張震教授“疏調氣機”理念論治絕經(jīng)后骨質疏松癥臨證經(jīng)驗

丁朝陽 張錦怡 向靈燕 姜麗娟

【摘 要】 絕經(jīng)后骨質疏松癥在臨床治療上存在病情復雜、癥狀多樣、部分藥物副作用不明的問題，中醫(yī)藥對改善其周身疼痛、腰膝酸軟、更年期癥狀則具有多靶點作用的優(yōu)勢。文章總結了國醫(yī)大師張震教授治療絕經(jīng)后骨質疏松癥的臨證經(jīng)驗，從理、法、方、藥四個方面研討了疏調氣機與絕經(jīng)后骨質疏松癥的聯(lián)系。張震教授認為疏調氣機應為中醫(yī)藥內治大法之一，對應激反應所導致的生理功能紊亂效如桴鼓，充分發(fā)揮其應有之義對維護人體健康，拓展絕經(jīng)后骨質疏松癥治療思路具有現(xiàn)實意義。

【關鍵詞】 疏調氣機治療法;“一體兩翼”;絕經(jīng)后骨質疏松癥;疏調健骨湯

【中圖分類號】R249.2/.7 【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2022）13-0077-05

Professor Zhang Zhen s Clinical Experience in the Treatment of Postmenopausal Osteoporosis Based on the Concept of “Regulating Qi Movement”

DING Zhaoyang1 ZHANG Jinyi1 XIANG Lingyan1 JIANG Lijuan2*

1.Yunnan University of Traditional Chinese Medicine， Kunming 650000，China;2.Yunnan Hospital of Traditional Chinese Medicine， Kunming 650021，China

Abstract：The clinical treatment of postmenopausal osteoporosis has the problems of complex condition， diverse symptoms and unknown side effects of some drugs. Traditional Chinese medicine has the advantage of multi-target effect on improving whole body pain， waist and knee soreness and climacteric symptoms. This paper summarizes Professor Zhang Zhen s clinical experience in the treatment of postmenopausal osteoporosis， and discusses the relationship between “regulating Qi movement” and postmenopausal osteoporosis from four aspects： theory， treatment， prescription and medicine.Professor Zhang Zhen believes that “regulating Qi movement” should be one of the internal treatment methods of traditional Chinese medicine. It has a excellent effect on the physiological dysfunction caused by stress response， It is of practical significance to maintain human health and expand the treatment ideas of postmenopausal osteoporosis if we focus on the application of this concept.

Key words：The Treatment of Regulate Qi Movement;“One Main Body with Two Wings”;Postmenopausal Osteoporosis;Shutiao Jiangu Decoction

絕經(jīng)后骨質疏松癥（postmenopausal osteoporosis， PMOP）是指發(fā)生于女性絕經(jīng)后5～10年，以骨強度（即骨質量和骨密度）下降和骨折危險增加為特征的骨骼疾病，屬于原發(fā)性骨質疏松[1]。絕經(jīng)時間、年齡增長、吸煙、酗酒、運動營養(yǎng)是PMOP的危險因素[2]，會影響峰值骨量的形成[3]，因此PMOP除了藥物治療，更要關注生活作息的優(yōu)化，故其療程多長且復雜，而其后續(xù)出現(xiàn)的腰腿疼、骨折等并發(fā)癥又會給患者身心帶來巨大壓力。西醫(yī)學對于PMOP多采用鈣劑、降鈣素類、雌激素類藥物治療，其中鈣劑和維生素D作為鈣補充劑被認為是治療原發(fā)性骨質疏松的基本藥物[4]。雖然大部分藥物臨床療效善佳，但是對于更年期癥狀的改善不明顯，尤其患者會擔心絕經(jīng)激素治療是否會增加子宮內膜癌、乳腺癌等疾病的風險[5]，而中醫(yī)常采用內外結合的方法治療PMOP，副作用小，尤其對于改善更年期癥狀獨具特色。

張震教授，第三屆國醫(yī)大師，中國中醫(yī)科學院學部委員，是“西學中”的優(yōu)秀代表，在60余年臨床工作中衷中參西，對內、婦、兒、心身疾病都有較為系統(tǒng)的理解，積累了豐富的中醫(yī)藥臨證經(jīng)驗。尤其關注氣機升降出入對人體生理病理的影響，創(chuàng)立云嶺中醫(yī)疏調學派，倡導疏調氣機治療法，為調氣健脾補腎提供了新思路，并廣泛用于臨床各病。PMOP患者在臨床中除疼痛外還常見睡眠障礙、自閉、恐懼等氣機紊亂之體征，疏調氣機治療法的構建對PMOP的治療亦有參考意義，值得進一步探求。

1 疏調氣機治療法

1.1 中醫(yī)藥治法之調氣 中醫(yī)藥治法是針對疾病與證候的治療方法，是在審證明因的基礎上所制定的[6]。只有治法合乎病癥，方劑效力契合治法，方可邪去正復，因此治法歷來被醫(yī)家所重視?！饵S帝內經(jīng)》云：“形不足者，溫之以氣……其在皮者，汗而發(fā)之?！庇衷疲骸昂邿嶂?，熱者寒之……燥者潤之，急者緩之……此治之大體?！睘橹嗅t(yī)學治法奠定了理論根底。張仲景在《黃帝內經(jīng)》的理論基礎上，依照“陰陽、表里、寒熱、虛實”八綱，又提出了六經(jīng)辨證體系與臟腑病證醫(yī)治體系[7]。后歷代醫(yī)家結合其各自診療實踐、醫(yī)理學說而不斷發(fā)展、完善，至今已形成了較為系統(tǒng)的現(xiàn)代中醫(yī)治法理論體系[8]，其中程鐘齡《醫(yī)學心悟》所云：“論治病之方，則又以汗、和、下、消、吐、清、溫、補八法盡之?！庇肿罹叽硇院透爬ㄐ?。然現(xiàn)行的八法在臨床應用中仍存在概念相對混亂、歸類不夠明確等問題。如八法中和法，其狹義多理解為專攻半表半里的治法，而其廣義又可以理解為復合型治法[9]，表里雙解、寒熱并用等法均可歸為和法。國醫(yī)大師張震教授針對八法相關問題，從“補益扶正、攻逐病邪、調理和解”即補、攻、和三大法門入手對八法做了進一步細化。其中“汗、吐、下、清”可皆歸為攻法;溫法或界于攻補之間;和法則屬調和之類，還可以進一步分為和解表里、調理氣血等法，而調氣應為和法重中之重。張震教授認為人體之氣由先天之精的“人氣”、脾胃受納的“地氣”、肺臟吸入的“天氣”共同組成，又再分化為各部位各司其職的生理之氣，這些生理之氣的互相聯(lián)絡與運轉機制則可稱為氣機。人體氣機是臟腑經(jīng)絡諸氣聯(lián)系、流動、運轉的總概，所謂氣機升降出入其實質即是人體向自然界的新故代謝。故善用調氣之法使氣機時時循環(huán)暢達，清氣方可上養(yǎng)心肺而髓竅充利，濁氣方可下出二竅而清濁異處，得求吐故納新如常，臟腑功能趨于均衡，機體陰陽協(xié)調合和而體健。

1.2 “一體兩翼”之肝、脾、腎 肝臟其生理特性為升發(fā)、舒展、條暢，可促進其他臟腑氣機運行。而在五行關系鏈中又有水生木，木生火，肝木居于水火之間，陰陽相兼，左右逢源，更易發(fā)揮其調節(jié)全身氣機之作用[10]。肝又為“將軍之官”，性條達而惡抑郁，《雜病源淵犀燭》云：“肝和則生氣，發(fā)育萬物，為諸臟之生化”，故言肝臟是人體氣機舒暢之核心。

四季氣機消長，而長夏土氣居中為樞[11]，春夏陰氣漸降，陽氣漸浮，萬物萌芽而生長;秋冬陽氣漸沉，陰氣漸升，萬物蕭殺而凋亡?！皻狻狈斌w寫作“氣”，由一個“氣”和一個“米”組成，從繁體書寫中我們可以讀到，人體“氣”既包含自然之氣，又有脾胃運化米谷所得之氣，若內而飲食失運，五臟六腑亦失充養(yǎng)之源，則百病叢生。故人體氣機變化賴脾土運化，脾健則益氣之源得開，氣機有源而充。

腎以封藏為要，聚人體之陰精，涵生命之精源，腎中真水藏而不瀉，充盈滋潤各臟之陰，尤其是腎水上濟而養(yǎng)于心，以資心陰，使心火不亢;心火沉下而溫于腎，以資腎陽，使腎水不寒。腎水升心火降，一升一降為氣機升降之根[12]。

肺司呼吸，肅降為宜，肝調情志，升發(fā)為順，左肝右肺，協(xié)調全身氣機;脾運化精微，升輸為佳，胃納腐水谷，通降為優(yōu)，脾胃在人體五臟中居于中央位置，為氣機升降之中樞;《難經(jīng)》又云：“呼出心與肺，吸入腎與肝?！蔽胫鍤膺€需得腎之攝納潛藏才可呼吸深入，故腎為氣之根。綜上之于氣機紊亂，當先肝、脾、腎，而“肝為主體，脾腎為兩翼”應為調氣之基本治療理念，唯有疏肝之時統(tǒng)籌補腎健脾，而非單純之疏肝理氣，方可功倍而達疏調人體全身氣機之要。

1.3 疏調氣機治療法具體內涵 國醫(yī)大師張震教授認為個人不僅是自然之人更是社會之人，不良的心理或者社會因素會成為疾病的應激原，導致人體出現(xiàn)應激反應[13]，此時個人情志氣機之于自我的適應性調節(jié)顯得更為重要。張震教授結合人體氣機理論及臟腑生理特性，提出了疏調氣機治法，具體內涵為：氣機異常時，正氣可轉化為對人體有害的內生邪氣，應進行針對性治療，使異常氣機恢復正常;疏調人體氣機必須結合疏利肝氣和調護脾腎，將“一體兩翼”作為治療準繩。

2 疏調氣機與PMOP

2.1 “一體兩翼”與PMOP PMOP在中醫(yī)中無明確對應的疾病，也無證型的劃分，但現(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)與PMOP定性較準確的是“骨痿”，與腎-腦-骨軸相關[14]。有學者[15]通過對中醫(yī)文獻中與骨質疏松相關證型所載研究發(fā)現(xiàn)，骨質疏松可大致分為腎虛、肝郁、脾虛、瘀血四種證型。孫瀟灑等[16]通過研究認為骨質疏松中的絕經(jīng)后婦女群體可細化為肝脾腎為本虛，血瘀為標實。李健陽等[17]則通過對2389例絕經(jīng)后婦女不同階段的骨量丟失研究發(fā)現(xiàn)PMOP以腎虛證型為主，兼癥又以肝腎陰虛，脾腎兩虛多見。由此可知PMOP的病因病機與肝、脾、腎三臟密切相關。

2.1.1 腎水充骨，腎虛為發(fā)病基礎 腎為水火之臟，內藏真陰、真陽，充骨髓之氣，為三焦之源，控制人體生長發(fā)育、生殖。腎氣隨著婦女成長各個階段的不同會出現(xiàn)生理差異，直至“七七”腎氣而漸弱，故現(xiàn)代多認為腎虛元氣不足為婦女絕經(jīng)后機體退變的主要病因[18]。骨質疏松是絕經(jīng)期婦女機體退變的重要表現(xiàn)之一，骨骼的生長、修復都需腎精充養(yǎng)，更要有腎氣的推動和調控，現(xiàn)代醫(yī)學[19]也證明腎合成的EPO、1α-羥化酶，參與骨代謝及紅細胞生成。當腎所藏之精隨著年齡的增長而逐漸流失時，骨失所養(yǎng)，則骨萎無力而發(fā)病。而腎的虛衰態(tài)，不僅影響骨的新陳代謝，亦會影響他臟。如腎陽虛則易使脾陽失溫，難行溫煦四末、運化水谷之職;腎陰虛則可進而累及肝陰，出現(xiàn)肝腎陰虛，陰不制陽，肝易疏泄太過而亢逆為病，故言腎為臟腑之本，亦為骨骼之本。

2.1.2 肝木柔筋，肝虛為關鍵因素 當女性處于圍絕經(jīng)期時，雌激素分泌合成功能開始逐漸下降并引起一系列機體變化[20]，尤其是在面對“面焦發(fā)白”等機體虛衰表現(xiàn)時，往往不可避免地產(chǎn)生心理落差，情緒不穩(wěn)、焦慮或抑郁等癥。同時婦女又歷經(jīng)“經(jīng)孕產(chǎn)乳”氣血多傷，常處于肝陰血虧虛狀態(tài)[21]。陰血虛則失柔肝，使肝疏泄乏力，無法對精神情志活動進行有效調節(jié)，人體則易出現(xiàn)煩躁、抑郁等癥狀，若久郁則氣機更為停滯不暢，氣血運行失活，這就為情志失調，反向影響人體氣血運行[22]。肝疏泄得當，血行精布如常，化精養(yǎng)髓方使骨痿不發(fā)，肝陰血亦可得腎精充助。故肝血旺而疏泄有力則筋柔耐勞，運動靈便，骨利有護。

2.1.3 脾土養(yǎng)肉，脾虛是主要環(huán)節(jié) 脾在體合肉，肌肉可以抵御外邪，保護內臟，四肢肌肉還可輔助人體運動，與骨骼協(xié)同發(fā)揮支撐功能。若脾胃失和，血虛而營衛(wèi)虛損，外不能撒陳營衛(wèi)經(jīng)脈，內不能溫煦五臟六腑，肌肉筋骨則易失養(yǎng)而衰?，F(xiàn)代研究[23-24]也發(fā)現(xiàn)，脾胃功能的異?？墒刮?下丘腦-垂體軸功能異常，使骨骼微循環(huán)改變，微量元素吸收代謝障礙，骨脆性增加。脾土居中央，灌四傍，內含機體生命活動生機，化生氣血津液，濡養(yǎng)臟腑器官、形體骨骼，只有脾胃健旺機體方可化源充而精氣盛、臟腑強、肌肉豐隆、形健神旺。

2.1.4 腎為主體，肝脾為兩翼 張震教授之“一體兩翼”其核心是舒暢肝氣，調理脾腎氣機則為兩翼。推至PMOP，筆者認為機體骨骼運動系統(tǒng)亦需要肝、脾、腎共建，然對于骨骼而言腎虛精虧不能榮骨是病機關鍵，水不涵木肝失濡養(yǎng)及腎火不能旺土、脾失健運而致的肝腎俱虛、脾腎不足則為病機之繼發(fā)性變化，故針對PMOP當以腎為主體，肝脾為兩翼。從治療上可理解為一方面要使腎精流失速度降低，骨髓充養(yǎng)有源，骨強而不病;另一方面則是要養(yǎng)肝血、暢后天而滋腎精。治法則主為補腎益精而養(yǎng)髓強骨，輔為益氣養(yǎng)肝健脾而養(yǎng)筋利骨。

2.2 疏調健骨湯

2.2.1 組方要義 張震教授以主治肝脾不和之四逆散為基，擬疏調氣機基礎通用驗方（以下簡稱基礎方），藥物組成為柴胡、香附、郁金、白術、仙靈脾、山藥、茯苓、丹參、川芎、枳實、杭芍、薄荷、甘草[25]。針對PMOP之病機特點張老靈活化裁，在基礎方中再加入肝腎之山茱萸、熟地黃、骨碎補、鹿銜草;入肝脾之當歸;入脾腎之補骨脂;補氣要藥之黃芪。將疏肝理氣、補益脾腎、調暢氣機之基礎方衍化為補腎養(yǎng)肝、強筋健骨、益氣健脾和血之疏調健骨湯。張震教授還指出PMOP病程纏綿難愈，既要抓住更年期這個特殊時期之病理變化，更要能根據(jù)具體病期、具體證情、陰陽偏駁而靈活加減，辨人而方藥，以期覆杯而愈。

2.2.2 方義淺析 疏調健骨湯之于基礎方君藥從柴胡易為山茱萸，取其平補肝腎、澀精固元之功。方中熟地黃能養(yǎng)精填髓、培本固元;仙靈脾補腎助陽、強筋壯骨;骨碎補、補骨脂、鹿銜草補腎強精壯骨三者協(xié)同而用，可直接精準定位作用于骨髓;黃芪補益脾肺;當歸補血又能行血;白術固表健脾、茯苓味甘而補脾、山藥益脾氣養(yǎng)腎陰，三者與熟地、仙靈脾共奏先后天，加之柴胡取其輕清升發(fā)，疏達氣血之用。這十一味藥補腎為基，壯骨為要，兼顧肝脾共為臣藥。另方中香附疏肝解郁，郁金、薄荷行氣開郁可共助柴胡疏肝理氣，使氣機活躍，氣暢血自行;枳實破氣除滯，杭芍平肝柔肝，二者配合柴胡可使人體升降得應，清濁有序;丹參活血祛瘀，川芎活血行氣可使黃芪、當歸氣血雙補而不滯，七者均為方中正佐之藥。甘草為使，協(xié)和諸藥。疏調健骨湯組方雖有二十藥味，然配伍合理，在針對骨質疏松的大方向下，多點靶向作用，可有效振奮臟腑之氣，臨床療效可觀。

2.2.3 案例分享 李某，女，61歲，2020年10月12日初診。主訴：腰背部伴雙髖部疼痛4年余，再發(fā)加重半月。癥見：腰背部、雙髖部疼痛，行走時可放射至大腿后側，不能久行，彎腰、起坐時感疼痛明顯加重，上下樓時感雙膝疼痛。頭暈耳鳴，煩躁易怒，偶有胸脅脹悶感，食欲減退，眠差，多夢，夜間易汗出，二便調。舌質暗，苔薄白微膩，脈弦細。輔助檢查：腰椎部BMD測定，T-評分：L1，-2.5;L2，-2.3;L3，-2.3;L4，-2.6;整體，-2.5。左髖關節(jié)BMD測定，T-評分：整體，-2.3。右髖關節(jié)BMD測定，T-評分：整體，-2.4。

西醫(yī)診斷為骨質疏松癥，中醫(yī)診斷為骨痿（肝腎虧虛兼夾氣滯證）。治以疏肝理氣，補腎壯骨，方擬疏調健骨湯加減，處方如下：熟地黃30 g，黃芪30 g，山茱萸20 g，山藥20 g，淫羊藿15 g，補骨脂15 g，桑寄生15 g，威靈仙15 g，茯苓15 g，郁金15 g，當歸15 g，杭芍15 g，合歡皮15 g，骨碎補10 g，鹿銜草10 g，北柴胡10 g，麩炒枳殼10 g，川芎10 g，薄荷6 g，甘草6 g。14劑，水煎服，日1劑，分3次服，于飯后半小時溫服。另囑患者口服碳酸鈣D3補鈣，適當功能鍛煉。

2020年10月28日復診患者腰背部、雙髖部疼痛較前減輕，體位改變及活動后仍稍有疼痛，情緒較前穩(wěn)定，胸脅脹悶感基本消失，納食較前好轉，眠尚可，夢仍稍多。舌淡紅，苔薄白，脈細。予上方去枳殼，加麥冬20g，14劑，煎服法同前。

按語：患者年老久病，臟腑功能減退，沖任虛損，血虛精虧，骨髓失榮故見腰背部、雙髖部疼痛明顯;平素煩躁易怒，日久肝郁疏調不暢，故見頭暈、胸脅脹滿;元氣虛衰，脾氣運化失常，故見食欲減退;血虛而心失所養(yǎng)故見眠差、多夢。結合舌脈象可辨證為肝腎虧虛兼夾氣滯證，方選疏調健骨湯加減，加桑寄生增補肝腎、強筋骨之力，威靈仙通絡止痛，合歡皮解郁安神。又因患者年老氣弱，故去苦燥之香附、白術，祛瘀之丹參;二診時患者諸癥減輕，胸脅脹悶感基本消失，故去破氣力強之枳殼，加麥冬養(yǎng)陰安神，余效不更方，繼續(xù)多位點治療骨質疏松。

3 展望

隨著我國社會老齡化進程不斷加快，骨質疏松癥發(fā)病率逐年上升，尤其是絕經(jīng)期婦女因雌激素水平下降、破骨細胞功能增強，更易出現(xiàn)骨質疏松，而中醫(yī)藥防治PMOP已廣泛用于臨床，取得了較好療效。骨質疏松癥是一個多臟器、多因素、多環(huán)節(jié)相互影響的結果，而氣機紊亂又是絕經(jīng)期婦女的特點之一，氣機在骨質疏松癥病理變化過程中起到了重要作用，氣機暢則肝腎藏泄有節(jié)精髓不無故流失、肝脾疏運得用氣血生化運輸和暢。疏調氣機治療法不僅是疏調肝氣，更是從整體出發(fā)，兼顧脾腎，涉及心肺，五臟之氣同調而使骨髓先天之精流失減慢，后天之氣補充有源。若后期能發(fā)揮中醫(yī)辨證論治優(yōu)勢，完善相關臨床研究及藥理研究進行數(shù)據(jù)支撐，將有利于進一步完備疏調氣機法論治PMOP相關理論，開拓其中醫(yī)病因病機及選方用藥思路。

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（收稿日期：2021-11-01 編輯：黃麗君）