陳倩，孟德鴻，伍閑，夏帥，盧曼，佘澤宇，楊永暉，張正宏

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 安徽合肥 230038 2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 安徽合肥 230061

膝骨關(guān)節(jié)炎（Knee Osteoarthritis，KOA）是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨損傷以及退行性改變?yōu)樘攸c(diǎn)的骨科疾病，好發(fā)于中老年人，常以膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限為主要臨床表現(xiàn)[1-2]。目前針對KOA的治療，多以手術(shù)、藥物注射、針灸推拿、中藥熱敷、針刀等療法常見，針刀療法可以通過改變膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力學(xué)、促進(jìn)炎癥因子吸收[3]、改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度[4]等治療KOA，并取得了較好的療效[5-6]。超聲引導(dǎo)可提高針刀的定位精準(zhǔn)性和安全性，神經(jīng)觸激術(shù)可以引起神經(jīng)的應(yīng)激反應(yīng)，從而達(dá)到減輕疼痛的效果[7-9]。本研究分別比較對照組和治療組的患者在較為平坦路面行走一段路程后的疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale VAS評分）、骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC評分），以觀察超聲引導(dǎo)下針刀配合神經(jīng)觸激術(shù)治療KOA的臨床療效。

資料與方法

1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018年版）》[10]的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥50歲；②出現(xiàn)1個(gè)月及以上的膝關(guān)節(jié)疼痛的癥狀；③X線 （站立位或負(fù)重位） ：關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨硬化和 （或） 囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；④晨僵時(shí)間≤30 min；⑤活動(dòng)時(shí)可聞及關(guān)節(jié)摩擦音。滿足②和其他任意2條者可診斷為KOA。

2 入組標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)的；②年齡在50～70歲；③VAS評分3～8；④自愿參加本次臨床試驗(yàn)并簽署知情同意書。

2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①排除本身患有關(guān)節(jié)炎的患者，如痛風(fēng)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等；②排除患有骨折、皮膚病、骨腫瘤等疾病的患者；③排除對針刀恐懼、暈針的患者；④已采用其他療法的患者會(huì)對本次試驗(yàn)觀察指標(biāo)產(chǎn)生影響的。

3 一般資料

選取2020年3月－2021年3月安徽省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針刀康復(fù)科門診膝骨關(guān)節(jié)炎患者90例，按照隨機(jī)數(shù)字表方法分為2組。治療組45例，男15例，女30例；年齡（60.02±5.54）歲；病程（13.80±6.88）月。對照組45例，男18例，女27例；年齡（60.69±5.89）歲；病程（12.84±6.37）月。2組患者一般資料比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

4 治療方法

4.1 治療組 ①體位：囑患者先采取俯臥位，觸激腘窩處腓總神經(jīng)及脛神經(jīng)后，再次選取仰臥位。②定點(diǎn)（超聲定位圖如圖1）：針刀松解點(diǎn)同對照組，針刀松解點(diǎn)及神經(jīng)觸激點(diǎn)則在超聲定位下完成。a.股四頭肌肌腱及髕上囊點(diǎn)：以髕骨為體表標(biāo)志，超聲探頭縱切置于髕骨上端顯示股四頭肌肌腱長軸切面，可見遠(yuǎn)端附著于髕骨上緣。內(nèi)呈三層結(jié)構(gòu)：淺層為股直肌肌腱，中層為股內(nèi)側(cè)肌腱和股外側(cè)肌腱構(gòu)成，深層為股中間肌腱構(gòu)成，各層之間可見高回聲的分隔，股四頭肌肌腱的后方即為髕上囊，其位于髕骨上方、股四頭肌肌腱深部。b.外側(cè)副韌帶：外側(cè)副韌帶屈膝時(shí)韌帶松弛，伸至150°時(shí)開始緊張，有助于超聲定位，將探頭平行小腿長軸放置于腓骨頭處，正常膝腓側(cè)副韌帶呈一薄的、帶狀的等回聲結(jié)構(gòu)，厚約2～3mm，其遠(yuǎn)端腓骨頭附著處顯示稍增厚。c.脛側(cè)副韌帶點(diǎn)：探頭縱切放置在膝內(nèi)側(cè)，內(nèi)側(cè)副韌帶淺層，厚2～4mm，寬1～2cm，長12cm，中間為低回聲，為脂肪組織或內(nèi)側(cè)副韌帶滑囊，深層為偏高回聲，為內(nèi)側(cè)副韌帶深層。d.鵝足滑囊點(diǎn)：在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶遠(yuǎn)端附著點(diǎn)，淺層可見鵝足腱的橫斷面，呈橢圓形，將探頭上端向后旋轉(zhuǎn)45°，可見鵝足腱的長軸。鵝足腱滑囊在鵝足腱遠(yuǎn)端與脛骨之間。e.髂脛束點(diǎn)：首先觸及脛骨近端的Gerdy結(jié)節(jié)，探頭置于此處，可見附著于Gerdy結(jié)節(jié)的髂脛束，為高回聲纖維狀結(jié)構(gòu)。神經(jīng)觸激點(diǎn)：a.脛神經(jīng)：將探頭橫置于腘窩處可見腘動(dòng)脈、腘靜脈、脛神經(jīng)，脛神經(jīng)呈篩網(wǎng)狀。b.腓總神經(jīng)：將探頭往外側(cè)至腓骨頭后方移動(dòng)可見腓總神經(jīng)，亦為篩網(wǎng)狀。c.隱神經(jīng)：將探頭橫置于大腿內(nèi)側(cè)下三分之一處，在肌間隔處可見一團(tuán)篩網(wǎng)狀中高密度影，為隱神經(jīng)。③消毒：常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾。④針具選擇：0.6mm×50mm一次性使用無菌小針刀（贛械注20172270270）。⑤操作：在超聲引導(dǎo)下定位針刀松解點(diǎn)，針刀操作方法同對照組，神經(jīng)觸激術(shù)則在超聲引導(dǎo)尋找神經(jīng)所在，選用針刀以平面外進(jìn)針，配合行針手法觸激神經(jīng)，當(dāng)患者有觸電感時(shí)取出針刀。⑥療程：1周1次，4次為1個(gè)療程。

圖1 超聲下股四頭肌肌腱及髕上囊定位

4.2 對照組 ①體位：囑患者仰臥位，膝下墊一軟枕使膝關(guān)節(jié)輕度屈曲。②超聲定點(diǎn)：a.股四頭肌肌腱及髕上囊點(diǎn)；b.外側(cè)副韌帶；c.內(nèi)側(cè)副韌帶點(diǎn)；d.鵝足滑囊點(diǎn)；e.髂脛束點(diǎn)。③消毒：常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾。④針刀選擇：0.6mm×50mm一次性使用無菌小針刀（贛械注20172270270）。⑤針刀操作：刀口線與下肢縱軸方向一致，針刀線與身體皮膚垂直，按照針刀操作四步規(guī)程，到達(dá)骨面，縱橫擺動(dòng)2～3次，提插2～3次。術(shù)畢，拔出針刀，紗布按壓止血，無菌輔料覆蓋傷口。⑥療程：1周1次，4次為1個(gè)療程。

5 療效觀察

分別于治療前、治療2周后、療程結(jié)束后比較視覺模擬評分表（VAS評分法）、WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)以評估療效。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料均用表示，多時(shí)點(diǎn)觀測資料采用兩因素重復(fù)測量方差分析，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行簡單效應(yīng)分析以比較同一時(shí)間點(diǎn)2組間的均數(shù)。

結(jié) 果

1 VAS結(jié)果

通過兩因素重復(fù)方差分析檢測，與治療前相比，2組治療2周后、治療4周后VAS評分均低于治療前（P＜0.05）。經(jīng)過簡單效應(yīng)分析，在治療前，2組VAS評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；治療2周后，治療組VAS評分低于對照組（P＜0.05）；治療4周后，治療組VAS評分略低于對照組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表1。

表1 2組膝關(guān)節(jié)炎患者治療前后VAS評分（±s）

表1 2組膝關(guān)節(jié)炎患者治療前后VAS評分（±s）

組別 例數(shù) 治療前 治療2周后 治療4周后 HF系數(shù) 組間F，P 組內(nèi)F，P 交互F，P對照組 45 6.09±1.59 4.98±1.41 2.96±1.40 0.973 8.256 0.005 123.933 0.000 0.225 0.636治療組 45 6.04±1.43 3.71±1.41 2.67±1.37 P（簡單效應(yīng)） 0.890 0.000 0.324

2 WOMAC結(jié)果

通過兩因素重復(fù)方差分析檢測，與治療前相比，2組治療2周后、治療4周后WOMAC評分均低于治療前（P=0.000＜0.05）。經(jīng)過簡單效應(yīng)分析，在治療前，2組WOMAC評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.964＞0.05）；治療2周后，治療組WOMAC評分低于對照組（P=0.000＜0.05）；治療4周后，治療組WOMAC評分略低于對照組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.091＞0.05）。見表2。

表2 2組膝關(guān)節(jié)炎患者治療前后WOMAC評分（±s）

表2 2組膝關(guān)節(jié)炎患者治療前后WOMAC評分（±s）

組別 例數(shù) 治療前 治療2周后 治療4周后 HF系數(shù) 組間F，P 組內(nèi)F，P 交互F，P對照組 45 119.33±6.78 105.87±6.01 77.13±6.66 0.903 16.921 0.000 838.304 0.000 27.181 0.000治療組 45 119.40±7.01 97.13±6.27 74.36±8.66 P（簡單效應(yīng)） 0.964 0.000 0.091

討 論

膝骨關(guān)節(jié)炎是臨床常見的慢性疼痛性疾病，多數(shù)患者因長期疼痛、活動(dòng)受限，影響日常生活工作，從而導(dǎo)致情志抑郁[12]。祖國醫(yī)學(xué)將其歸為“痹癥、骨痹”的范疇，《張氏醫(yī)通》云：“膝為筋之府，膝病無有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕襲之”，《濟(jì)生方》云:“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹，皆因體虛，腠理空虛，受風(fēng)寒濕氣而痹也”。中醫(yī)認(rèn)為KOA的主要病因多為風(fēng)、寒、濕邪入侵，或者腎虛不足以濡養(yǎng)筋骨?！安粯s則痛，不通則痛”這是中醫(yī)常認(rèn)為的疼痛病因，膝關(guān)節(jié)局部經(jīng)絡(luò)氣血不足或者氣血不暢都會(huì)導(dǎo)致淤血形成，從而導(dǎo)致疼痛。針刀療法針對KOA具有較好的療效，可以通過松解肌肉粘連、攣縮組織，改善疼痛癥狀，擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度[6]，以達(dá)到治療KOA的目的。隨著科技的不斷進(jìn)步，醫(yī)療水平的提高，針刀逐漸趨于可視化，超聲下進(jìn)行針刀操作是一門較為先進(jìn)的技術(shù)，超聲下針刀松解配合神經(jīng)觸激術(shù)通過松解攣縮組織、調(diào)整力學(xué)平衡，并刺激相關(guān)神經(jīng)，引起神經(jīng)的應(yīng)激反應(yīng)，從而緩解疼痛，進(jìn)而達(dá)到治療目的，具有定位精準(zhǔn)性高，操作安全性強(qiáng)的特點(diǎn)[13]。

本研究發(fā)現(xiàn)，比較治療前，2組治療后VAS、WOMAC的評分均明顯下降，表明2種療法治療KOA均取得較好的療效。相比于對照組，治療組治療2周后的VAS、WOMAC均明顯下降，可見超聲針刀松解聯(lián)合神經(jīng)觸激術(shù)能更好的控制KOA患者的疼痛并且緩解關(guān)節(jié)僵硬程度和擴(kuò)大膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度；而治療4周后，治療組的WOMAC的關(guān)節(jié)活動(dòng)度評分僅略低于對照組，可見治療4周后，2組療法改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度的效果并無太大差異。本研究表明超聲引導(dǎo)針刀松解聯(lián)合神經(jīng)觸激術(shù)比超聲下針刀松解療法療效更快，并且能更好的緩解KOA患者的疼痛、關(guān)節(jié)僵硬度和活動(dòng)度，但2組療法的長遠(yuǎn)療效并無太大差異。

圖2 超聲下外側(cè)副韌帶定位

圖3 超聲下內(nèi)側(cè)副韌帶定位

圖4 超聲下鵝足囊定位

圖5 超聲下髂脛束定位

圖6 超聲下脛神經(jīng)定位與觸激

圖7 超聲下腓總神經(jīng)定位與觸激

圖8 超聲下隱神經(jīng)定位與觸激

超聲引導(dǎo)下針刀療法可以將針刀治療點(diǎn)的定位更加精準(zhǔn)，我們在超聲下可以清晰的找到針刀松解點(diǎn)，并且可以探查膝關(guān)節(jié)周圍軟組織以及軟骨破壞情況[14，15]，以便更好地松解患處粘連、疤痕、攣縮的組織，再此基礎(chǔ)上比較治療前后病變組織并結(jié)合患者癥狀的好轉(zhuǎn)情況，可以掌握KOA的治療進(jìn)度，調(diào)整治療的方案，從而達(dá)到更好地療效。在超聲引導(dǎo)下，針刀操作的過程中，可以避開重要血管，提高針刀的安全性。

調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)周邊力學(xué)的平衡是治療KOA的重要手段之一[16]，因此選擇肌肉起止點(diǎn)、肌腱附著處等為松解點(diǎn)，通過針刀的剝離松解作用，達(dá)到調(diào)節(jié)肌肉力學(xué)的平衡[17]。值得注意的是神經(jīng)對于肌肉調(diào)節(jié)作用是至關(guān)重要的，每個(gè)神經(jīng)支配相應(yīng)的肌肉，來完成身體的各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)。神經(jīng)觸激術(shù)則是通過刺激神經(jīng)，引起神經(jīng)的應(yīng)激反應(yīng)，從而達(dá)到調(diào)節(jié)肌肉、鎮(zhèn)痛的效果。隱神經(jīng)是股神經(jīng)的終末支，主要分支分布于髕骨下方、小腿內(nèi)側(cè)和足內(nèi)側(cè)緣的皮膚，研究表明，隱神經(jīng)常用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛[18]。脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)主要支配下肢小腿肌肉群，小腿肌肉群對膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)態(tài)至關(guān)重要。目前研究表明，神經(jīng)觸激術(shù)可能觸發(fā)神經(jīng)應(yīng)激反應(yīng)，引起內(nèi)源性鎮(zhèn)痛因子，消除水腫、無菌性炎癥導(dǎo)致的疼痛，以達(dá)到治療目的[19，20]。