余紅

摘要：對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估是落實(shí)好疼痛管理的重要環(huán)節(jié)。重癥監(jiān)護(hù)病房的患者情況比較特殊，大部分人無(wú)法用言語(yǔ)進(jìn)行交流，所以，評(píng)估重癥監(jiān)護(hù)病房語(yǔ)言交流障礙患者的疼痛是當(dāng)前醫(yī)療人員急需面對(duì)和處理的問(wèn)題。本文主要綜述了疼痛的定義和發(fā)展，重癥監(jiān)護(hù)病房患者的疼痛感受以及評(píng)估現(xiàn)狀等，并提出目前臨床中經(jīng)常使用的疼痛評(píng)估工具，對(duì)此類(lèi)患者的疼痛評(píng)估限制和注意事項(xiàng)進(jìn)行總結(jié)，希望可以幫助相關(guān)醫(yī)護(hù)人員更加充分、全面地掌握患者的疼痛評(píng)估知識(shí)，對(duì)提升患者疼痛管理的效果提供參考。具體報(bào)道如下。

關(guān)鍵詞：重癥監(jiān)護(hù)病房;語(yǔ)言交流障礙;疼痛評(píng)估

疼痛是重癥監(jiān)護(hù)病房患者的主要應(yīng)激源。疼痛管理不合理會(huì)在一定程度上影響患者的心理、生理及預(yù)后等方面，而疼痛評(píng)估是落實(shí)好此項(xiàng)管理工作的重要內(nèi)容，有利于幫助患者緩解疼痛感。主觀評(píng)估方法是評(píng)估患者疼痛的重要標(biāo)準(zhǔn)，但是重癥監(jiān)護(hù)病房患者的語(yǔ)言交流能力由于受鎮(zhèn)靜藥物、意識(shí)狀態(tài)、機(jī)械通氣等方面的影響，難以對(duì)自身的疼痛程度進(jìn)行主觀評(píng)估。文章主要綜述了現(xiàn)階段重癥監(jiān)護(hù)病房語(yǔ)言交流障礙患者的生理評(píng)估指標(biāo)和疼痛評(píng)估量表，希望能夠給醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行合理科學(xué)的疼痛評(píng)估工作提供參考依據(jù)。

1疼痛的定義

《疼痛臨床診療指南》中定義疼痛為：疼痛是生活環(huán)境、心理素質(zhì)和文化修養(yǎng)等各種因素的影響，利用神經(jīng)中樞調(diào)節(jié)與處理這些信息，最后獲得主觀感受。美國(guó)疼痛協(xié)會(huì)在1995年將疼痛列入5大生命體征當(dāng)中，同時(shí)進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了科學(xué)評(píng)估和及時(shí)記錄疼痛的重要意義。

2重癥監(jiān)護(hù)病房患者疼痛體驗(yàn)

疼痛管理是對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房患者進(jìn)行護(hù)理的主要內(nèi)容。中國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)建議將鎮(zhèn)痛治療與鎮(zhèn)靜治療當(dāng)做緩解重癥監(jiān)護(hù)病房患者疼痛程度的主要方式。根據(jù)具體狀況來(lái)看，這類(lèi)患者不僅需要接受因?yàn)樯怼⒉±淼确矫娴淖兓l(fā)的疼痛，還體現(xiàn)在很多伴隨疼痛的臨床護(hù)理和治療工作中;而且使患者處于較強(qiáng)的應(yīng)激環(huán)境當(dāng)中，很有可能增加他們的疼痛程度[1]。所以，對(duì)于那些存在語(yǔ)言交流障礙的患者，必須要評(píng)估他們是否出現(xiàn)疼痛，特別是在他們對(duì)疼痛感受做出了行為方面反應(yīng)的時(shí)候。

3重癥監(jiān)護(hù)病房語(yǔ)言交流障礙患者的疼痛評(píng)估

3.1 主觀性的疼痛評(píng)估

主觀性評(píng)估重癥監(jiān)護(hù)病房患者的疼痛程度，主要是利用他們的主觀訴求來(lái)實(shí)現(xiàn)，這也是評(píng)估疼痛最直接有效的方式。對(duì)于那些語(yǔ)言交流能力良好的患者，通常選擇使用語(yǔ)言評(píng)分法進(jìn)行疼痛評(píng)估，總分為10分。其中，0分代表沒(méi)有任何疼痛感，10分則代表劇烈疼痛，分值越高就表示疼痛程度越高?；颊呖筛鶕?jù)自己的實(shí)際感受對(duì)分值進(jìn)行量化疼痛度，還能夠根據(jù)具體狀況使用數(shù)字評(píng)分法進(jìn)行疼痛評(píng)估，具有更高的安全性與有效性。對(duì)于那些存在語(yǔ)言交流障礙的患者，臨床中可考慮使用視覺(jué)模擬法評(píng)估疼痛，利用水平直線對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，讓其根據(jù)自身的疼痛程度在相對(duì)應(yīng)的位置進(jìn)行標(biāo)注。

3.2 客觀性評(píng)估疼痛

對(duì)于存在語(yǔ)言交流障礙的重癥監(jiān)護(hù)病房患者，不能與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行順暢的交流，醫(yī)療人員也無(wú)法充分掌握他們的疼痛程度。這時(shí)可以使用科學(xué)、高效、客觀的方式對(duì)患者的不良反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估[2]。其中，疼痛行為量表對(duì)伴有重度疼痛的患者敏感性不高，而疼痛觀察工具可以用于存在語(yǔ)言交流障礙的重癥監(jiān)護(hù)病房患者的疼痛評(píng)估。根據(jù)有關(guān)臨床研究顯示，重癥監(jiān)護(hù)病房中具有不良刺激因素的患者疼痛分值明顯提高，但采取鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物之后，能夠顯著降低患者的疼痛評(píng)分。

3.3 家屬代訴或診斷性鎮(zhèn)痛治療

在對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估的時(shí)候，其家屬能夠在一定程度上給醫(yī)護(hù)人員提供患者的疼痛信息。所以，評(píng)估重癥監(jiān)護(hù)病房患者的疼痛程度，家屬能夠代替傾訴，但不具備較高的可靠性。有相關(guān)研究顯示，代替傾訴的特異性以及敏感性分別是67.6%與79.7%，除非特殊狀況，不然不推薦使用這種方式評(píng)估患者的疼痛程度。診斷性鎮(zhèn)痛治療也是臨床中經(jīng)常使用的方式，對(duì)那些沒(méi)有辦法反饋疼痛或是可疑疼痛的重癥監(jiān)控病房患者比較有效，不僅可以很好地評(píng)估患者的疼痛程度，還能夠給鎮(zhèn)痛治療奠定良好的基礎(chǔ)。

3.4 疼痛干預(yù)計(jì)數(shù)法

疼痛干預(yù)計(jì)數(shù)法是由美國(guó)相關(guān)研究人員提出的，包含了評(píng)估患者的疼痛程度、鎮(zhèn)痛劑治療指南、對(duì)阿片類(lèi)藥物的承受能力等內(nèi)容。疼痛評(píng)估中涉及了兩個(gè)維度，分別是生理和行為。其中，行為又包含姿勢(shì)、活動(dòng)和面部線索三點(diǎn);生理維包含血壓、心率、呼吸頻率等內(nèi)容[3]。有關(guān)研究人員指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員給接受外科手術(shù)之后的重癥監(jiān)護(hù)病房患者使用疼痛干預(yù)計(jì)數(shù)法，給疼痛管理帶來(lái)了綜合性的評(píng)估方式和鎮(zhèn)痛藥物使用方式，但是有醫(yī)護(hù)人員覺(jué)得這個(gè)方法時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，不適用臨床中。

3.5 成人非語(yǔ)言疼痛量表

成人非語(yǔ)言疼痛量表是通過(guò)國(guó)外研究人員基于人的臉部、腿部、可安慰性和哭鬧（FLACC）方面提出的。此量表主要包含生理和行為兩大方面。其中，行為包含了活動(dòng)、防御以及面部表情三點(diǎn);生理包含呼吸頻率、心率和血壓，

后來(lái)又引入了瞳孔擴(kuò)大、蒼白、出汗與臉紅四點(diǎn)內(nèi)容。各內(nèi)容的得分為0～2分，總分是10分。0分代表沒(méi)有任何疼痛感，10分代表疼痛劇烈。最開(kāi)始成人非語(yǔ)言疼痛量表用于重癥監(jiān)護(hù)病房的機(jī)械通氣患者，結(jié)果表明明量表中信度是0.78，和FLACC的關(guān)聯(lián)效度是0.86。但在臨床中，主要適用于評(píng)估兒童的疼痛，還沒(méi)有驗(yàn)證其對(duì)成人的效度和信度。在患者休養(yǎng)、疼痛操作過(guò)程中和操作后階段進(jìn)行測(cè)量，量表中信度是0.36、0.72和0.71。相關(guān)研究人員給傷痛患者使用成人非語(yǔ)言疼痛量表，分別在患者休養(yǎng)、疼痛操作過(guò)程中進(jìn)行測(cè)量，結(jié)果表明量表中信度是0.81，和數(shù)字等級(jí)量表的聯(lián)效度和區(qū)分效度都不高，表示此量表無(wú)法對(duì)此類(lèi)患者的疼痛強(qiáng)度進(jìn)行有效測(cè)量。現(xiàn)階段對(duì)此量表效度的研究不是特別理想，還需大量相關(guān)研究進(jìn)行證實(shí)。

4重癥監(jiān)護(hù)病房語(yǔ)言交流障礙患者的治療進(jìn)展

4.1 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療

現(xiàn)階段，臨床中治療疼痛的方式主要包含藥物治療及其他非藥物治療兩方面。藥物治療主要有非甾體抗炎藥、阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥和局部麻藥等。同時(shí)，使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物還能夠明顯緩解應(yīng)激反應(yīng)，減輕患者的焦慮、緊張、煩躁等不良情緒，加強(qiáng)患者對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房診療、機(jī)械通氣等各種操作的耐受能力，提高睡眠質(zhì)量[4]。使用價(jià)值高的鎮(zhèn)靜藥物具有半衰期短、起效快、無(wú)蓄積等優(yōu)勢(shì)，臨床中主要有丙泊酚、苯二氮?類(lèi)等。除了以上提到藥物治療，非藥物治療的方式也能夠在很大程度上減輕患者的疼痛程度，主要方式有物理治療與心理治療等。所以，在治療患者疼痛的時(shí)候，在努力消除疼痛誘因的基礎(chǔ)上采用非藥物治療，不僅可以明顯提升治療效果，還能夠縮減使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥的劑量，具有良好的臨床使用價(jià)值。

4.2 程序化鎮(zhèn)靜治疔

此項(xiàng)方式主要是在給患者提供鎮(zhèn)痛治療的同時(shí)，有針對(duì)性、有意識(shí)地調(diào)整鎮(zhèn)靜劑用量，干預(yù)措施主要有設(shè)計(jì)方案、評(píng)估和監(jiān)測(cè)，不僅能夠減少機(jī)械通氣和患者住院的時(shí)間，還能夠明顯提升臨床治療效果，降低患者病死率 [5]。程序化鎮(zhèn)靜治療的重點(diǎn)是綜合評(píng)估鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的深度，之后結(jié)合評(píng)估結(jié)果對(duì)鎮(zhèn)靜劑的用量進(jìn)行合理調(diào)節(jié)。現(xiàn)階段臨床中經(jīng)常使用的評(píng)估方式為Ramsay，在給患者提供鎮(zhèn)靜治療的時(shí)候，鎮(zhèn)痛屬于基礎(chǔ)，因此程序化鎮(zhèn)靜需要與鎮(zhèn)痛治療相結(jié)合，并且需要醫(yī)護(hù)人員密切合作才可以獲得良好的臨床療效。

4.3 聯(lián)合應(yīng)用藥物

臨床中對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房伴有語(yǔ)言交流障礙患者進(jìn)行疼痛治療，通常使用聯(lián)合藥物方式，當(dāng)中最常用的就是咪達(dá)唑侖+芬太尼。咪達(dá)唑侖+芬太尼藥物具有半衰期短、起效快、抑制呼吸循環(huán)小等優(yōu)勢(shì)，是有很好水溶性的苯二氮草類(lèi)藥物，能夠在一定程度上起到鎮(zhèn)痛效果。此類(lèi)藥物適合與阿片類(lèi)藥進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用，能夠加強(qiáng)治療效果。芬太尼不僅可以起到很強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果，且發(fā)生不良反應(yīng)的概率極低，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響作用特別小，是臨床上常用的一種阿片類(lèi)激動(dòng)劑。根據(jù)相關(guān)研究文獻(xiàn)顯示[6]，咪達(dá)唑侖+芬太尼藥物比單一使用咪達(dá)唑侖藥物的臨床療效更加明顯，并且不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

5疼痛評(píng)估的生理指標(biāo)及意義

臨床中存在語(yǔ)言交流障礙、意識(shí)障礙的患者，對(duì)疼痛感受的行為表現(xiàn)通常不顯著，而生理指標(biāo)能夠?qū)⑻弁丛谝欢ǔ潭壬象w現(xiàn)出來(lái)。有相關(guān)研究顯示，患者的呼吸頻率、平均動(dòng)脈壓和心率等指標(biāo)和其疼痛程度是正相關(guān)，而與末梢血氧飽和度是負(fù)相關(guān)。還有相關(guān)研究顯示[7]，心率無(wú)法將患者的疼痛程度精準(zhǔn)體現(xiàn)出來(lái)?，F(xiàn)階段，對(duì)與能夠體現(xiàn)此類(lèi)患者疼痛程度的生理指標(biāo)還沒(méi)有形成統(tǒng)一結(jié)論。在臨床研究進(jìn)展不斷推進(jìn)的形勢(shì)下，腦電雙頻指數(shù)逐漸變成了評(píng)估患者疼痛程度的全新方式。腦電雙頻指數(shù)主要是通過(guò)雙頻譜分析方式，把初始腦電圖信號(hào)的振幅以及時(shí)間關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)楣β逝c頻率的關(guān)系，將雙頻分析獲得的混合信息數(shù)據(jù)被模擬整合為最佳數(shù)值，通過(guò)0～100來(lái)代表，0代表等位腦電狀態(tài)，100代表完全清醒狀態(tài)。其中，分值越低表示鎮(zhèn)靜抑制程度越深。腦電雙頻指數(shù)能夠?qū)︽?zhèn)靜藥物抑制患者大腦皮層的效果進(jìn)行直接測(cè)量，以此將其皮下意識(shí)出現(xiàn)的變化和中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常情況體現(xiàn)出來(lái)[8]。有關(guān)研究人員對(duì)其展開(kāi)了大量分析，在實(shí)施吸痰等有關(guān)疼痛操作的過(guò)程中，把腦電雙頻指數(shù)評(píng)分用于臨床接受心臟手術(shù)之后的患者，研究結(jié)果顯示，腦電雙頻指數(shù)評(píng)分和患者自己報(bào)告的疼痛程度存在相關(guān)性。

6結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，評(píng)估語(yǔ)言交流障礙患者的疼痛程度是當(dāng)前醫(yī)療中面對(duì)的重大挑戰(zhàn)。對(duì)此，相關(guān)人員應(yīng)在對(duì)疼痛概念進(jìn)行充分研究的前提下，積極引進(jìn)國(guó)外運(yùn)用比較廣泛的疼痛評(píng)估量表，根據(jù)相關(guān)的生理學(xué)指標(biāo)，對(duì)臨床中重癥監(jiān)護(hù)病房的語(yǔ)言交流障礙患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，同時(shí)對(duì)其效果、可靠度和臨床適用性進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，從而給醫(yī)護(hù)人員的合理評(píng)估和科學(xué)應(yīng)用干預(yù)措施提供有力參考。

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