李沅騁 周家程

李東垣師從張?jiān)?，并在《?nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒雜病論》的基礎(chǔ)上，融合錢(qián)乙、張?jiān)氐鹊呐K腑辨證理論與劉完素“火熱”論，結(jié)合臨證與思考，闡發(fā)“脾胃不足，百病乃生”理論，明確了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)體系中外感病與內(nèi)傷病的定義(圖1)。朱丹溪于《格致余論》中總結(jié)：“夫假說(shuō)問(wèn)答，仲景之書(shū)也，而詳于外感；明著性味，東垣之說(shuō)也，而詳于內(nèi)傷”[1]3。然而李東垣書(shū)中文字較為晦澀，自金元往后，存在諸多爭(zhēng)議，又以“陰火”理論為最?！瓣幓稹崩碚摽梢?jiàn)于東垣書(shū)中各處，為“百病皆由脾胃衰而生”的立意點(diǎn)，也是解開(kāi)東垣“脾胃學(xué)說(shuō)”的關(guān)鍵點(diǎn)與落腳點(diǎn)。因此，筆者通過(guò)深入閱讀相關(guān)書(shū)籍，旨在充分挖掘其“陰火”理論的具體內(nèi)容與涵義，將內(nèi)傷脾胃病學(xué)說(shuō)更廣泛地應(yīng)用于臨床多種疾病的治療。

圖1 李東垣內(nèi)傷脾胃病學(xué)說(shuō)形成的理論基礎(chǔ)

1 “陰火”理論的各家學(xué)說(shuō)

自李東垣創(chuàng)立“陰火”理論后，古今醫(yī)家關(guān)于陰火的概念、病因、病機(jī)存在著不同認(rèn)知，概而言之有以下六種觀點(diǎn)：心火說(shuō)、腎火說(shuō)、脾胃火說(shuō)、脈中伏火說(shuō)、三焦火說(shuō)、相火說(shuō)。心火說(shuō)[2]認(rèn)為，陰火乃由心火偏亢而形成。例如：張繼偉[3]、孟景春[4]等認(rèn)為，脾胃內(nèi)傷，氣血津液生成不足，使心營(yíng)虧損，心陽(yáng)偏亢而成陰火。腎火說(shuō)認(rèn)為陰火的本質(zhì)是腎陰虧虛、陰虛火旺。如趙獻(xiàn)可在《醫(yī)貫》中指出“此乃水中之火，龍雷之火也……惟太陽(yáng)一照，火自消滅，此得水則熾，得火則滅之一驗(yàn)也”。脾胃火說(shuō)認(rèn)為陰火即勞倦損傷脾胃，升降不司，清濁不分，水谷之濕郁于中焦而成[5-6]。根據(jù)李東垣書(shū)中所載“胃虛則膽及小腸溫?zé)嵘L(zhǎng)之氣俱不足，伏留于有形血脈之中，為熱病，為中風(fēng)，其為病不可勝紀(jì)”，不少學(xué)者提出“脈中伏火”一說(shuō)，又大致可分為熱迫、氣郁兩種致病機(jī)制，即：心火亢盛、煎灼營(yíng)陰，或中虛氣郁、郁而化火；部分學(xué)者又將陰火定義為三焦之火，認(rèn)為此火為氣郁之火，因內(nèi)傷脾胃致“上焦不行”“下脘不通”致郁而為火[7-8]。相較而言，丁廣庭[9]認(rèn)為“陰火是因脾胃內(nèi)傷，濕濁下注，腎陽(yáng)郁滯化火所致”的論述更合東垣原旨，但論腎陽(yáng)郁火仍嫌指代不明。因此，筆者將從內(nèi)傷脾胃病學(xué)說(shuō)形成的基礎(chǔ)深度探討陰火的實(shí)質(zhì)內(nèi)涵。

2 飲食情志和久病勞役是陰火產(chǎn)生的病因

“名以定體”，要理解“陰火”的概念，應(yīng)首先厘清陰火的命名。李東垣在《脾胃論》中引《素問(wèn)》的內(nèi)容“病生陰者，得之飲食居處，陰陽(yáng)喜怒”、“陰虛生內(nèi)熱，有所勞倦形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熏胸中，故為內(nèi)熱”。此處“陰陽(yáng)”不單單表示內(nèi)外或表里，而是將病因分為內(nèi)、外因。故陰火之“陰”，當(dāng)指代病因，即內(nèi)因致病。他又于《脾胃論》中提出“脾胃之病，始得則熱中”，因該病初起可見(jiàn)熱證，故稱為“火”。總而言之，陰火是飲食、起居或情志等致病因素傷及脾胃之氣時(shí)所見(jiàn)的熱證。

“名定而實(shí)辨”，李東垣認(rèn)為飲食、勞役與情志，均是產(chǎn)生陰火的原因，而李東垣特別重視情志因素在疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的作用，提出“心亂則百病生，靜則萬(wàn)病息”[10]188的觀點(diǎn)。

2.1 情志不治

李東垣認(rèn)為情志失調(diào)是陰火產(chǎn)生的重要因素之一，《脾胃論》中論道：“夫陰火之熾盛，皆由心生凝滯，七情不安故也……心君不寧，化而為火[10]53”。李東垣這一理論，源于劉完素“五志過(guò)極皆能生火”“五臟之志者，怒、喜、悲、思、恐也。悲，一作憂。凡五志所傷皆熱也……情之所傷，則皆屬火熱”[11]97?！吧駷闅庵鳌?，喜、怒過(guò)度可使身中元?dú)庠陝?dòng)不寧而生熱化火；而憂思過(guò)度則可使胃氣不能舒伸，促進(jìn)郁火的形成。

2.2 飲食不節(jié)

李東垣所處時(shí)代，正值南宋北金對(duì)峙的混戰(zhàn)時(shí)期，百姓長(zhǎng)期處于顛沛流離的生活中。在此時(shí)代背景下，因食物匱乏，使得人們饑飽不定，久而久之可消伐脾胃之氣，影響臟腑受納運(yùn)化的功能，如《內(nèi)外傷辨惑論》中記載：“由其朝饑暮飽、起居不時(shí)、寒溫失所，動(dòng)經(jīng)兩三月，胃氣虧乏矣，一旦飽食大傷，感而傷人”[10]6。另外，長(zhǎng)期茹齋食素也可損耗脾胃之氣，《蘭室秘藏》中指出“此非肉食膏梁，必多素食”[10]122，即飲食偏嗜可致疾。

2.3 勞役過(guò)度

根據(jù)《素問(wèn)》中記載的“勞則氣耗，喘且汗出，內(nèi)外皆越”[12]，李東垣提出“亦如人之勞役形體，則大病生焉。故曰：不妄作勞則明?！盵10]171，并認(rèn)為脾臟具有坤土之德，生長(zhǎng)萬(wàn)物而欲靜，“靜則萬(wàn)物安”，如果勞役過(guò)度或妄作勞，則將損傷脾胃之氣，影響脾主運(yùn)化、升清的功能。

值得一提的是，陰火發(fā)病需飲食、勞倦與情志三者共同作用，“皆先由喜怒悲憂恐為五賊所傷，而后胃氣不行，勞役、飲食不節(jié)繼之”。

3 “脾胃不足，留濕于下，郁極而沖逆”是陰火產(chǎn)生的基本病機(jī)

陰火的病機(jī)以脾胃氣虛為根本，與命門(mén)動(dòng)氣息息相關(guān)，故從“脾胃為本，命門(mén)相關(guān)”的角度闡述陰火的發(fā)病機(jī)制：生理狀態(tài)下，下焦命門(mén)(腎間動(dòng)氣)為各臟腑之氣的根源，并且通過(guò)經(jīng)脈及內(nèi)經(jīng)所說(shuō)“心系”“腎系”“腸系”等與各臟腑器官相聯(lián)系；病理狀態(tài)下，情志不暢或水谷之濕流于下焦，使下焦命門(mén)動(dòng)氣怫郁，氣郁化熱生火，郁極則下焦陰火上沖為患。

李東垣將陰火發(fā)病的機(jī)制描述為“若飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷;喜、怒、憂、恐，損耗元?dú)狻幕鹫?，陰火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代?相火，下焦包絡(luò)之火，元?dú)庵\也?；鹋c元?dú)獠粌闪?，一盛則一負(fù)”[10]44。作為陰火理論的內(nèi)核，關(guān)于文中“包絡(luò)之火”與“元?dú)狻彼?，自古存在頗多爭(zhēng)議。因此，要理解東垣原文的含義，首先要厘清下焦包絡(luò)之火的概念及元?dú)馀c心火的關(guān)系。

3.1 右腎命門(mén)為手厥陰心包絡(luò)的形臟

考究《難經(jīng)》：“所謂生氣之原者，謂十二經(jīng)之根本也，謂腎間動(dòng)氣也。此五臟六腑之本，十二經(jīng)脈之根，呼吸之門(mén)，三焦之原”[13]10、“其左者為腎，右者為命門(mén)”[13]57。李東垣基于《難經(jīng)》指出“腎有兩枚, 右為命門(mén)相火, 左為腎水, 同質(zhì)而異事也”[10]186。而李東垣關(guān)于心包絡(luò)的認(rèn)識(shí)，應(yīng)源自劉完素?！端貑?wèn)玄機(jī)原病式》中闡述“右腎命門(mén)小心，為手厥陰包絡(luò)之臟，故與手少陽(yáng)三焦合為表里……相行君命，故曰命門(mén)”[11]100，指出右腎為手厥陰心包絡(luò)的形臟，與手少陽(yáng)三焦共為表里，通行元?dú)猓o行“君火”(心神)之令，維持著人體的生理機(jī)能，故稱之為“相火”。另?yè)?jù)李時(shí)珍于《奇經(jīng)八脈考·沖脈》中引王好古相關(guān)論述‘手少陽(yáng)三焦相火為一腑，右腎命門(mén)為相火，心包主亦名相火，其脈同診?！盵14]。王好古作為李東垣的同門(mén)與學(xué)生，其認(rèn)知與劉完素相同，則李東垣關(guān)于包絡(luò)、命門(mén)的理解也應(yīng)如此：即右腎命門(mén)為手厥陰心包絡(luò)的形臟。如圖2。

圖2 右腎與手厥陰心包絡(luò)及命門(mén)相火的關(guān)系

3.2 心氣即是心神，心神即是元?dú)?/h3>

中醫(yī)認(rèn)為心為神之舍，生理狀態(tài)下管控著全身各臟器的生理功能，并且心主血脈，與血液的生成與運(yùn)行相關(guān)，故稱心主通明。而李東垣認(rèn)為“心之神，真氣之別名也”[10]54“真氣又名元?dú)?，乃先身生之精氣也”[10]57。因此，聯(lián)系上文，在李東垣學(xué)術(shù)體系的認(rèn)知中：心神別名元?dú)?，又稱心氣，出自腎間動(dòng)氣。情志不治，可使心神不寧，心氣化火，雖然心位于上焦，但心氣源于下焦腎間動(dòng)氣，故心火理當(dāng)起于下焦。此處即解釋了“心火者，陰火也，起于下焦，其系系于心”。

4 攻上犯中、乘下竄外是陰火為病的臨床表現(xiàn)

除陰火外，李東垣書(shū)中也曾多次提及“腎間之火”、“沖脈之火”、“下焦?jié)駸帷保糠倍?，但均是指代陰火，如“謂脾胃之氣不足，而反下行，極則沖脈之火逆而上”[10]6“先病熱中者，沖脈之火附二陰之里”及“濕能助火，火旺郁而不通”[10]42等。之所以又稱為沖脈之火，因《靈樞》中認(rèn)為沖脈與少陰大絡(luò)同起于腎下，故沖脈之火與陰火名異實(shí)同，均為下焦腎間郁火，待郁極攻沖、氣血逆上，而出現(xiàn)“氣高而喘”“身壯熱”等癥狀。而心主血脈，“脈中伏火”即心火，同為下焦之火。

李東垣于《內(nèi)外傷辨惑論》中指出“是熱也，非表傷寒邪，皮毛間發(fā)熱也，乃腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，致陰火上沖”，雖然陰火上沖可見(jiàn)心火、脾胃火、脈中伏火，但其根本仍源于下焦腎間，不可以見(jiàn)證部位遂指認(rèn)為陰火。《脾胃論》中又指出“是飲食、勞倦、喜怒不節(jié)，始病熱中，則可用之。若末傳寒中，則不可用也”，是陰火本不因虛寒、寒濕所致，則腎陽(yáng)浮越一說(shuō)也難以成立。由此可見(jiàn)，陰火所見(jiàn)疾病，仍是以熱盛為主，攻上則頭疼目眩、面赤、鼻塞、牙疼、氣喘；犯中則出現(xiàn)心、肝、肺、腎等與脾胃功能相關(guān)諸癥；乘下則瀉痢、便結(jié)、崩中漏下、經(jīng)閉不行；竄外則周身燥熱、四肢煩重、怠懶嗜臥。如圖3。

圖3 “陰火”發(fā)病的病因、病機(jī)及癥狀與體征

5 “初病熱中，末病寒中”是陰火的病理轉(zhuǎn)歸

關(guān)于“陰火”的病理轉(zhuǎn)歸，李東垣認(rèn)為內(nèi)傷脾胃氣虛證，初起時(shí)屬熱中證，但經(jīng)久不愈、失治誤治或飲食不節(jié)，將發(fā)展為寒中證。“熱中”即陰火之證，其機(jī)理已詳于前文。而《蘭室秘藏》[10]56關(guān)于“寒中”也作了具體描述：“因飲食勞倦，損傷脾胃，始受熱中，末傳寒中，皆由脾胃之氣虛弱，不能運(yùn)化精微而致水谷聚而不散，而成脹滿”。

5.1 間歇熱是陰火所致發(fā)熱的主要特點(diǎn)

陰火病證的診斷主要依據(jù)四診所獲得的患者體征與癥狀。因“陰火”由右腎(包絡(luò))產(chǎn)生和三焦密切相關(guān)。三焦作為“原氣之別使，主通行三氣，經(jīng)歷于五臟六腑”。因此，在脾胃之氣虧乏的見(jiàn)癥的基礎(chǔ)上，如面色萎黃、困倦乏力、大便溏泄、食欲不振等癥狀，可見(jiàn)遍身壯熱、頭疼目眩、氣高而喘、四肢沉重外以及肝病(多怒、抽筋、夜寐不安)、肺病(咳嗽、發(fā)寒熱)、腎病(陰冷、陰汗)等其他臟腑相關(guān)病證。其舌質(zhì)多嫩、中根部可見(jiàn)薄白膩或黃膩苔，脈象洪大，或緩，或時(shí)一澀。故對(duì)于陰火的診斷，應(yīng)結(jié)合患者體質(zhì)，詢問(wèn)情志、飲食及起居習(xí)慣，若在脾胃氣虛的基礎(chǔ)上，又時(shí)見(jiàn)上述火熱相關(guān)的體征與癥狀，方可確診為陰火病證。需要特別注意的是，陰火病癥中的熱象，并不表現(xiàn)為稽留熱或弛張熱，而是以間歇熱的形式存在，李東垣稱之為：“躁熱發(fā)于腎間者，間而有之”[10]7“躁發(fā)須臾而過(guò)”[10]8。

5.2 轉(zhuǎn)歸不同，治法各異

李東垣之書(shū)，詳于熱中證治而略于寒中，葉天士深諳此理而設(shè)通胃陽(yáng)法，于《臨證指南醫(yī)案·脾胃》中寫(xiě)道“是胃陽(yáng)不旺，濁陰易聚”，常以半夏、茯苓、姜汁通胃陽(yáng)，恰補(bǔ)東垣脾胃學(xué)說(shuō)之闕，如圖4。

圖4 “陰火”的病理轉(zhuǎn)歸

6 補(bǔ)氣升陽(yáng)、散火瀉熱是陰火類疾病的主要治法

中醫(yī)始終倡導(dǎo)“上工治未病”“不治已病治未病”的思想。因此，李東垣于《脾胃論》卷末而作“脾胃將理法”“攝養(yǎng)”“遠(yuǎn)欲”“省言箴”四章，教人于未病之時(shí)先作御避。然而，病已成則藥之，故東垣針?biāo)幇闹ú⒊觥?/p>

6.1 針灸治療

當(dāng)陰火發(fā)作，火熱上沖，致上熱下寒、上實(shí)下虛時(shí)，李東垣參考《靈樞》：“一經(jīng)上實(shí)下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)，令之不通，視而泄之”[15]，故首先采用刺絡(luò)放血法，于五臟背俞穴或井穴進(jìn)行刺血，除去血脈中的瘀血，使陰火得以下行。此為急則治標(biāo)，治在陰火上沖。李東垣總結(jié)：“陰病在陽(yáng)，當(dāng)從陽(yáng)引陰，必須先去絡(luò)脈經(jīng)隧之血”[10]55。

其次，于足三里行灸法，以補(bǔ)益胃氣，恢復(fù)脾胃受納運(yùn)化的功能，使水谷之氣得以轉(zhuǎn)輸上行，滋養(yǎng)周身臟腑。此為緩則治本，治在益胃升陽(yáng)，他總結(jié)為“當(dāng)從胃合三里穴中推而揚(yáng)之，以伸元?dú)?，故曰從陰引?yáng)”[10]55。如果患者臟氣虧損比較嚴(yán)重，出現(xiàn)耳聾、耳鳴、目暗或目眩等癥狀，可于腹部募穴施以艾灸，起到補(bǔ)益的作用。而當(dāng)患者單純見(jiàn)脾胃氣虛時(shí)，未見(jiàn)陰火上沖之證，李東垣則只取艾灸的方法，如李東垣治范天騋夫人先灸中脘，補(bǔ)益胃氣，使之上升。

6.2 中藥治療

李東垣除針灸治療謹(jǐn)遵《內(nèi)經(jīng)》之旨外，其方藥立法也是如此，守《內(nèi)經(jīng)》“勞者溫之，損者益之”，以辛甘氣味俱陽(yáng)的藥物，如人參、甘草以補(bǔ)益胃中元?dú)猓仔g(shù)健脾以恢復(fù)脾胃運(yùn)化功能，助脾胃升清。肺受脾胃之氣的上輸而得到充養(yǎng)，脾胃之氣不足，不能轉(zhuǎn)輸水谷之氣，則肺氣也將虧乏，故用黃芪補(bǔ)肺衛(wèi)固皮毛。李東垣認(rèn)為“凡十一臟皆取決于膽”，膽氣升則十一臟之氣皆升，喜用風(fēng)藥如升麻、柴胡，可助少陽(yáng)生發(fā)之氣，伸引胃中谷氣上行。而升陽(yáng)則氣不滯于中、不流于下，濕可去、郁可解、火可熄，故李東垣稱風(fēng)藥有“勝濕”“發(fā)火郁”等功效。“脾胃之病皆是血病”，因脾胃之氣不足，不能運(yùn)化水谷，致生化乏源而津液不生，無(wú)以化血，如《脾胃論》中“氣少則津液不行，津液不行則血虧”[10]58，取當(dāng)歸“辛甘發(fā)散之，以助春生夏長(zhǎng)之用”，一可引胃氣、谷氣上行，一可和血養(yǎng)血。助以橘皮辛溫，調(diào)中益氣助陽(yáng)。此為補(bǔ)中益氣湯之立意。如果見(jiàn)陰火上沖諸證，則可暫用酒炒黃連、黃柏、知母等藥于甘味中，降其陰火。此即李東垣所述“借用大寒之氣于甘味中，故曰甘寒瀉熱火也”[10]51。

需要注意的是，東垣于書(shū)中反復(fù)叮囑，補(bǔ)中益氣湯僅用于初病熱中證，如果已經(jīng)發(fā)展成為寒中證則“甘酸適足益其病爾”[10]46，學(xué)者們應(yīng)該謹(jǐn)記。

7 總結(jié)

宋金元時(shí)期是中國(guó)醫(yī)學(xué)發(fā)展的鼎盛時(shí)期，李東垣在繼承前人學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，與臨床緊密聯(lián)系，闡明“陰火”理論與內(nèi)傷脾胃氣虛證發(fā)病的機(jī)制，自此形成“外感宗仲景，內(nèi)傷宗東垣”[16]的局面。筆者通過(guò)深入閱讀李東垣等人的書(shū)籍發(fā)現(xiàn)：在李東垣的筆下，右腎為手厥陰心包絡(luò)的形臟，而陰火即其所化。陰火以飲食不節(jié)、勞役過(guò)度、情志不治為病因；以脾胃氣虛、運(yùn)化失常、水谷之濕、滯中流下、怫郁下焦、郁極而發(fā)為病機(jī)；以補(bǔ)氣升陽(yáng)、散火瀉熱為主要治法。該理論作為研究李東垣所論內(nèi)傷脾胃氣虛證發(fā)病機(jī)制與全過(guò)程的關(guān)鍵點(diǎn)，深入研究并挖掘其中的精義將有助于更好地學(xué)習(xí)內(nèi)傷脾胃病學(xué)說(shuō)，將其廣泛運(yùn)用于臨床多種疾病的治療(如高血壓、糖尿病、潰瘍性結(jié)腸炎、膽囊炎、多囊卵巢綜合征、再生性障礙性貧血、腫瘤等)。