魏齊 吳鵬

【摘 要】 結(jié)締組織病相關(guān)肺間質(zhì)病變（CTD-ILD）屬中醫(yī)學(xué)“毒證”范疇，可歸屬為毒邪所致的肺毒痹阻證。肺虛毒戀是導(dǎo)致CTD-ILD的內(nèi)在基礎(chǔ)，患者素體虛弱，氣血不足，肺失宣肅，毒邪乘虛而入，致使?fàn)I衛(wèi)失和，氣血凝滯，發(fā)為毒邪痹阻肺絡(luò)之證；外感毒邪是CTD-ILD發(fā)病的外因，風(fēng)寒熱毒乘虛入絡(luò)，客于肺葉而成肺毒痹阻證；臟腑失節(jié)，痰瘀內(nèi)生，肺脈痹阻，氣血逆亂，是CTD-ILD頑延難治的病理基礎(chǔ)。CTD-ILD可用攻毒療法治療，風(fēng)毒、寒毒、熱毒之邪所致早期CTD-ILD，可予以祛風(fēng)攻毒、散寒攻毒、清熱解毒法；痰毒及瘀毒所致中期CTD-ILD，可予以化痰攻毒、化瘀攻毒法；虛挾毒邪之晚期CTD-ILD，可予以扶正攻毒法。

【關(guān)鍵詞】 結(jié)締組織病相關(guān)肺間質(zhì)病變；肺痹；毒邪致??；攻毒療法；分期

肺間質(zhì)病變（interstitial lung disease，ILD）是結(jié)締組織?。╟onnective tissue disease，CTD）肺部受累的常見(jiàn)表現(xiàn)，病變主要累及肺間質(zhì)、肺氣道、胸膜、膈肌、血管、肺泡等解剖部位［1］，早期呼吸道癥狀不明顯，易被忽略，晚期可發(fā)展為肺纖維化，預(yù)后較差，部分患者會(huì)驟發(fā)急性呼吸衰竭，是CTD高死亡率的最重要原因之一。

結(jié)締組織病相關(guān)肺間質(zhì)病變（CTD-ILD）目前缺乏有效的治療方法，臨床治療以糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑為主，近年來(lái)，雖然有抗纖維化及分子靶向藥物運(yùn)用到臨床中，但CTD-ILD總體療效還是很不理想，中醫(yī)藥治療CTD-ILD得到了臨床認(rèn)可。筆者師從寧夏名中醫(yī)楊倉(cāng)良主任醫(yī)師，經(jīng)多年臨床研究實(shí)踐認(rèn)為，ILD諸多方面與肺痹相似，將其歸屬中醫(yī)學(xué)“肺痹”范疇，而本病的發(fā)生與中醫(yī)學(xué)“毒邪”有關(guān)，臨床表現(xiàn)屬于中醫(yī)學(xué)“毒證”范疇。須采用以毒攻毒的方法治療，方能取得明顯的療效?，F(xiàn)結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，從毒的角度略述如下。

1 CTD-ILD屬中醫(yī)學(xué)“毒證”范疇

毒邪學(xué)說(shuō)亦稱毒邪致病論，是近年來(lái)中醫(yī)在古前賢理論及經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)代研究，逐漸建立和發(fā)展起來(lái)的一種解釋病因病機(jī)的新學(xué)說(shuō)，是中醫(yī)學(xué)理論的重要組成部分?！端貑?wèn)·刺法論篇》說(shuō)：“余聞五疫之至，皆相染易，無(wú)問(wèn)大小，病狀相似，不施救療，如何可得不相移易者？”岐伯曰：“不相染者，正氣存內(nèi)，邪不可干，避其毒氣?！边@里的“毒”即指具有強(qiáng)烈傳染性的致病物質(zhì)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，六淫之邪可引起百病，六淫還可化為六毒：“夫百病之生也，皆生于風(fēng)寒暑濕燥火?！薄度A佗神醫(yī)秘傳》認(rèn)為，諸風(fēng)歷節(jié)、偏枯痛腫癥等均是由“喜怒憂思寒熱毒邪之氣”引起，這里強(qiáng)調(diào)了七情刺激也能產(chǎn)生毒邪并導(dǎo)致疾病的發(fā)生?，F(xiàn)代有學(xué)者認(rèn)為，毒證在臨床上有暴發(fā)性、劇烈性、危重性、傳染性、難治性、頑固性等六項(xiàng)特征［2］；肺痹最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論篇》載：“風(fēng)寒客于人，使人毫毛畢直，皮膚閉而為熱……病入舍于肺，名曰肺痹，發(fā)咳上氣。”［3］《中藏經(jīng)》曰：“痹者，閉也，五臟六腑感于邪氣，亂于真氣，閉而不仁，故曰痹也?！苯梃b毒邪學(xué)說(shuō)，結(jié)合肺痹的成因，筆者認(rèn)為，ILD源于肺虛無(wú)權(quán)，功能失調(diào)，復(fù)感風(fēng)寒暑濕燥火等六淫邪毒，肺葉不舒，宣降失司，而內(nèi)生痰瘀毒邪；又因情志不遂，郁毒內(nèi)患，病機(jī)為邪毒痹阻肺絡(luò)，肺臟功能失常而發(fā)病。其病程纏綿，頑固難治，時(shí)發(fā)危急重癥，符合毒證發(fā)病特征，可從毒論治。

2 肺虛毒戀是導(dǎo)致CTD-ILD的內(nèi)在基礎(chǔ)

《素問(wèn)·刺法論篇》提出：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！薄端貑?wèn)·評(píng)熱病論篇》曰：“邪之所湊，其氣必虛?！比魏渭膊〉陌l(fā)生必然始于身形之虛，外邪乘虛而入，正虛抵御邪毒無(wú)力遂染病疾。正常情況下，肺的宣發(fā)肅降功能正常，一是可使肺內(nèi)濁氣排出體外，二是助脾使氣血津液輸布全身，營(yíng)養(yǎng)臟腑肢節(jié)，三是宣發(fā)衛(wèi)氣，調(diào)節(jié)腠理，固護(hù)肌表。若因素體虛弱，氣血不足，肺的宣肅失常，則濁氣蓄于體內(nèi)，清氣不能旁達(dá)，易發(fā)生西醫(yī)學(xué)所說(shuō)的呼吸性酸中毒等血?dú)馕蓙y之癥；宣肅失司，衛(wèi)外不固，風(fēng)、寒、熱毒乘虛侵入肌膚腠理，致使?fàn)I衛(wèi)失和，氣血凝滯，發(fā)為毒邪痹阻肺絡(luò)之證，所以肺虛不能排濁固外，是外感邪毒致病的內(nèi)在基礎(chǔ)。

3 外感毒邪是CTD-ILD發(fā)病的外因

《中藏經(jīng)》曰：“痹者，風(fēng)寒暑濕之氣中于人臟腑之為也?！薄端貑?wèn)·痹論篇》曰：“皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺。所謂痹者，各以其時(shí)重感于風(fēng)寒濕之氣也?！比~天士《臨證指南醫(yī)案》認(rèn)為，肺“為嬌臟，不耐邪侵，凡六淫之氣，一有所著，即能致病”，指出外感六淫邪毒是肺病發(fā)作的外因，肺虛不固，外感風(fēng)寒熱毒乘虛入絡(luò)，客于肺葉而成肺毒痹阻證?，F(xiàn)代研究表明，CTD的誘發(fā)、進(jìn)展與感冒等外感疾病密切相關(guān)，而外感的原因是多種致病微生物，如細(xì)菌、真菌、病毒、支原體以及這些致病微生物分泌的外毒素、內(nèi)毒素等致病物質(zhì)，當(dāng)大量致病物質(zhì)從口鼻進(jìn)入肺部時(shí)，肺泡中出現(xiàn)大量炎性細(xì)胞及炎癥因子，使肺組織受到損害，最終引起成纖維細(xì)胞功能異常導(dǎo)致的細(xì)胞外基質(zhì)沉積、血管內(nèi)皮組織增生而出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化［4-5］。金·張從正《儒門事親》中首次提到“藥邪”及藥邪致病，認(rèn)為藥物本身也可以引起疾病的發(fā)生。西醫(yī)學(xué)治療CTD的藥物如甲氨蝶呤、來(lái)氟米特、柳氮磺吡啶、他克莫司、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）抑制劑等具有肺毒性，這些藥物本身就可以誘發(fā)或加重CTD-ILD，從毒邪學(xué)說(shuō)的角度可以理解為“藥毒致病”。吸煙已被證實(shí)是RA-ILD的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。吸煙［6-7］可能誘導(dǎo)患者肺部瓜氨酸沉積，導(dǎo)致早期患者出現(xiàn)抗環(huán)瓜氨酸肽抗體陽(yáng)性。明代《滇南本草》中記載：“辛，溫，有大毒?！薄侗静輩R言》言：“味苦辛，氣熱，有毒?！薄恶T氏錦囊秘錄》曰：“煙草火氣熏灼，耗血傷神，故御寒散熱則有功，若火癥陰虧者，所宜禁也?！薄侗静萸笳妗吩疲骸吧w緣煙性猛，人不能勝，故下咽即醉，醉因氣耗?！睙煵菽嘶馃嶂罚湫跃?，其氣辛散，最易傷津耗氣，灼傷肺液，煉精成痰，聚而蓄痹，發(fā)為毒證。所以，煙草毒也是CTD-ILD發(fā)病的外感毒邪之一。

4 痰瘀毒內(nèi)生是導(dǎo)致CTD-ILD發(fā)展的病理基礎(chǔ)

痰瘀毒邪是疾病發(fā)展過(guò)程中，由于臟腑功能紊亂，氣血陰陽(yáng)失衡，水液代謝失調(diào)而產(chǎn)生的病理性致病物質(zhì)，可稱為內(nèi)生之毒。正常情況下，肺通調(diào)水道，布化水濕，則濕難以成痰，如果肺在水液調(diào)節(jié)方面失于宣肅，治節(jié)無(wú)權(quán)，津液不能輸布，內(nèi)聚而成痰，潴留肺絡(luò)，即是《證治匯補(bǔ)·痰證》云：“肺為貯痰之器?！比舴涡l(fā)有節(jié)，則濕痰可隨肺氣排出體外，不會(huì)聚于體內(nèi)發(fā)為痰毒，痰毒之邪致病，多發(fā)肺部結(jié)節(jié)及彌漫性肺纖維病變，痰毒內(nèi)凝，氣血不運(yùn)，久則瘀血內(nèi)停，積聚、癥塊而生，實(shí)為瘀毒之邪。痰瘀互結(jié)，是臟腑功能失衡的產(chǎn)物，反之又作為“內(nèi)生毒邪”加重了氣血逆亂，臟腑失節(jié)，是CTD-ILD頑延難治的重要病理基礎(chǔ)?！秲?nèi)經(jīng)博議》云：“凡七情過(guò)用，則亦能傷臟氣而為痹，不必三氣入舍于其合也?！狈沃鳉?，悲則氣消，肺氣大傷，虛毒內(nèi)生；氣郁化毒，毒擾肺葉，則肺氣不利，發(fā)為毒痹。

5 CTD-ILD可用攻毒療法治療

攻毒療法亦稱以毒攻毒療法，是以中醫(yī)毒邪學(xué)說(shuō)為理論依據(jù)，根據(jù)中藥毒性愈大療效愈好的特點(diǎn)，利用有毒中藥的毒性祛散或解除、遏制或攻擊毒邪，從而達(dá)到治療目的的一種方法。CTD-ILD可歸屬為毒邪所致的肺毒痹阻證，攻毒當(dāng)為本病治療的基本大法［8-9］。

5.1 早期CTD-ILD 對(duì)風(fēng)毒、寒毒、熱毒之邪所致早期CTD-ILD，病理表現(xiàn)以肺泡炎癥為主，臨床表現(xiàn)為干咳、氣短、胸悶、乏力，多屬肺氣不足，復(fù)感風(fēng)寒熱毒所致。凡感風(fēng)毒者，伴關(guān)節(jié)游走竄痛、咽癢、發(fā)熱、惡風(fēng)、汗出，刮風(fēng)或春季多風(fēng)季節(jié)病情加重，舌質(zhì)淡，舌苔薄白或浮緩或浮緊，可用有毒之細(xì)辛、麻黃、威靈仙、蜈蚣、全蝎治之，佐以荊芥、防風(fēng)、烏梢蛇、追地風(fēng)、松節(jié)、升麻等發(fā)散風(fēng)邪之藥使風(fēng)毒隨汗而解；凡屬寒毒者，伴面色青白，形寒肢冷，惡寒重而發(fā)熱輕，舌質(zhì)淡苔白，脈弦緊，可用附子、制川烏、制草烏、花椒等大辛大熱有毒之品，佐以肉桂、干姜、蛇床子等散寒之藥治之，使寒毒去而脈絡(luò)通；凡感熱毒者，伴咽痛、口渴、咳嗽氣急、胸膈灼熱、煩躁不安、唇焦咽燥、便秘，舌苔干黃，脈滑數(shù)，可用雷公藤、了哥王、蚤休等有大毒或小毒之品，佐以穿心蓮、半枝蓮、白花蛇舌草、魚腥草、板藍(lán)根等清熱解毒之品治之，使熱毒去而正安。

5.2 中期CTD-ILD 對(duì)痰毒及瘀毒所致之中期CTD-ILD，主要表現(xiàn)為咳喘不寧，咯痰吐涎，胸痛氣短，勞則加劇，甚則呼吸困難，膚色青紫。凡屬痰毒者，伴胸悶多痰，眩暈呃逆，食少納呆，面色?腫，關(guān)節(jié)腫痛或皮下結(jié)節(jié)，舌質(zhì)胖大，舌苔白膩，脈滑，可用有毒或有小毒的白附子、半夏、天南星、黃藥子等化痰毒之品，佐以苦杏仁、白芥子、山慈菇、皂莢等化痰散結(jié)解毒之品治之，使痰毒去而正安；凡屬瘀毒者，伴見(jiàn)面色晦暗，胸部刺痛，痛處拒按，晝輕夜重，口干不欲飲，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黃，脈沉澀或細(xì)澀，則用水蛭、桃仁、虻蟲(chóng)、土鱉蟲(chóng)等有小毒或有毒之品，佐以祖師麻、地龍、蒲黃、五靈脂、乳香、沒(méi)藥之品治之，使瘀毒去。

5.3 晚期CTD-ILD 對(duì)虛挾毒邪之晚期CTD-ILD，

病理表現(xiàn)以肺纖維化為主，臨床表現(xiàn)為面色晦暗，咳喘憋悶，呼吸困難，動(dòng)則氣促，晚期CTD-ILD病及肺脾腎，臟腑氣血陰陽(yáng)虧虛，功能嚴(yán)重失常致虛毒內(nèi)生，正虛毒戀，治宜扶正攻毒。凡屬虛挾毒邪所致干咳，腰膝酸軟，形體消瘦，咽干口燥，五心煩熱，潮熱盜汗，大便干結(jié)，小便短赤，舌紅少苔，脈沉細(xì)為主的肺腎氣陰兩虛證，治以大劑量冬蟲(chóng)夏草、生地黃、麥冬、生黃芪、百合益氣養(yǎng)陰，佐以軟堅(jiān)散結(jié)、化瘀通絡(luò)之天南星、半夏、土鱉蟲(chóng)、地龍等有毒之品，以起扶正攻毒之效；凡屬虛挾毒邪所致喘促，膚色黯褐，指端青紫，肢體浮腫，畏寒怕冷，小便清長(zhǎng)或失禁或夜尿多，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉弱為主的脾腎陽(yáng)虛證［10-11］，以肉桂、附子、仙茅、補(bǔ)骨脂等扶陽(yáng)散寒之品治之，佐以化痰止咳的苦杏仁、紫苑、白果、柯子等治之。

6 有毒中藥，辨慎用之

在臨床使用有毒中藥時(shí)，要以病情需要為前提，CTD-ILD為肺毒痹阻之證，施以毒攻毒之法，“有故無(wú)殞”，但要辨證準(zhǔn)確方可果斷應(yīng)用；藥物毒性，如炮制得法，合理配伍，煎煮得當(dāng)，均可減弱毒性，降低不良反應(yīng)。由于毒藥易傷人體正氣，對(duì)于正氣虛損之虛證，則宜攻補(bǔ)兼施，不可妄用，易致虛上加虛。臨床應(yīng)用亦要考慮藥物的蓄積中毒，這就要求用毒藥要適可而之，中病即止，不可久服，或改用丸劑，或減量，以防中毒，還需定期進(jìn)行血常規(guī)及肝腎功能檢查，防止藥物性肝腎損傷及骨髓毒性。對(duì)于細(xì)辛、烏頭、禹白附、水蛭、雷公藤等有毒中藥，需先從藥典規(guī)定的安全劑量用起，在患者復(fù)診時(shí)結(jié)合患者體質(zhì)、用藥反應(yīng)及病情變化予以劑量調(diào)整，確保用藥安全。

7 小 結(jié)

筆者從毒邪致病角度探討CTD-ILD病因病機(jī)，將其歸屬為毒邪所致的肺毒痹阻證，在治療方面以毒邪辨證為基本辨證方法，以毒藥為君臣藥的以毒攻毒治則，祛其肺毒，諸癥皆安，為中醫(yī)藥治療CTD-ILD提供了新的臨床思路。

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收稿日期：2022-05-16；修回日期：2022-06-23

作者單位：1.中寧縣中醫(yī)醫(yī)院，寧夏 中寧755100；2.寧夏秦楊中醫(yī)醫(yī)院，寧夏 銀川 755100

通信作者：楊倉(cāng)良 寧夏回族自治區(qū)銀川市金鳳區(qū)正源南街湖畔路111號(hào)，qyfsbyy@163.com