黃亞玲 徐子堯 王芳

[摘要] 目的系統(tǒng)評價(jià)中藥灌腸對小兒外感發(fā)熱的療效及安全性。方法計(jì)算機(jī)檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方、維普、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、PubMed 數(shù)據(jù)庫中所有涉及中藥灌腸治療小兒外感發(fā)熱的隨機(jī)對照研究（RCT），檢索時(shí)限均為建庫至2021年 8月。由2 名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料、評價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，采用 Rev Man 5.3軟件對結(jié)果進(jìn)行 meta 分析。結(jié)果共納入18項(xiàng) RCT，共2607例患兒。meta 分析結(jié)果顯示：中藥灌腸治療小兒外感發(fā)熱總有效率高于對照組[OR=3.54，95%CI（2.68，4.69）， P <0.00001]，退熱起效時(shí)間[MD=-2.53，95%CI （-3.21，-1.85）， P <0.00001]、完全退熱時(shí)間[MD=-6.09，95%CI（-7.05，-5.12），P <0.00001]均短于對照組，減少了體溫反跳的發(fā)生[RR=0.35，95%CI（0.21，0.59），P <0.0001]，縮短了患兒住院時(shí)間[MD=-1.83，95%CI （-2.25，-1.41）， P <0.00001]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05），但對不良反應(yīng)的發(fā)生[RR=0.66，95%CI（0.42，1.01）， P=0.06]，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。結(jié)論中藥灌腸治療小兒外感發(fā)熱療效佳，安全性尚不明確，有待進(jìn)一步評價(jià)。

[關(guān)鍵詞] 中藥灌腸;小兒;外感發(fā)熱; Meta 分析

[中圖分類號(hào)] R272??? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A??? [文章編號(hào)] 2095-0616（2022）06-0032-06

Meta-analysis? on? TCM? enema? therapy? for?; children? with exopathic fever

HUANG? YalingXU? Ziyao1WANG? Fang

1.School of Nursing， Chengdu University of Traditional Chinese Medicine， Sichuan， Chengdu 610075， China;2. Department of Nursing， Affiliated Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine， Sichuan， Chengdu 610032， China

[Abstract] Objective To systematically evaluate the efficacy and safety of traditional Chinese medicine （TCM） enema therapy on children with exopathic fever. Methods All randomized controlled trials （RCTs） involving TCM enema therapy in the treatment of children with exopathic fever included in China Biology Medicine （CBM） disc， China National Knowledge Internet （CNKI）， Wanfang and VIP databases， Wanfang Med Online， and PubMed Database from database establishment to August 2021 were retrieved using computer. Literature screening， data extraction， and evaluation of literature quality were conducted by two investigators independently， and meta-analysis of the results was performed using Rev Man 5.3 software. Results A total of 18 RCTs with a total of 2607 children were included in this study. Meta-analysis results showed that the overall effective rate of TCM enema therapy for the treatment of children with exopathic fever was higher than that of the controls （OR=3.54， 95%CI [2.68， 4.69]， P <0.00001）， and the time to onset of fever abatement （MD=-2.53， 95%CI [-3.21，-1.85]， P <0.00001） and the time to complete fever abatement （MD=-6.09， 95%CI [-7.05， -5.12]， P <0.00001） were shorter than those in the controls. In addition， the occurrence of temperature rebound （RR =0.35， 95%CI [0.21， 0.59]， P <0.0001） was lower and the length of hospital stay （MD=-1.83， 95%CI[-2.25，-1.41]， P <0.00001） was shorter in children with exopathic fever treated with TCM enema therapy than those in the controls， all with statistically significant differences （P <0.05）. However， TCM enema therapy had no significant effects on the occurrence of adverse reactions （RR=0.66， 95%CI [0.42， 1.01]， P=0.06） in children with exopathic fever （P >0.05）. Conclusion TCM enema therapy is effective in treating children with exopathic fever， but the safety is unclear and further evaluation is required.

[Key words] Traditional Chinese medicine enema therapy; Children; Exopathic fever; Meta-analysis

小兒外感發(fā)熱是嬰幼兒常見的臨床疾病癥狀，常呈現(xiàn)起病急、發(fā)展迅猛、反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)。中醫(yī)認(rèn)為小兒稚陰稚陽，防衛(wèi)能力不足，外邪易通過口鼻入侵，引起發(fā)熱、流涕等外感之癥[1]。如不能及時(shí)有效降溫，可威脅患兒生命。相比口服西藥，中藥在退熱方面效果顯著、副作用較小，但是中藥苦口，小兒多難以接受[2-3]，而中藥灌腸法很好地解決了? 2 結(jié)果此難題，但其臨床療效及安全性有待綜合評價(jià)，因此本研究對中藥灌腸治療小兒外感發(fā)熱的療效及安全性進(jìn)行 meta 分析，旨在為臨床應(yīng)用提供循證支持，促進(jìn)患兒盡早康復(fù)。

1 資料與方法

1.1? 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方、維普、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、PubMed 數(shù)據(jù)庫，中文檢索詞：“小兒”“兒童”“中藥灌腸”“中藥保留灌腸”“外感發(fā)熱”“感冒發(fā)熱”“高熱”“熱病”，英文檢索詞：“children”“traditional Chinese? medicine”“enema”“fever”“commoncold”“exogenous? disease”。檢索時(shí)限：建庫至2021年 8月。

1.2? 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1? 納入標(biāo)準(zhǔn)①研究類型：隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）;②研究對象：中醫(yī)診斷為外感發(fā)熱或西醫(yī)診斷為呼吸道感染的患兒;③治療措施：觀察組采用中藥灌腸或在對照組基礎(chǔ)上加中藥灌腸，對照組采用常規(guī)西藥治療;④至少包含以下任意一項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)：總有效率、退熱起效時(shí)間、完全退熱時(shí)間、體溫反跳率、住院時(shí)間、不良反應(yīng)。有效率評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]或《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]。

1.2.2? 排除標(biāo)準(zhǔn)①非 RCT;②重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn);③非中英文文獻(xiàn);④治療措施不符的文獻(xiàn);⑤結(jié)局指標(biāo)不符的文獻(xiàn)。

1.3? 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2 名研究員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)及提取信息，如對提取的信息有分歧，由第3 名研究員仲裁解決。

1.4? 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

由2 名評價(jià)員根據(jù) RCT 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具[6]進(jìn)行評價(jià)，如果每項(xiàng)都為“低風(fēng)險(xiǎn)”，則質(zhì)量等級為 A 級，若兩項(xiàng)及以上為“高風(fēng)險(xiǎn)”，則為 C 級，介于兩者之間者為 B 級。如果對評價(jià)存在分歧，由第3 名評價(jià)員再評價(jià)。

1.5? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用 Rev Man 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差（ MD ）及其95%置信區(qū)間（ CI）表示，計(jì)數(shù)資料采用比值比（ OR）或相對危險(xiǎn)度（RR ）及其95%CI 表示。如果各研究間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（ P ≥0.1， I2< 50%），采用固定效應(yīng)模型;如果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（ P <0.1， I2 ≥50%），則采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。 P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1? 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及特征

初步檢索共獲得418篇相關(guān)文獻(xiàn)，查重后得到210篇，依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終確定納入18篇文獻(xiàn)[7-24]，共2607例患兒。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。納入文獻(xiàn)基本特征見表1。

2.2? 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

在 Rev Man5.3軟件中完成文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)，按照評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，納入文獻(xiàn)的質(zhì)量等級均為 B 級，結(jié)果見圖2。

2.3?? Meta分析結(jié)果

2.3.1? 對總有效率的影響共17項(xiàng)研究報(bào)道了中藥灌腸對小兒外感發(fā)熱總有效率的影響，各研究間不存在異質(zhì)性（ P=0.89， I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=3.54，95%CI（2.68，4.69）， P <0.00001]，說明中藥灌腸組總有效率優(yōu)于對照組。見圖3。

2.3.2? 對退熱起效時(shí)間的影響共8 項(xiàng)研究報(bào)道了對退熱起效時(shí)間的影響，各研究間異質(zhì)性較大（P <0.00001， I2=99%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-2.53，95%CI （-3.21，-1.85）， P <0.00001]，說明中藥灌腸組的退熱起效時(shí)間短于對照組。見圖4。

2.3.3? 對完全退熱時(shí)間的影響共14項(xiàng)研究報(bào)道了對完全退熱時(shí)間的影響，研究間異質(zhì)性較大（P <0.00001， I2=99%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-6.09，95%CI （-7.05，-5.12）， P <0.00001]，說明中藥灌腸可有效縮短患兒發(fā)熱時(shí)間。見圖5。

2.3.4? 對體溫反跳率的影響共5 項(xiàng)研究報(bào)道了對體溫反跳率的影響，各研究間不存在異質(zhì)性（P=0.79， I2=0%），采用固定效應(yīng)模型分析，顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.35，95%CI （0.21，0.59）， P <0.0001]，說明中藥灌腸治療小兒外感發(fā)熱患兒體溫反跳率更低。見圖6。

2.3.5? 對住院時(shí)間的影響共2 項(xiàng)研究報(bào)道了對住院時(shí)間的影響，各研究間異質(zhì)性較?。?P=0.26， I2=20%），采用固定效應(yīng)模型分析，顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.83，95%CI（-2.25，-1.41）， P <0.00001]，說明中藥灌腸組患兒住院時(shí)間更短。見圖7。

2.3.6? 對不良反應(yīng)的影響共5 項(xiàng)研究報(bào)道了對不良反應(yīng)的影響，各研究異質(zhì)性較小（ P=0.13，I2=43%），固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.66，95%CI（0.42，1.01）， P=0.06]，尚不能認(rèn)為中藥灌腸可減少患兒不良反應(yīng)的發(fā)生。見圖8。

2.4? 敏感性分析

對“退熱起效時(shí)間”的 meta 分析結(jié)果采取逐篇剔除，發(fā)現(xiàn)不論如何均不能減小其異質(zhì)性，說明該異質(zhì)性不止來源于一篇文獻(xiàn)，可能與方劑組成不同，其作用效果不一有關(guān)。對“完全退熱時(shí)間”的 meta 分析結(jié)果按計(jì)量單位不同進(jìn)行亞組分析（圖9），顯示兩組間異質(zhì)性較大（ P <0.00001，I2=98.5%），說明異質(zhì)性部分來源于計(jì)量單位的差別。按“天”為單位的亞組組內(nèi)不存在異質(zhì)性（P=0.40， I2=0%），而按“小時(shí)”為單位的亞組組內(nèi)異質(zhì)性較大（ P <0.00001， I2=94%），對該組進(jìn)行逐篇剔除，發(fā)現(xiàn)當(dāng)同時(shí)剔除付軍等[17] 和劉玉萍等[18]的研究結(jié)果時(shí)， I2值降為0，說明其部分異質(zhì)性來源于這兩篇文獻(xiàn)。

2.5? 發(fā)表偏倚

根據(jù)“總有效率”的 meta 分析結(jié)果繪制漏斗圖（圖10），顯示散點(diǎn)左右對稱性較差，故本文可能存在一定的發(fā)表偏倚。

3 討論

小兒外感發(fā)熱在西醫(yī)上是由急性上呼吸道感染引起的發(fā)熱[25]，是嬰幼兒常見的急癥。體溫過高或長時(shí)間高熱可損害患兒的神經(jīng)系統(tǒng)，甚至導(dǎo)致患兒死亡[26]。退熱是小兒外感發(fā)熱的主要治療問題。臨床常用非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥，如布洛芬、對乙酰氨基酚等，但此類藥物對胃腸道刺激性強(qiáng)[27]，且患兒在口服給藥時(shí)常發(fā)生嗆咳、嘔吐等情況，針對以上問題，中藥灌腸治療小兒外感發(fā)熱優(yōu)勢突出。

據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖學(xué)可知直腸周圍有豐富的血管淋巴叢，藥液可通過腸黏膜吸收，匯入下腔靜脈，而后隨血液循環(huán)被輸布至全身，達(dá)到快速發(fā)揮療效的作用。這與中醫(yī)所講“大腸主津”“大腸與肺相表里”及“肺朝百脈”等理論相契合。同時(shí)，直腸給藥避免了肝臟的首過效應(yīng)，也減少了消化液對藥物作用的影響，因此其生物利用度高，起效更快，藥效更佳[28]。此外，中藥灌腸可減少藥物對胃腸道的刺激、克服小兒服藥困難等問題，提高了用藥安全性與依從性。

中醫(yī)認(rèn)為小兒臟腑嬌弱，陰陽未調(diào)，易感受外邪;小兒乃純陽之體，感邪之后易化熱化火，表現(xiàn)為表邪未解但內(nèi)熱已盛[29]。因此，治療小兒外感發(fā)熱宜清解透邪、表里雙解[30]?？偨Y(jié)分析納入文獻(xiàn)所用方劑組成，發(fā)現(xiàn)高頻出現(xiàn)的中藥有生石膏、柴胡、金銀花、連翹、荊芥、黃芩、板藍(lán)根等，此類藥物均有疏風(fēng)散熱、解表透邪之功，配伍知母、杏仁、甘草等清熱潤燥之物，共奏疏風(fēng)清熱解毒之效。從現(xiàn)代藥理學(xué)角度分析，生石膏可抑制過度興奮的體溫調(diào)節(jié)中樞，有強(qiáng)而快的退熱作用[31]。柴胡具有良好的抗炎、抗菌抗病毒、抑制中樞神經(jīng)、鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫功能等藥理作用[32]。金銀花、連翹、荊芥、板藍(lán)根等都可降低血清炎癥因子水平，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示中藥保留灌腸能夠有效快速降低患兒體溫，減少體溫反彈，縮短發(fā)熱的持續(xù)時(shí)間，減短住院時(shí)間（P <0.05），促進(jìn)了患兒的快速康復(fù)。但是在不良反應(yīng)發(fā)生率方面同對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05），但本研究仍具有一定局限性：①本文納入的18篇文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)，絕大多數(shù)文章未交代隨機(jī)方法、分配隱藏及盲法實(shí)施，文獻(xiàn)質(zhì)量欠佳。②各研究采用的灌腸液方劑組成、保留時(shí)間和療程長短不一，在一定程度上降低了結(jié)果的可靠性，今后仍需更多高質(zhì)量、大樣本、多中心試驗(yàn)數(shù)據(jù)加以支持。

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（收稿日期：2021-10-10）