張歆，徐高升 ，劉曉明，魏永召， 張琦，經(jīng)文善，胡高斌

1 安徽省濉溪縣中醫(yī)院 安徽濉溪 235100 2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031 3 安徽省中醫(yī)藥科學(xué)院外科研究所 安徽合肥 230031

腸梗阻是外科一種常見的急腹癥，隨著梗阻的加重不僅會引起腸管本身解剖與功能上的改變， 還可以導(dǎo)致嚴(yán)重的全身病理生理改變，重者往往危及生命。粘連性腸梗（adhesive intestinal obstruction，AIO）是腸梗阻最常見的一種， 通常腸梗阻病例總數(shù)的25%～30%。與腹部手術(shù)、創(chuàng)傷、腸道其他組織粘連有關(guān)。當(dāng)腹腔內(nèi)出現(xiàn)粘連情況，或腸管成角，進(jìn)而引發(fā)梗阻，嚴(yán)重影響患者生活，甚至威脅其生命安全[1]。對于粘連性腸梗阻的治療，西醫(yī)保守治療以灌腸、抑制腺體分泌、抗炎、禁食、腸胃減壓等為主。手術(shù)治療雖能切除梗阻的病灶，但仍存在著梗阻再次復(fù)發(fā)，出現(xiàn)腸瘺的可能。粘連性腸梗阻屬中醫(yī)學(xué)“腸結(jié)”“腹痛”“關(guān)格”等范疇[2]。根據(jù)其病位在腑，醫(yī)學(xué)“以通為補， 以通為用”的原則， 治療以通里攻下為治療大法，內(nèi)治法和外治法并舉，既可有效改善粘連性梗阻的臨床癥狀，又可防治粘連性腸梗阻的復(fù)發(fā)[3]。本研究將傳統(tǒng)中醫(yī)內(nèi)治法和外治法優(yōu)勢結(jié)合，提出三聯(lián)模式治療粘連性腸梗阻并觀察其臨床療效。

資料與方法

1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1 疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]①有明確的腹腔粘連病因，如腹腔手術(shù)、腹腔放射治療、化學(xué)治療病史；②具備腹痛、腹脹、惡心嘔吐、肛門停止排氣排便的全部或其中的1～3種；③檢查腹部可見腸形和蠕動波，腸鳴音亢進(jìn)、聞及氣過水音；④腹部影像學(xué)檢查提示腹部腸管擴(kuò)張，存在氣液平面；⑤排除絞窄性腸梗阻和其他急腹癥。

1.2 證候診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]本病中醫(yī)診斷為“腸結(jié)”，證候為腸腑熱結(jié)證。診斷標(biāo)準(zhǔn)：腹脹、腹痛拒按、口干口臭、大便秘結(jié)、或有身熱、煩渴引飲，小便短赤，舌紅、舌苔黃膩或燥，脈洪數(shù)。

2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述西醫(yī)診斷及中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無絞窄性腸梗阻征象；③；④患者知情同意，同意保守治療，依從性好。

2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有其他基礎(chǔ)疾病不適合接受治療的患者；②排除腹腔腫瘤占位性腸梗阻患者；③年齡＜16歲或精神障礙不能配合治療；④孕婦及哺乳期婦女。

3 一般資料

病例來源單位濉溪縣中醫(yī)院外科；觀察時間節(jié)點2019年1月—2020年12月；病例數(shù)為確診為粘連性腸梗阻病人68例。隨機碼隨機分為兩組（對照組、觀察組），觀察組34例，男20例，女14例；年齡32～88歲，年齡（55.47±13.40）歲。其中腹部手術(shù)15例，腹腔放療和化療15例，腹腔外傷和感染4例。對照組34例，男18例，女16例；年齡32～87歲，年齡（55.74±11.78）歲。其中腹部手術(shù)16例，腹腔放療和化療15例，腹腔外傷和感染3例。兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理具有可比性（P＞0.05）。

4 治療方法

4.1 對照組 外科常規(guī)治療包括 ：①禁食和胃腸減壓；②補充水、電解質(zhì)和糾正酸堿平衡失調(diào)；③營養(yǎng)支持；④預(yù)防性應(yīng)用對G-和厭氧菌有效的抗菌藥物。療程至腸梗阻緩解或無效中轉(zhuǎn)手術(shù)。

4.2 觀察組 外科常規(guī)治療同對照組。中醫(yī)三聯(lián)模式包括：①中藥胃管注入：大承氣湯（大黃后入、芒硝、枳實、厚樸各15g），中草藥房代煎為每劑300mL，經(jīng)鼻飼管置入，1次100mL，每8h注入1次。②中醫(yī)敷臍：純凈芒硝300g，裝入棉布袋內(nèi)，封閉后平鋪于臍部，用寬膠布或敷貼、腹帶固定，每8h更換1次。③中醫(yī)灌腸治療：大黃50g，開水100mL浸泡30min，倒入無菌輸液瓶內(nèi)，插入一次性輸液器，連接導(dǎo)尿管，自肛門插入20～30cm，溫度維持在38～39℃，速度40～60滴/min，滴人后讓患者右側(cè)臥位，保留藥液30～60min，每8h灌腸1次。 療程同對照組。

5 觀察指標(biāo)及其評價方法

5.1 腹痛緩解時間、自主肛門排氣、排便時間。

5.2 臨床療效參照《腸梗阻診斷治療學(xué)》[6]擬定。治愈:患者腹部體征消失， 胃腸功能完全恢復(fù)， 進(jìn)食半流質(zhì)飲食3d后無不適， 影像學(xué)檢查無梗阻現(xiàn)象；好轉(zhuǎn)：腹部體征較前緩解，肛門排氣排便，無嘔吐，影像學(xué)檢查見梗阻以上部位腸襻擴(kuò)張明顯縮??；無效：患者癥狀、體征不見改善反而加重。

5.3 造影劑泛影葡胺到達(dá)升、降結(jié)腸時間：取76%泛影葡胺100 mL，通過胃管注入后，動態(tài)觀察泛影葡胺到達(dá)升結(jié)腸、降結(jié)腸的時間，專人檢查和記錄。

5.4 中轉(zhuǎn)手術(shù)率 中轉(zhuǎn)手術(shù)指征參考林靜[7]等：①腹痛持續(xù)， 腹部有壓痛、反跳痛、肌緊張、腸鳴音消失者；②經(jīng)保守治療過程中由陣發(fā)性腹痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性腹痛、腹脹加劇并出現(xiàn)腹膜刺激征、脈率加快者；③經(jīng)非手術(shù)治療過程中腹痛由陣發(fā)性轉(zhuǎn)為持續(xù)性、腹脹加劇并出現(xiàn)腹膜刺激征、脈率加快者；④腸梗阻后腹腔滲液較多， 腹腔診斷性穿刺， 抽吸腹腔滲液， 若出現(xiàn)血性、膿性滲液、滲液混濁者；⑤有休克表現(xiàn)，危機患者生命，腹膜刺激征，腹部壓痛持續(xù)不能緩解者，影像學(xué)提示有孤立擴(kuò)張腸袢。

6 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計軟件SPSS21.0進(jìn)行分析，計量資料以（表示，計數(shù)資料以例數(shù)或百分比形式呈現(xiàn)。2組間比較采用兩獨立樣本t檢驗和非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 2組癥狀緩解情況比較

觀察組腹痛、腹脹緩解時間、肛門出現(xiàn)自主排氣時間、自主排便時間均較對照組明顯縮短（P＜0.05）。見表1。

表1 2組癥狀緩解情況比較（±s）

表1 2組癥狀緩解情況比較（±s）

注：與對照組相比，#P＜0.05.差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

組別 例數(shù) 腹痛緩解時間 /h自主排氣時間/h自主排便時間/h對照組 34 20.17±3.15 41.33±3.59 46.99±2.73觀察組 34 14.39±3.38# 31.27±3.68# 34.08±3.46#

2 2組臨床療效比較

觀察組總有效率高于對照組總有效率，兩組療效比較差異有顯著性（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組臨床療效的比較

3 2組造影劑泛影葡胺到達(dá)升結(jié)腸和降結(jié)腸時間比較

觀察組中泛影葡胺到達(dá)升結(jié)腸和降結(jié)腸患者時間與對照組泛影葡胺到達(dá)升結(jié)腸和到達(dá)到降結(jié)腸時間比較P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 2組中轉(zhuǎn)手術(shù)率比較

觀察組中轉(zhuǎn)手術(shù) 與對照組中轉(zhuǎn)手術(shù)比較P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 2組泛影葡胺到達(dá)升和降結(jié)腸時間比較（±s）

表3 2組泛影葡胺到達(dá)升和降結(jié)腸時間比較（±s）

注：與對照組相比#P＜0.05.差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

組別 例數(shù) 到達(dá)升結(jié)腸時間/h到達(dá)到降結(jié)腸時間/h對照組 21 10.61±3.08 18.28±3.45觀察組 31 7.98±3.90# 14.51±4.20#

表4 中轉(zhuǎn)手術(shù)例數(shù)比較

討 論

粘連性腸梗阻是外科常見的急腹癥之一。 其主要誘因多為腹腔手術(shù)、創(chuàng)傷、感染及腫瘤化療史，臨床上AIO最常見的原因是手術(shù)后腹腔粘連，繼而誘發(fā)腸梗阻。臨床上常表現(xiàn)為腹脹、腹痛、嘔吐、停止排氣排便等癥狀。根據(jù)粘連性腸梗阻腹痛、腹脹、嘔吐、便秘的特點，多將其歸屬于中醫(yī)“腹痛”“腹脹”“便秘”“腸結(jié)”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為， 腸腑為“傳化之腑”，具有“實而不滿”和“瀉而不藏”的生理功能，，而且“六腑以通為用”，以通降下行為順， 滯塞上涌而為逆， 故通里攻下是該病的治療大法。本研究在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上， 采用中藥胃管注入、中藥灌腸聯(lián)合敷臍治療，三聯(lián)合用，發(fā)揮整體觀念，內(nèi)外合治，用以通里攻下、行滯通便、行氣活血。

中藥胃管注入適應(yīng)癥廣，常用于粘連性腸梗阻的中醫(yī)治療。本研究中藥胃管注入選擇方劑大承氣湯，大承氣湯出自張仲景《傷寒論》， 其藥物包括大黃、枳實、厚樸和芒硝，具有峻下熱結(jié)、通里攻下之功用[8]。現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為[9]，大承氣湯具有減少腸胃刺激感，增加腸內(nèi)水分，促進(jìn)腸胃蠕動，有效促進(jìn)患者胃腸功能的恢復(fù)。中藥灌腸療效顯著，適應(yīng)癥廣，對粘連性腸梗阻的治療療效確切。相比于胃粘膜，結(jié)腸對中藥煎劑有著較強的吸收功能，有研究證實了經(jīng)直腸給藥時可促進(jìn)藥物的快速吸收，療效優(yōu)于口服給藥[10]?，F(xiàn)代藥理研究表明[11]:①大黃不僅能效促進(jìn)胃腸蠕動，還能清腸解毒；②腸腔內(nèi)液體分泌增加，刺激腸管蠕動；③能減輕腸道水腫，促進(jìn)腸壁內(nèi)血液的循環(huán)；④大黃還具有殺菌，減少內(nèi)毒素水平，促進(jìn)腸粘膜屏障功能的恢復(fù)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為[12]，臍即神闕穴，位于奇經(jīng)八脈的任脈上。任脈為經(jīng)絡(luò)之總樞，具有調(diào)暢氣機，補益氣血之功。中藥敷臍，活血通絡(luò)，通行氣機，消除腹脹?，F(xiàn)代研究認(rèn)為臍部有血管及大量淋巴管與神經(jīng)，同時為體表最薄弱處，無脂肪組織覆蓋，在此外敷藥物，能有效促進(jìn)藥物入血散布全身。芒硝為苦寒瀉下之品，具有較強的瀉熱通便、潤下軟堅作用[13]。其主要成分為是以硫酸根離子形式存在的硫酸鈉，能攝取腹腔內(nèi)的滲出液，有效的促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)。

中藥灌腸、胃管滴注、敷臍單用治療粘連性腸梗阻各具特點，相關(guān)研究證實了其兩兩并用療效優(yōu)于單一方法使用，三法并用效果更加[14]。故我們發(fā)揮中醫(yī)整體觀念和辨證論治的治療思想，將中藥灌腸、胃管滴注、敷臍聯(lián)合應(yīng)用，將內(nèi)治法和外治法相結(jié)合。觀察組腹痛腹脹緩解時間、泛影葡胺到達(dá)升結(jié)腸和降結(jié)腸的時間遠(yuǎn)少于對照組，其治療總有效率也高于對照組的，而且其中轉(zhuǎn)開腹率也低于對照組。