楊靜怡，夏黎明

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 安徽合肥 230038 2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

癌痛是中晚期癌癥患者最常見也最恐懼的癥狀之一[1]，不僅對(duì)患者的軀體造成痛苦，也會(huì)產(chǎn)生精神心理、社會(huì)人際關(guān)系等方面的負(fù)性影響，進(jìn)而全面影響患者的生活質(zhì)量。目前在癌痛患者的綜合治療中，WHO倡導(dǎo)的三階梯療法為主的藥物止痛具有重要地位，而對(duì)于中重度程度的癌性疼痛主要選用阿片類藥物[2-3]。其中鹽酸羥考酮緩釋片因其屬于半合成純阿片類受體激動(dòng)劑，相較傳統(tǒng)止痛藥起效快、鎮(zhèn)痛時(shí)間長，越來越受到臨床的廣泛應(yīng)用，但是長期口服羥考酮的副作用也逐漸暴露出來[4-5]。便秘是該類藥物治療中最常見的藥物不良反應(yīng)，有著高達(dá)90%的發(fā)生率[6]，嚴(yán)重影響患者的日常生活，加重癌癥患者的身心負(fù)荷，甚至?xí)档突颊咧委煹膮⑴c積極性，影響腫瘤的繼續(xù)治療。本研究運(yùn)用俞募配穴針刺治療腫瘤患者因口服羥考酮所致便秘，初步的療效分析報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料

選擇我院腫瘤科自2020年6月—2021年3月因癌痛口服鹽酸羥考酮緩釋片后引起便秘的住院患者40例，采取隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組各20例。治療組男13例，女7例，年齡42～75歲，平均年齡60.45歲，其中肺癌7例，胃癌4例，結(jié)腸癌3例，食管癌2例，肝癌2例，卵巢癌1例，乳腺癌1例。對(duì)照組男11例，女9例，年齡39～78歲，平均年齡62.30歲，其中肺癌6例，胃癌5例，食管癌3例，結(jié)腸癌2例，肝癌2例，乳腺癌1例，胰腺癌1例。2組相比較，差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 入組標(biāo)準(zhǔn)

2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]及《內(nèi)科學(xué)》[8]便秘章節(jié)擬定其診斷標(biāo)準(zhǔn)：①排便次數(shù)減少，在無手法輔助或藥物促排便的情況下，一周不超過2次；②排便性狀改變，大便干硬，燥結(jié)如粟，排出艱難；③排除腸道相關(guān)疾病引起。

2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)明確診斷為惡性腫瘤患者；②第一次口服鹽酸羥考酮緩釋片后引起便秘，且便秘診斷符合上述標(biāo)準(zhǔn)；③年齡≧18歲；④預(yù)計(jì)生存期≧3個(gè)月；⑤KPS評(píng)分≧60分；⑥心、肝、腦、腎等臟器無嚴(yán)重功能損害者；⑦治療期間未使用其他治療手段通便；⑧依從性好，自愿配合參與者。

2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①與上述納入標(biāo)準(zhǔn)不符者；②除羥考酮外其他藥物或腸道疾病所致便秘者；③習(xí)慣性便秘者；④入組前1周內(nèi)曾使用促排便藥物。

本研究嚴(yán)格遵循赫爾辛基宣言中人體醫(yī)學(xué)研究的倫理原則，研究方案通過安徽省中醫(yī)院獨(dú)立倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。所有患者自愿簽署知情同意書，且同意在試驗(yàn)期間采用有效避孕措施，女性均排除妊娠和哺乳。

3 方法

3.1 對(duì)照組 予以口服乳果糖口服溶液（北京韓美藥品有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字 H20065730，規(guī)格：100ml:66.7g），每次10mL，3次/d，連續(xù)服用14d。

3.2 治療組予針刺治療。以俞募配穴法選擇針刺穴位，選取大腸俞（雙）、天樞（雙）、胃俞（雙）、中脘。囑患者端坐， 對(duì)選穴部位的皮膚進(jìn)行消毒，采用0.30 mm×40 mm 毫針進(jìn)行針刺，垂直于皮膚表面快速進(jìn)針，得氣后行平補(bǔ)平瀉手法，每10min行針1次，共留針30min，連續(xù)每日針刺1次，共治療14d。

4 觀察指標(biāo)

①臨床療效評(píng)價(jià)，詳細(xì)記錄所有觀察對(duì)象每日排便情況。

②便秘癥狀評(píng)分，在治療前后分別對(duì)兩組觀察對(duì)象采用便秘癥狀評(píng)分表進(jìn)行評(píng)分。

5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

5.1 臨床療效評(píng)價(jià) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中便秘部分的臨床療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)制定[9]。臨床

痊愈：能夠正常排便，便秘癥狀全部消失；顯效：便秘癥狀較前改善明顯，排便間隔時(shí)間及大便性狀與正常接近；或大便稍干，至少在3d內(nèi)可通便一次，無明顯腹脹腹痛、排便費(fèi)力等不適表現(xiàn)；有效：排便間隔時(shí)間較前縮短1d，腹脹腹痛、排便費(fèi)力等均有所好轉(zhuǎn)；無效：治療后便秘及相關(guān)癥狀表現(xiàn)未見改善。

5.2 便秘癥狀評(píng)分 根據(jù)中國慢性便秘診治指南（2013年，武漢）制定設(shè)計(jì)的便秘癥狀評(píng)分表[10]進(jìn)行評(píng)分（見表1）。

表1 便秘癥狀評(píng)分表

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，根據(jù)相關(guān)的統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)判定標(biāo)準(zhǔn)，采用χ2檢驗(yàn)分析定性資料，采用t檢驗(yàn)分析定量資料，等級(jí)資料組間比較采用Ridit分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α= 0.05。

結(jié) 果

1 2組臨床療效比較

表2顯示，治療組的總有效率為95.0%，高于對(duì)照組75.0%有效率，2組比較，經(jīng)Ridit分析，u=2.72，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 2組臨床療效比較

2 2組治療前后便秘癥狀評(píng)分比較

表3顯示，治療后治療組便秘癥狀評(píng)分與對(duì)照組相比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

表3 2組治療前后便秘癥狀評(píng)分比較 （±s）

表3 2組治療前后便秘癥狀評(píng)分比較 （±s）

注：治療前2組比較c）t=1.57，P＞0.05；治療后2組與同組治療前比較b）t=23.40，P＜0.05、d）t=15.96，P＜0.05；治療后治療組與對(duì)照組比較a）|t|=3.72，P＜0.01。

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 20 12.15±1.35c） 6.65±1.42b）a）對(duì)照組 20 11.5±1.28 8.25±1.29d）

討 論

國際癌癥研究機(jī)構(gòu)對(duì)全球癌癥負(fù)擔(dān)進(jìn)行了更新[11]，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示2020年全球范圍內(nèi)估計(jì)有1930萬新發(fā)癌癥病例，近1000萬癌癥死亡病例，其中中晚期癌癥患者的癌痛發(fā)生率高達(dá)80%[12]。持續(xù)的癌性疼痛加劇了患者的身心痛苦，當(dāng)前廣受應(yīng)用的癌痛三階梯藥物止痛療法，對(duì)于控制疼痛有較好效果，阿片類藥物首選應(yīng)用于中重度癌痛[13]。其中鹽酸羥考酮緩釋片作為一種新型半合成純阿片類受體激動(dòng)劑，起效迅速、全程控釋，但長期服用后其成癮性及依耐性愈加頑固，便秘是最常見、最易影響患者生活質(zhì)量的不良反應(yīng)[14]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為便秘的主要病變?cè)谀c腑，基本病機(jī)可歸為大腸傳導(dǎo)失常，與脾胃臟腑功能密切相關(guān)[15-16]?！鹅`樞》中關(guān)于脾胃的描述：“脾藏營，營舍意，脾氣 虛則四肢不用，五臟不安，實(shí)則腹脹經(jīng)溲不利。”“胃脹者，腹?jié)M，胃脘痛……大便難?！逼⑽高\(yùn)化失常影響氣機(jī)運(yùn)動(dòng)，氣化無力致大腸不能正常轉(zhuǎn)輸糟粕，即如《素問·通評(píng)虛實(shí)論》言之： “五臟不平，六腑閉塞之所生也。頭痛耳嗚，九竅不利，腸胃之所生也”?！毒癜a芻言》提及“阿片能移精奪氣，提神劫病，非能養(yǎng)生卻病，久吸臟腑隱受銷礫而氣血日虧，朝提夕劫，病氣日長而元?dú)馊珍N?！庇纱丝梢姲⑵愃幬飳儆诙拘灾罚缀膫麣庋?，致氣機(jī)運(yùn)化不利而發(fā)便閉。針刺治療簡便廉效，體現(xiàn)了外治之理即內(nèi)治之理的中醫(yī)思想，對(duì)于緩解便秘有較好的療效，且易被多數(shù)癌癥患者所接受，患者配合度較高[17-18]。依據(jù)“病穴糾纏”之說，有諸內(nèi)者必形之諸外。俞穴位于腰背部，屬陽、主動(dòng)，是臟腑之氣輸轉(zhuǎn)的特定穴位，募穴位于胸腹部，屬陰、主靜，二者均為臟腑之氣輸轉(zhuǎn)、聚結(jié)之處， 是治療臟腑疾病的經(jīng)典配穴方法；正如《難經(jīng)·六十七難》所言“陰病行陽，陽病行陰，故令募在陰，俞在陽”。故善用針者，從陰而引陽分之邪，從陽而引陰分之氣。因此遵循“陰病治陽，陽病治陰”的治則，選用脾募期門、胃募中脘、大腸募天樞，從陰引陽，補(bǔ)其元?dú)獠蛔?，配以脾胃背俞及大腸俞從陽治陰[19-21]。因此本研究采用針刺法以俞募配穴作為選穴原則，治療羥考酮所致藥源性便秘患者。本次研究所選天樞屬于胃經(jīng)，為大腸經(jīng)募穴，氣機(jī)陰陽升降出入之樞機(jī)，如《素問》言“少陽為樞”，足陽明經(jīng)之脈氣由此處所發(fā)，針刺該穴可通調(diào)腸腑，升清降濁。而大腸俞歸于膀胱經(jīng)，可理氣降逆，對(duì)于腹脹、便秘等癥有較好效用，兩穴俞募相配具有調(diào)和腸胃、通腑暢氣之效[22-23]。胃俞乃胃之背俞穴，針刺之可健脾胃消積滯，中脘為手太陽、少陽、足陽明、任脈之會(huì)，有利于疏利中焦氣機(jī)助運(yùn)化，亦可補(bǔ)益中氣，針刺中脘可增強(qiáng)胃腸的蠕動(dòng)狀態(tài)，二穴相配具有補(bǔ)益胃氣，扶中補(bǔ)虛之功效[24-26]。四穴合用，既可增強(qiáng)脾胃臟腑運(yùn)化功能，補(bǔ)易不足之氣推動(dòng)大腸傳導(dǎo)，一通則便通。

本次臨床觀察研究發(fā)現(xiàn)與乳果糖口服治療相比，俞募配穴針刺可顯著提高腫瘤患者口服羥考酮所致便秘的治療有效率，且能明顯改善相關(guān)的便秘癥狀，減少腫瘤患者癌痛治療的不良事件，減輕患者的生存痛苦，從而提高腫瘤患者的生存質(zhì)量。因此，針刺療法對(duì)于治療口服羥考酮所致便秘具有一定的療效，可作為一種輔助治療手段，與其他治療聯(lián)合運(yùn)用于腫瘤病人因口服羥考酮引起的便秘。但本次研究納入樣本少，治療療程僅有1次，觀察時(shí)間短，未能展開有效的跟蹤隨訪，且未能觀察羥考酮不同劑量對(duì)治療產(chǎn)生的影響。今后仍需設(shè)計(jì)更加嚴(yán)格、合理、精確的多中心、大樣本的RCT研究來論證針刺治療的有效性，為豐富中醫(yī)治療腫瘤患者口服羥考酮所致便秘提供更充分的臨床依據(jù)。