吳麗莎 索朗央宗 范正論 許清華 龔士堯 劉學(xué)松

[摘要] 兒童氣道異物是常見的兒童意外傷害，是造成兒童窒息死亡的主要原因。從誤吸異物那一刻開始，直到異物取出之前，特別是在高原環(huán)境下，隨時(shí)都有生命危險(xiǎn)。一位10歲的男性患兒因嬉鬧時(shí)受到驚嚇后誤吸一個(gè)圓珠筆筆帽至左支氣管下葉開口，病情緊急，經(jīng)評(píng)估異物大小及性質(zhì)后予靜脈全麻插入喉罩，因無介入球囊，使用活檢鉗替代球囊經(jīng)可彎曲支氣管鏡，將活檢鉗經(jīng)筆帽中心穿出后打開活檢鉗，將筆帽卡住后帶出氣道，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好。對(duì)兒童氣道異物的種類、診斷、治療方法及在高原兒童氣道異物取出的特點(diǎn)等進(jìn)行綜述。高原地區(qū)海拔高、高原缺氧加上小兒氣道狹小、耐缺氧能力差的特點(diǎn)，氣道異物取出的風(fēng)險(xiǎn)較高，需要對(duì)患兒的全身情況及呼吸系統(tǒng)進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，選擇合適的治療方案。

[關(guān)鍵字] 氣道異物;可彎曲支氣管鏡;兒童;診斷及治療;西藏

[中圖分類號(hào)] R768.1+3??? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A??? [文章編號(hào)] 2095-0616（2022）06-0185-05

Removal? of airway? foreign? bodies? in? children? in? a plateauenvironment

WU? Lisha1 Suolangyangzong1LIU? XuesongFAN? Zhenglun1XU? Qinghua1GONG? Shiyao1

1. Intensive Care Unit， Linzhi People’s Hospital， Tibet， Linzhi 860000， China;2. Intensive Care Unit， the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University， Guangdong， Guangzhou 510120， China

[Abstract] Airway foreign bodies （AFBs） in children are a common accidental injury in childhood and a major cause of death by asphyxia. From the moment of foreign body inhalation until it is removed， especially in the plateau environment， life is at risk at any time. Here is a case of a 10-year-old male child who accidentally aspirated a ballpoint pen cap into the opening of the lower lobe of the left bronchus after being frightened during playfulness. After assessing the size and nature of the foreign body， the child was given intravenous general anesthesia with laryngeal mask insertion. Since there was no interventional balloon， a biopsy forceps was used instead of a balloon through the flexible bronchoscope. The biopsy forceps was opened after penetrating through the center of the ballpoint pen cap， and then the cap was clamped and brought out of the airway. This surgery progressed smoothly and the child recovered well. This paper intends to review the types， diagnosis and treatment methods of AFBs in children， as well as the characteristics of removing AFBs in children in the plateau environment. The aim is to provide suggestions such as conducting a detailed assessment of the children’s systemic condition and respiratory system to select an appropriate treatment plan， taking into account the high altitude in plateau areas， plateau hypoxia plus the narrow airway and poor tolerance of hypoxia in children， and the high risk of airway foreign body removal.

[Key words] Airway foreign bodies; Flexible bronchoscope; Children; Diagnosis and treatment; Tibet

國內(nèi)相關(guān)研究顯示兒童氣道異物約占兒童人群中所有意外傷害的11.73%[1]。異物吸入將直接威脅生命，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)因氣道異物發(fā)生呼吸道阻塞的發(fā)生率為0.66/100000，是造成兒童窒息死亡的主要原因[2-3]。如果是較大異物進(jìn)入氣道，可立即發(fā)生劇烈的嗆咳、嘔吐，伴面紅耳赤、憋氣、呼吸不暢等癥狀，查體可見三凹征，肺部聽診患側(cè)肺部

呼吸音減弱、消失，部分出現(xiàn)喘鳴音等，這種情況較為危險(xiǎn)，隨時(shí)可有窒息風(fēng)險(xiǎn);而如果較小的異物進(jìn)入支氣管，易出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、胸部不適，不及時(shí)治療會(huì)發(fā)生氣道損傷、支氣管肺炎、肺膿腫等并發(fā)癥[4]。

1 病例資料

林芝市人民醫(yī)院于2021年 9月收治1 例10歲患兒，主訴“咳嗽、胸痛6 h”。患兒6 h 前嬉鬧時(shí)受到驚嚇誤吞1 個(gè)筆帽，之后出現(xiàn)咳嗽、氣緊及胸骨后明顯刺痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院因不具備處理?xiàng)l件，立即轉(zhuǎn)至我院急診，患兒陣發(fā)性咳嗽，無咳痰、咯血，輕度呼吸困難，胸骨后刺痛，查體：體溫37.0°、心率125次 /min、呼吸24次 /min，血壓134/75 mmHg? （1 mmHg=0.133 kPa），外周氧飽和度93%（吸氧 3 L/min），神清，痛苦面容，左下肺呼吸音減低，右肺呼吸音未聞及異常，心律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛。緊急行胸部 CT 示：左側(cè)支氣管異物，氣道異物在左支氣管下葉開口處，見圖 1～ 2。診斷：氣道異物，收入重癥醫(yī)學(xué)科。入院后由麻醉醫(yī)生靜脈全麻后插入喉罩（經(jīng)評(píng)估異物的大小和性質(zhì)），重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)生行纖維支氣管鏡檢查治療，鏡下可見：筆帽卡在患兒的左肺下葉主支氣管開口處，患兒左側(cè)主支氣管與筆帽管徑相當(dāng)并卡入緊密，見圖3。活檢鉗不易鉗緊，調(diào)整手術(shù)方案，將活檢鉗經(jīng)筆帽中心穿出后，打開活檢鉗，將筆帽卡住后帶出，取出異物見圖4 ～6。術(shù)中患兒生命體征平穩(wěn)。血?dú)夥治觯ㄐg(shù)前）吸入氧濃度（fraction inspired oxygen concentration， FiO2）：40%， pH：7.42，動(dòng)脈血氧氣分壓（arterial oxygen? tension， PaO2）：79 mmHg，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（arterial partial pressure of carbon dioxide， PaCO2）：39 mmHg，碳酸氫根（HCO3-）：25，血?dú)夥治觯ㄐg(shù)后） FiO2：28%; pH：7.40; PaO2：85 mmHg， PaCO2：40 mmHg， HCO3-：24;血常規(guī)白細(xì)胞：6.59×109，中性粒細(xì)胞比例：85.5%，淋巴細(xì)胞0.72×109，血紅蛋白：121 g/L，血小板333×109;生化、C 反應(yīng)蛋白、心肌酶學(xué)，凝血功能未見異常。取出異物后患兒咳嗽消失，無呼吸困難，無胸痛，無發(fā)熱、無咯血，心率85次 /min，第 2天后順利出院，無特殊不適。

2 討論

2.1? 氣道異物的種類

氣道異物包括固體異物、液體異物和氣體異物。固體異物以植物類異物為主，如果肉、花生、瓜子、杏仁等[5-6];有部分粉末狀、膠凍狀類異物，還有玩具的零件、戒指、串珠、筆帽、哨笛等非食物性異物以及病理狀態(tài)下的內(nèi)生性異物;較為少見的有釘子類的金屬異物[7-8]。液體異物臨床上以胃內(nèi)容物反流多見，其次為海水、河水、污水等;氣體異物以煙霧為主[3]。本病例中的患兒為學(xué)齡兒童，筆頭也是常見的氣道異物。

2.2? 兒童氣道異物的診斷

診斷主要依據(jù)有異物吸入史，呼吸系統(tǒng)的癥狀、體征，胸部 CT 為主的影像學(xué)檢查以及支氣管鏡檢查等[3]。異物吸入史是診斷的重要證據(jù)之一，應(yīng)注意部分患兒以并發(fā)癥就診，無明確異物吸入史。以咳嗽、呼吸困難為主要癥狀，肺部聽診以患側(cè)肺部呼吸音減弱或消失為主[9]。氣道異物在胸片檢查中改變存在不特異可能，易被漏診;胸部 CT 掃描能夠較為準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)異物在氣管支氣管中的位置，對(duì)氣管支氣管固體異物的診斷的準(zhǔn)確率較高[10-12]?？蓮澢夤茜R是氣道異物診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，較硬性支氣管鏡更為靈活、安全，可清晰顯示氣管支氣管內(nèi)異物在呼吸道內(nèi)的位置及具體情況，并為臨床診斷和治療決策提供更加準(zhǔn)確的依據(jù)[13]。

2.3? 氣道異物的治療方法

主要包括直接喉鏡異物取出術(shù)、硬質(zhì)支氣管鏡異物取出術(shù)、可彎曲支氣管異物取出術(shù)、氣管切開異物取出術(shù)、外科手術(shù)異物取出術(shù)及其他方法[14]。?? 2.3.1? 直接喉鏡異物取出術(shù)該方法可以快速用于異物處于聲門處和氣管的患者[15]。因喉鏡到達(dá)的范圍有限，必要可聯(lián)合纖維支氣管鏡和 Hopkins 內(nèi)鏡取出較為深處的異物[16-17]。

2.3.2? 硬質(zhì)支氣管鏡異物取出術(shù)硬質(zhì)氣管支氣管鏡是氣道異物傳統(tǒng)的診治方法，因具有較大的操作孔道和側(cè)孔脈沖式給氧的供氧通路等優(yōu)點(diǎn)，可應(yīng)用于氣管或主支氣管氣道異物的取出，適合于異物較大、質(zhì)地較硬及較難耐受低氧患者的異物取出[18]，也可應(yīng)用兒童近端氣道異物取出，對(duì)遠(yuǎn)端氣道異物可聯(lián)合纖維支氣管鏡[2，19-20]。但患者需全身麻醉下手術(shù)操作，有損傷口腔黏膜、牙齒等風(fēng)險(xiǎn)。

2.3.3? 可彎曲支氣管鏡異物取出術(shù)因其技術(shù)成熟、成功率較高，是取出異物的重要方法[21-22]。包括經(jīng)支氣管鏡負(fù)壓吸引術(shù)、異物鉗取術(shù)、籃型異物鉗取出術(shù)、冷凍異物取出術(shù)、球囊介入異物取出術(shù)、支氣管肺泡灌洗異物清除術(shù)、熱消融技術(shù)輔助異物取出術(shù)、多種介入方法聯(lián)合異物取出術(shù)等[3]。①經(jīng)支氣管鏡負(fù)壓吸引術(shù)：該技術(shù)適用粉末狀、膠凍狀、液體類、易碎類異物，體積較小的碎塊和內(nèi)生性塑形性異物等;通過負(fù)壓吸引從而將氣道異物吸引出;②異物鉗取術(shù)：該術(shù)式適用于鉗取扁平、質(zhì)地較硬、形狀規(guī)則、不易碎的異物，備物時(shí)注意氣管鏡及異物鉗型號(hào)的選擇，根據(jù)患兒的年齡、異物的位置、大小、質(zhì)地來選擇合適型號(hào)的支氣管鏡及鉗子;麻醉下在控制呼吸時(shí)，進(jìn)行異物鉗取術(shù)時(shí)要注意氣管插管、喉罩與支氣管鏡、異物鉗型號(hào)以及異物的大小相匹配，以防支氣管鏡占用過多的通道影響通氣功能和異物不能從人工氣道取出;操作時(shí)注意對(duì)尖銳異物的鉗夾方法，以免刮傷氣道壁;③籃型異物鉗取出術(shù)：主要適用于易碎的固體異物，使用籃型異物鉗前要檢查有無亂絲、凸起等異常，不能鉗取較大的異物以防損傷氣道或聲門;④球囊介入異物取出術(shù)：此方法適用于結(jié)構(gòu)中含有孔道的異物，如筆帽、串珠等;將球囊引入異物的自身孔道后，通過球囊加壓從而將異物取出;⑤冷凍異物取出術(shù)：此方法適用于含有一定水分的異物以及內(nèi)生性異物（凝血塊、壞死物等），注意凍結(jié)異物時(shí)避免誤粘連氣道管壁，損傷氣道;⑥支氣管肺泡灌洗清除術(shù)：此方法適用于非固體異物如油脂類、化學(xué)溶劑等，可配合其他取異物技術(shù)，清除殘存異物;⑦熱消融技術(shù)輔助取出術(shù)等，包括高頻電刀（適用于異物取出術(shù)伴有出血風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)中出血較多）和激光治療術(shù)（切割體積較大、邊緣銳利、不易鉗取或容易造成組織損傷的異物）等，根據(jù)異物的種類、形狀、質(zhì)地、位置等因素，從而選擇合適的方法進(jìn)行異物取出[23]。本病例因無介入球囊，使用的是活檢鉗，因筆頭嵌入氣道緊密，活檢鉗不易鉗緊，將活檢鉗經(jīng)筆帽中心穿出后，打開活檢鉗，將筆帽卡住后緩緩帶出，未損傷氣道。

2.3.4? 氣管切開異物取出術(shù)如果患者存在聲門痙攣及聲門下區(qū)水腫，或異物形態(tài)異?；蜻^大而不能經(jīng)喉取出時(shí)，且異物從聲門下滑脫，易堵塞氣道，出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難甚至發(fā)生窒息致時(shí)，需迅速導(dǎo)入支氣管鏡將嵌于聲門下的異物推入支氣管遠(yuǎn)端并立即行氣管環(huán)切術(shù)[24]。

2.3.5? 外科手術(shù)部分異物（如筆帽）嵌頓氣道緊密，異物過于細(xì)小、活動(dòng)性較大支氣管鏡下未能取出，或取出過程中氣道、血管損傷風(fēng)險(xiǎn)較大，需要聯(lián)系外科醫(yī)師胸腔鏡或開胸手術(shù)及時(shí)取出[20]。該法創(chuàng)傷性較大。

2.4? 在高原兒童氣道異物取出需要注意的方面

西藏高原地區(qū)海拔高，氧含量低，高原缺氧的生理特點(diǎn)加上小兒氣道狹小、中樞不穩(wěn)定、耐缺氧能力差的特點(diǎn)，氣道異物取出的風(fēng)險(xiǎn)較高，需要對(duì)患兒的全身情況及呼吸系統(tǒng)進(jìn)行更細(xì)致地評(píng)估，為選擇合適的治療方案。需要做好術(shù)前準(zhǔn)備，詢問患兒進(jìn)食情況，如果進(jìn)食時(shí)間短，為預(yù)防胃內(nèi)容物誤吸，可以在術(shù)前胃腸減壓。在非高原地區(qū)文獻(xiàn)多報(bào)道采用保留自主呼吸的誘導(dǎo)，特別是氣道近端異物;但在高原環(huán)境下，患兒在全麻下氣道異物取出可能是更為安全的麻醉方式[25]。加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)護(hù)，特別是操作過程中潮氣量的變化和氧合情況，減少耗氧，操作速度需要快而穩(wěn)，縮短手術(shù)時(shí)間[26]。

3 小結(jié)

異物吸入是常見的兒童意外傷害，從誤吸異物那一刻開始，直到異物取出之前，特別是在高原環(huán)境下，隨時(shí)都有生命危險(xiǎn)[27]。在高原環(huán)境下進(jìn)行異物取出術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)較高，因此需要做好術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備，制訂詳實(shí)的手術(shù)方案和應(yīng)急預(yù)案。同時(shí)需要做好科普，監(jiān)護(hù)人應(yīng)如何注意預(yù)防及處理：①父母及兒童加強(qiáng)防護(hù)意識(shí)，普及氣道異物相關(guān)知識(shí);②從小培養(yǎng)兒童良好的生活習(xí)慣，注重對(duì)兒童的看護(hù)。教育兒童吃東西時(shí)切勿嬉戲打鬧、看電視等，禁止在兒童哭鬧時(shí)強(qiáng)制進(jìn)食;③若不慎嗆入異物，切忌選擇其他物品吞食，或者用手摳出，以免發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)[28]。

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（收稿日期：2021-10-08）