直接前側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的效果及安全性分析

韋財(cái) 　劉丁瑋 　曾進(jìn)強(qiáng)　楊福成

【摘要】 目的：探討直接前側(cè)入路（DAA）全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）治療老年股骨頸骨折的臨床效果及安全性。方法：選取2019年6月-2020年12月來(lái)賓市人民醫(yī)院住院部收治的106例老年股骨頸骨折患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組（n=53）和觀察組（n=53）。對(duì)照組經(jīng)后外側(cè)入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，觀察組經(jīng)直接前側(cè)入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。比較兩組患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、疼痛程度、炎癥指標(biāo)、髖關(guān)節(jié)功能以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組患者術(shù)中出血量少于對(duì)照組、術(shù)后1 d 視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分低于對(duì)照組，下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1 d，兩組患者血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）水平均明顯升高，觀察組患者血清CRP、WBC水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后1、3個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為9.4%，略低于對(duì)照組的17.0%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：經(jīng)DAA行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可促進(jìn)老年股骨頸骨折患者術(shù)后康復(fù)，有利于髖關(guān)節(jié)的早期恢復(fù)，且安全性良好。

【關(guān)鍵詞】 直接前側(cè)入路 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 老年 股骨頸骨折 安全性

Effect and Safety of Total Hip Arthroplasty through Direct Anterior Approach in the Treatment of Femoral Neck Fracture in the Elderly/WEI Cai， LIU Dingwei， ZENG Jinqiang， YANG Fucheng. //Medical Innovation of China， 2022， 19（09）： 0-014

[Abstract] Objective： To explore the effect and safety of total hip arthroplasty （THA） through direct anterior approach （DAA） in the treatment of femoral neck fractures in the elderly. Method： A total of 106 elderly patients with femoral neck fracture treated in the inpatient department of Laibin People’s Hospital from June 2019 to December 2020 were selected as the research objects， they were randomly divided into control group （n=53） and observation group （n=53）. The control group received THA through posterolateral approach， and the observation group received THA through DAA. The operation time， intraoperative blood loss， out of bed activity time， hospital stay， degree of pain， inflammatory indexes， hip function and complications were compared between the two groups. Result： The intraoperative blood loss in the observation group was less than that in the control group， and the visual analogue scale （VAS） score 1 d after operation was lower than that in the control group， the out of bed activity time and hospitalization time were shorter than those of the control group， there were significant differences （P<0.05）. 1 d after operation， the levels of serum CRP and WBC of the two groups were significantly increased， those of the observation group were lower than those of the control group， there were significant differences （P<0.05）. The Harris scores of the observation group were higher than those of the control group at 1 month and 3 months after operation， there were significant differences （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was 9.4%， which was slightly lower than 17.0% in the control group， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： THA through DAA can promote the postoperative rehabilitation of patients with femoral neck fractures in the elderly， which is conducive to the early recovery of hip joint， and its security is high.

[Key words] Direct anterior approach Total hip arthroplasty Elderly Femoral neck fracture Security

First-author’s address： Laibin People’s Hospital， Guangxi， Laibin 546100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.09.003

股骨頸骨折在臨床較為常見(jiàn)，好發(fā)于老年人群，患者主要表現(xiàn)出髖部劇痛、難以站立或行走等癥狀。近年來(lái)，隨著我國(guó)逐漸全面進(jìn)入老齡化社會(huì)，股骨頸骨折的發(fā)病率逐年升高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和家庭環(huán)境，成為了一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題[1-2]。除此之外，股骨頸骨折是老年人群致殘、致死的高危因素，1年內(nèi)的死亡率可達(dá)30%以上[3]?，F(xiàn)階段，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthropiasty，THA）是治療老年股骨頸骨折的主要手段[4]。但是，由于老年患者存在身體機(jī)能弱、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等因素，需要選擇一種合適的、安全的入路方式進(jìn)行手術(shù)。THA的入路方式較多，不同的入路方式具有不同的優(yōu)缺點(diǎn)，實(shí)際臨床療效也存在明顯的差異。直接前側(cè)入路（direct anterior approach，DAA）是近年來(lái)興起的重要入路方式，具有肌肉損傷少、出血量低、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，得到了諸多醫(yī)者和患者的認(rèn)可[5-6]。為了進(jìn)一步探究DAA的實(shí)際效果，本研究分析了經(jīng)DAA行THA治療老年股骨頸骨折患者的臨床效果及安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月-2020年12月來(lái)賓市人民醫(yī)院住院部收治的106例老年股骨頸骨折患者，隨機(jī)分為對(duì)照組（n=53）和觀察組（n=53）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在本院接受臨床診斷、影像學(xué)檢查，確診為股骨頸骨折;（2）年齡≥60歲;（3）單側(cè)骨折;（4）具有手術(shù)指征，且無(wú)手術(shù)禁忌者;（5）臨床資料齊全;（6）首次行THA治療;（7）依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因嚴(yán)重意識(shí)障礙癥不能配合臨床治療者;（2）合并糖尿病的患者;（3）近期接受過(guò)其他骨外科手術(shù)的患者;（4）存在全身性急、慢性感染或免疫性疾病者;（5）存在其他骨科疾病者，如病理性骨折、股骨嚴(yán)重畸形、繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎等;（6）因病情變化、出現(xiàn)強(qiáng)烈抵抗情緒、轉(zhuǎn)院等因素導(dǎo)致脫落者。本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)?；颊呒凹覍賹?duì)相關(guān)注意事項(xiàng)、治療方式、康復(fù)護(hù)理等知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 患者經(jīng)常規(guī)后外側(cè)入路行THA治療：對(duì)患者實(shí)施全身麻醉，并取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾。沿近端股骨干經(jīng)大粗隆中心向髂后上棘方向取長(zhǎng)約10 cm的切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織、闊筋膜張肌，顯露髖部外展?。ɡ鏍罴?、閉孔內(nèi)、外肌等），在止點(diǎn)處予以切斷，連同關(guān)節(jié)囊一并切開(kāi)，并向上切開(kāi)關(guān)節(jié)囊至髖臼邊緣，將髖部外展肌連同關(guān)節(jié)囊翻開(kāi)顯露股骨頸，在關(guān)節(jié)囊內(nèi)放置拉鉤。在距離股骨小轉(zhuǎn)子1～1.5 cm的位置對(duì)股骨頸進(jìn)行截骨，取出股骨頭。暴露髖臼，去除增生骨贅和盂唇，磨挫髖臼，按外展角35°～45°、前傾角10°～20°植入髖臼杯固定，安裝髖臼內(nèi)襯。使用不同型號(hào)的髓腔銼依次擴(kuò)髓至髓腔銼在各方向達(dá)到穩(wěn)定，植入適當(dāng)?shù)墓晒羌袤w，安裝適當(dāng)型號(hào)的股骨頭試模，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，測(cè)試人工關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及松緊度，檢查下肢長(zhǎng)度，合適后脫位髖關(guān)節(jié)，用生理鹽水沖洗髖臼，隨后選擇適當(dāng)?shù)墓晒穷^植入，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，再次測(cè)試人工關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及松緊度，檢查下肢長(zhǎng)度，滿意后沖洗切口，留置引流管，逐層縫合。

1.2.2 觀察組 患者經(jīng)DAA行THA治療：對(duì)患者實(shí)施全身麻醉，并取仰臥位，行常規(guī)消毒鋪巾。在患側(cè)髂前上棘下方3 cm、向外側(cè)3 cm處的位置向腓骨頭方向切開(kāi)8～10 cm的切口。鈍性分離闊筋膜張肌與縫匠肌、股直肌的間隙，在間隙內(nèi)找到旋股外側(cè)動(dòng)靜脈的分支，切斷并結(jié)扎，去除關(guān)節(jié)囊外的脂肪組織，充分顯露關(guān)節(jié)囊，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頸。在距離股骨小轉(zhuǎn)子1～1.5 cm的位置對(duì)股骨頸進(jìn)行截骨，取出股骨頭。暴露髖臼，去除增生骨贅和盂唇，磨挫髖臼，按外展角35°～45°、前傾角10°～20°植入髖臼杯固定，安裝髖臼內(nèi)襯。使用不同型號(hào)的髓腔銼依次擴(kuò)髓至髓腔銼在各方向達(dá)到穩(wěn)定，植入適當(dāng)?shù)墓晒羌袤w，安裝適當(dāng)型號(hào)的股骨頭試模，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，測(cè)試人工關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及松緊度，檢查下肢長(zhǎng)度，合適后脫位髖關(guān)節(jié)，用生理鹽水沖洗髖臼，隨后選擇適當(dāng)?shù)墓晒穷^植入，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，再次測(cè)試人工關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及松緊度，檢查下肢長(zhǎng)度，滿意后沖洗切口，留置引流管，逐層縫合。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組患者相關(guān)臨床指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間等，并采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估兩組患者術(shù)前和術(shù)后1、3 d疼痛程度，使用一條長(zhǎng)約10 cm的帶有刻度的標(biāo)尺，依次標(biāo)記0～10，數(shù)值越高說(shuō)明疼痛程度越嚴(yán)重，0表示無(wú)痛，10表示劇烈疼痛[7]。（2）分別在術(shù)前、術(shù)后1 d采集兩組患者靜脈血3 mL，檢測(cè)兩組患者血液C反應(yīng)蛋白（CRP）（TBA-FX8生化儀，日本TOSHIBA公司）

和白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）（sysmex XH-9000，日本sysmex公司）。（3）采用髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組患者術(shù)前和術(shù)后1、3、6個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，包括主訴疼痛、日?；顒?dòng)、步態(tài)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及肢體畸形，分值范圍0～100分，分值越高表示患者髖關(guān)節(jié)功能越佳[8]。（4）比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括圍術(shù)期骨折、切口感染、深靜脈血栓、假體脫位、血腫等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，臨床指標(biāo)、炎癥因子水平、髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分等計(jì)量資料均采用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);并發(fā)癥發(fā)生情況等計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組中，男26例，女27例;年齡61～77歲，平均（68.35±4.28）歲;體重指數(shù)19.14～25.23 kg/m2，平均（21.74±0.83）kg/m2。觀察組中，男28例，女25例;年齡61～79歲，平均（68.73±4.16）歲;體重指數(shù)19.09～25.68 kg/m2，平均（21.89±0.79）kg/m2。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組相關(guān)臨床指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后1 d VAS評(píng)分低于對(duì)照組，下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組炎癥指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組血清CRP、WBC水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1 d，兩組血清CRP、WBC水平均明顯升高，觀察組血清CRP、WBC水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較 兩組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)后1、3個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為9.4%（5/53），低于對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率17.0%（9/53），但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=1.317，P=0.251），見(jiàn)表4。

3 討論

THA是治療股骨頸骨折的重要方式之一，主要是使用人工髖關(guān)節(jié)置換骨折部位，進(jìn)而配合術(shù)后優(yōu)質(zhì)的護(hù)理和康復(fù)治療促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[9-11]。THA可以有效促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善患者心理狀況和生活質(zhì)量。但在實(shí)際臨床工作中，THA的治療效果受諸多因素的影響，如入路方式、患者體質(zhì)量、假體類(lèi)型等[12-13]。研究指出，不同入路方式THA治療股骨頸骨折對(duì)患者機(jī)體的損傷、術(shù)后恢復(fù)、假體固定等有著不同的影響[14]。后外側(cè)入路THA是既往治療股骨頸骨折的常見(jiàn)入路方式，具有良好的術(shù)野。但越來(lái)越多的臨床研究發(fā)現(xiàn)，后外側(cè)入路THA對(duì)患者后方結(jié)構(gòu)破壞較大，顯著增加了術(shù)后脫位的風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，有學(xué)者指出，后外側(cè)入路THA需要離斷部分肌肉和組織，給患者造成了一定程度的創(chuàng)傷，不利于術(shù)后恢復(fù)[15]。

近年來(lái)，經(jīng)DAA行THA治療股骨頸骨折的臨床優(yōu)勢(shì)越來(lái)越明顯，并且隨著骨科牽引床的普及，為DAA手術(shù)方式提供了良好的條件。DAA主要是從股直肌與闊筋膜張肌的間隙入路，避免了術(shù)中離斷肌肉，不僅降低了出血量，同時(shí)對(duì)保留后方肌群結(jié)構(gòu)的完整性具有積極的作用[16]。在國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)研究中，李駿然等[17]回顧性分析了171例老年股骨頸骨折患者的臨床資料，其中89例經(jīng)DAA行THA，82例經(jīng)后外側(cè)入路行THA，結(jié)果顯示，DAA組的患者術(shù)中出血量、臥床時(shí)間均少于后外側(cè)入路組，且DAA組術(shù)后1個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分明顯更高（P<0.05），與本研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組、術(shù)后1 d VAS顯著低于對(duì)照組，下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P<0.05），提示與后外側(cè)入路THA相比，經(jīng)DAA行THA治療老年股骨頸骨折可有效降低患者術(shù)后疼痛，有助于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。另外，觀察組患者術(shù)后1 d血清CRP、WBC水平均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），表明經(jīng)DAA行THA治療老年股骨頸骨折利于減輕手術(shù)應(yīng)激，減少患者術(shù)后機(jī)體炎癥反應(yīng)，這在馬紅兵等[18]研究中也得以體現(xiàn)。上述研究結(jié)果也說(shuō)明了在老年股骨頸骨折的臨床治療中，應(yīng)用DAA行THA更加符合微創(chuàng)醫(yī)學(xué)和快速康復(fù)理念。

另外，本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后1、3個(gè)月的髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），而術(shù)后6個(gè)月該指標(biāo)與對(duì)照組比較差異不顯著（P>0.05），說(shuō)明經(jīng)DAA行THA治療老年股骨頸骨折可以取得良好的近期療效，實(shí)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)。甘偉偉等[19]研究也指出，經(jīng)DAA行THA治療高齡股骨頸骨折患者術(shù)后1周和術(shù)后1個(gè)月的髖關(guān)節(jié)恢復(fù)效果顯著優(yōu)于后外側(cè)入路THA，而術(shù)后6個(gè)月二者差異不明顯。分析其原因可能在于：經(jīng)DAA行THA治療過(guò)程中，保留了外旋肌群的結(jié)構(gòu)完整性，同時(shí)可修補(bǔ)前方關(guān)節(jié)囊，減少了對(duì)髖關(guān)節(jié)后側(cè)穩(wěn)定性的破壞，術(shù)后人工關(guān)節(jié)穩(wěn)定性更高，利于術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，但二者無(wú)顯著性差異（P>0.05），與相關(guān)研究報(bào)道一致[20]。由此可見(jiàn)，經(jīng)DAA行THA治療老年股骨頸骨折可能有降低并發(fā)癥發(fā)生的趨勢(shì)，但是由于本研究樣本量較少，需要后續(xù)進(jìn)一步納入足夠樣本來(lái)證實(shí)DAA的安全性。

綜上所述，經(jīng)DAA行THA對(duì)老年股骨頸骨折患者具有良好的臨床療效，有助于減少術(shù)中出血量，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，有利于髖關(guān)節(jié)的早期恢復(fù)，且安全性良好。

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（收稿日期：2021-09-26）

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通信作者：韋財(cái)