霍蕊，劉全麗，劉靜靜，李娟

隨著人們生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，大腸癌的發(fā)病率逐年增高[1]，并有年輕化的趨勢。低位直腸癌保肛的手術(shù)方式較多，但常見的治療方法仍是Miles手術(shù)[2-3]。大腸癌行Miles術(shù)后改變了患者排便方式，患者及家屬對收集大便、更換造口袋、日常生活注意事項缺乏認識。出院后，醫(yī)院造口護理服務(wù)突然中斷，院外不能正確的造口護理易導致造口袋滲漏，可能出現(xiàn)造口及造口周圍并發(fā)癥的發(fā)生，造口并發(fā)癥發(fā)生率達22%[4]，并發(fā)癥給選擇和更換造口袋增加困難，影響患者的生活質(zhì)量及心理健康。腸造口術(shù)后自我護理能力達標人數(shù)約占 18%[5]，患者自我護理能力提升的關(guān)鍵時期是術(shù)后3個月內(nèi)[6]。出院后，常規(guī)護理方案主要通過床位護士進行電話隨訪，雖已被證明是早期造口患者提高護理能力有效方法[7-8]。但有時存在電話表述不清，尤其對文化程度低、語言理解能力差的患者更是困難，為了彌補電話隨訪的不足，本資料對Miles手術(shù)后行集束化延續(xù)性護理干預。延續(xù)護理是醫(yī)院與社區(qū)家庭的過渡性護理，是一種比較新的高效、低成本護理模式，對整體護理內(nèi)涵的補充[9]。而集束化延續(xù)護理是整合一系列有循證醫(yī)學證據(jù)支持的延續(xù)性護理措施，可為患者提供更加全面的護理干預[10-11]。本文為結(jié)直腸Miles術(shù)后腸造口患者應用集束化延續(xù)性護理，旨在提高患者的自護能力，改善患者生活質(zhì)量，減少造口相關(guān)并發(fā)癥，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年8月—2021年8月入住我院胃腸外科，需行Miles手術(shù)的低位直腸癌患者68例。納入標準：確診為低位直腸癌，行Miles手術(shù)；無遠處及臟器轉(zhuǎn)移；無精神、心理疾??；手術(shù)前患者生活能自理；患者或家屬可使用微信接受信息。按照時間先后順序分實驗組和對照組。2020年8月—2021年2月入住的患者為對照組，2021年3—8月入住的患者為實驗組；實驗組34例，男18例，女16例；年齡28～78(60±7.06)歲。對照組34例，男19例，女15例；年齡27～79(61±7.12)歲。2組患者年齡、性別、腫瘤組織學類型、腫瘤TNM分期、文化程度比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院倫理委員會審批同意，所有研究對象及其親屬均簽署知情同意書。

表1 2組患者一般資料比較 (n=34)

1.2 方法

1.2.1 2組患者住院期間均實施本科室制定的低位直腸癌常規(guī)護理方案，即手術(shù)前給患者心理開導、腸道準備、術(shù)前一天造口定位，將術(shù)后的注意事項如引流管的固定、擺放、觀察引流液的量及性質(zhì)、防止引流管扭曲打折，預防深靜脈的方法，有效咳嗽咳痰的方法，保護切口的方法等，在術(shù)前進行健康教育并采取回顧性詢問患者及家屬掌握情況，術(shù)后第一天讓患者觸摸認識造口，每天交班注意觀察造口黏膜的顏色，注意觀察腹部體征，指導更換造口袋方法與技巧、床邊日常生活的指導、造口并發(fā)癥的識別及預防、出院指導等。對照組出院后執(zhí)行電話隨訪指導方案。

1.2.2 實驗組患者出院后實施集束化延續(xù)護理方案 成立集束化延續(xù)性護理小組，查閱文獻，建立集束化延續(xù)護理表格、專家函詢，確定集束化延續(xù)護理內(nèi)容，培訓成員并考核，開展出院患者集束化延續(xù)護理方案。

表2 集束化延續(xù)性護理具體內(nèi)容

1.2.3 2組患者在出院當天、出院后第4周、12周進行自我護理能力評估 采用自我護理能力測量表(ESCA)評估患者院外自我護理能力，該量表由美國學者 Keamy 等[12]在 1979 年根據(jù)奧瑞姆的自我護理理論設(shè)計制定，包括 4 個維度，43 個條目，總分 172 分，得分越高自我護理能力水平越強。調(diào)查員先向患者說明問卷調(diào)查的目的、意義及調(diào)查方法，與患者或家屬簽訂患者隱私資料保密協(xié)議，消除患者的顧慮，取得其配合。收集完資料由2名調(diào)查員計算分值，并及時妥善保存患者的資料。分別于出院后第4周、12周，調(diào)查2組常見造口并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.3 評價指標 (1)患者一般資料。主要包括患者的性別、年齡、手術(shù)方式、造口類型、腫瘤的分期、組織學類型、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況等。(2)自我護理能力。采用自我護理能力測量表(ESCA)評估患者院外自我護理能力。(3)造口及周圍常見并發(fā)癥發(fā)生率。出院后第4、12周分別評估患者造口及周圍常見并發(fā)癥發(fā)生率，包括皮膚黏膜分離、造口脫垂、造口旁疝、糞水性皮炎。

2 結(jié)果

2.1 2組患者出院當天自我護理能力比較 出院當天，2組患者自我護理能力評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者出院當天自我護理能力評分比較分)

2.2 2組患者出院后第4、12周自我護理能力評分比較 實驗組患者出院后第4、12周自我概念、自我護理技能、自護責任感、健康知識水平4個維度評分和總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者出院后第4、12周自我護理能力評分比較分)

2.3 2組患者出院第4、12周常見并發(fā)癥發(fā)生率比較 出院后第4、12周，2組患者造口脫垂、造口旁疝發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；實驗組皮膚黏膜分離、糞水性皮炎發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者出院第4、12周常見并發(fā)癥發(fā)生率比較 (n=34)

3 討論

3.1 大腸癌Miles術(shù)后現(xiàn)狀及存在問題 結(jié)直腸癌發(fā)病率約28.2/10萬人口，位居中國惡性腫瘤發(fā)病率第三位，其中低位直腸癌占75%，目前治療以手術(shù)為主，多數(shù)患者術(shù)后需永久使用腸造口[13-14]。腸造口改變了患者的排便方式，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。Miles手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后患者和家屬不重視或缺乏科學的護理，導致出院后造口護理不理想，患者的自護能力比較差。目前常規(guī)的院外電話護理指導因不可視性，或患者及家屬的不準確描述不利于傳輸正確的護理知識，達到理想的護理效果。延續(xù)性護理是出院后繼續(xù)為患者提供護理支持的方式，使患者獲得相關(guān)健康知識、技能觀念等，以幫助患者提高自我認同及自我護理能力。

3.2 自護能力的分析 本資料結(jié)果顯示，2組患者出院當天在自我護理能力的四個維度評分及總分相對都低，但組間比較無統(tǒng)計學意義?？赡苁且驗镸iles術(shù)后患者住院期間，患者及家屬主要精力在手術(shù)恢復，沒學習腸造口護理相關(guān)知識，所以自我概念、自我責任感意識不強，自我護理技能及造口護理相關(guān)健康教育掌握較差，由此可見延續(xù)性護理對Miles術(shù)后造口患者的意義。2組在出院后第4、12周的自護能力逐漸提高，且實驗組四個維度評分均高于對照組，可能原因是集束化延續(xù)性護理是整合一系列有循證醫(yī)學證據(jù)支持的延續(xù)性護理措施[15-16]，并結(jié)合造口護理的特點，給出專業(yè)的護理措施。實施集束化延續(xù)性的護理人員對于造口的護理措施更加專業(yè)，使患者或家屬的自我護理能力逐漸提高。

3.3 并發(fā)癥分析 2組患者造口及周圍常見并發(fā)癥比較結(jié)果顯示，出院后第4、12周2組造口脫垂及造口旁疝發(fā)生率無差異，糞水性皮炎、皮膚黏膜分離發(fā)生率實驗組低于對照組。常規(guī)院外護理，因電話隨訪無可視的護理指導示意圖或患方表述地不準確，導致護理及健康教育不能正確實施，出現(xiàn)大便外滲，大便含有的消化酶和細菌刺激皮膚發(fā)生糞水性皮炎[17]，影響傷口愈合，出現(xiàn)皮膚黏膜分離[18]；集束化延續(xù)性護理使患者及家屬更好地掌握造口護理知識，出現(xiàn)問題通過圖片咨詢，專業(yè)護士及時指導處理，糞便收集好，無外滲，所以糞水性皮炎、皮膚黏膜分離發(fā)生率低。

綜上所述，集束化延續(xù)性護理能提高結(jié)直腸癌Miles術(shù)后腸造口的自我護理能力，減少因造口護理不當引起的造口并發(fā)癥發(fā)生率及患者生活心理不適，從而提高患者的生活質(zhì)量及生活信心。