柳邱 李丹

【摘要】目的：探討分期穴位深刺聯(lián)合口腔訓練對于腦卒中后吞咽障礙治療的效果。方法：選取2020年3月至2021年12月瀏陽市中醫(yī)醫(yī)院收治的腦卒中后吞咽障礙患者60例作為研究樣本，采用數(shù)字表法隨機分為對照組和觀察組各30例。對照組接受常規(guī)口腔訓練，觀察組在其基礎(chǔ)上開展分期穴位深刺治療，組間和組內(nèi)對比吞咽功能評分、舒適度評分、心理狀態(tài)評分、睡眠質(zhì)量評分及生活質(zhì)量評分。結(jié)果：治療后相比于治療前，兩組吞咽功能和舒適度的評分均增高，且觀察組更高（P<0.05）。治療后，兩組焦慮、抑郁及睡眠質(zhì)量的評分均明顯比治療前低，且觀察組均明顯比對照組低（P<0.05）。治療后，兩組生活質(zhì)量評分均比治療前增高，且觀察組中明顯比對照組高（P<0.05）。結(jié)論：分期穴位深刺與口腔訓練聯(lián)合用于腦卒中后吞咽障礙治療中，可切實改善患者吞咽功能，有利于提升軀體舒適度，對患者心理、睡眠及生活質(zhì)量也可起到良好的改善作用。

【關(guān)鍵詞】腦卒中；吞咽障礙；口腔訓練；分期穴位深刺

【中圖分類號】R743.3.【文獻標識碼】A.【文章編號】2096-5249（2022）21-0005-04

* 基金項目：中風病急性期吞咽障礙中醫(yī)特色技術(shù)方案循證評價研究實驗方案 （2018YFC1705004）

腦卒中在腦血管病變中屬于最常見類型，根據(jù)發(fā)病機制可分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中，兩種腦卒中在發(fā)病后均伴有神經(jīng)功能損傷，即便經(jīng)有效治療，在病情恢復期仍容易遺留后遺癥，具有高致殘風險[1]。在腦卒中患者病情恢復期，吞咽障礙是患者后遺癥中最常見的類型之一，患者吞咽功能出現(xiàn)異常后，其日常進食受到嚴重影響，隨著患者吞咽功能障礙加重，患者營養(yǎng)不良風險增加，不利于預后[1-3]。

針對在腦卒中病情恢復期的吞咽障礙，臨床主張對這類患者積極開展治療，口腔訓練是對于這種后遺癥實施治療的主要手段，在一定程度上可改善患者的吞咽功能，但部分患者經(jīng)口腔訓練后無法取得理想的吞咽功能改善效果[4]。隨著中醫(yī)學在臨床上受到的關(guān)注越來越多，針刺這種中醫(yī)特色療法被逐漸用于腦卒中治療中，在腦卒中后吞咽障礙治療中也可起到良好的治療作用，而分期穴位深刺是一種特色的針刺技術(shù)，為探討這種針刺技術(shù)用于腦卒中后吞咽障礙治療中的效果，本研究納入2020年3月至2021年12月瀏陽市中醫(yī)醫(yī)院收治的腦卒中后吞咽障礙患者60例，隨機分為兩組后分別實施口腔訓練、口腔訓練+分期穴位深刺，對比兩組治療效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年3月至2021年12月瀏陽市中醫(yī)醫(yī)院收治的腦卒中后吞咽障礙患者60例作為研究樣本，采用數(shù)字表法隨機分為對照組和觀察組各30例。對照組患者年齡為40～78（58.29±6.51）歲，男性16例，女性14例；觀察組患者年齡為40～79（58.60±6.32）歲，男性17例，女性13例。兩組年齡、性別等一般資料均衡性良好，組間無明顯差異（P>0.05），有可比性。

納入標準：（1）經(jīng)癥狀觀察、影像學檢查，符合中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會發(fā)布的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]急性缺血性腦卒中診斷標準，確診為急性缺血性腦卒中；（2）在腦卒中恢復期遺留吞咽障礙，符合蘇格蘭學院指南協(xié)作組所撰寫的卒中國家臨床指南中《腦血管病患者吞咽困難的識別與治療臨床指南》[6]吞咽障礙診斷標準；（3）病程3～7天；（4）功能性口攝食量表評分結(jié)果顯示2～4級；（5）存在吞咽反射延遲、一口量減少等吞咽期癥狀；（6）年齡為40～80歲；（7）患者或家屬簽署知情同意協(xié)書。

排除標準：（1）在本次發(fā)病前存在吞咽障礙；（2）預期生存時間不足3個月；（3）除吞咽障礙以外的腦卒中后遺癥；（4）在精神方面出現(xiàn)障礙。1.2 方法

在對照組中開展常規(guī)的口腔訓練治療，訓練方法步驟具體如下：（1）口腔食物感覺訓練。在患者經(jīng)口進食前開展口腔食物感覺訓練，先采用棉簽蘸取冰凍的檸檬汁，依次刺激患者舌根、軟腭及咽后壁，在刺激后讓患者做空口吞咽動作，再將食物送入其口腔內(nèi)，采用湯匙對舌面輕輕下壓，持續(xù)3～5 min，每天3次。（2）吞咽協(xié)調(diào)性訓練。指導患者開展張口練習，將嘴巴張開至最大范圍，持續(xù)3～5 s后閉上嘴巴，再指導患者開展舌頭運動練習，手持無菌紗布將舌頭向四周、前后，使舌頭進行運動練習，張口練習、舌頭運動練習均在每天開展3次，每次持續(xù)時間為3～5 min。（3）進食環(huán)境改善。在患者進食前，盡可能保持靜音狀態(tài)，關(guān)閉電視機、手機等聲音，引導患者將注意力集中在進食方面，再運用語言、手勢等方式引導患者以正確的姿勢進食，為患者描述食物的溫度、味道等情況。（4）規(guī)范吞咽食物動作。在患者進食時，先將食物在患者舌后部或咽峽部放置，食物用量從少量開始，并逐漸增加食物用量，讓患者細嚼慢咽，吞咽一口食物后，盡可能進行幾次空口吞咽動作，待食物全部吞下后，再進行下一次食物的吞咽，并在每次吞下食物后飲用溫水1～2 mL，做好進食結(jié)束后的口腔清潔工作。（5）輔助吞咽練習。引導患者在側(cè)方位進行吞咽，左右轉(zhuǎn)動下顎，咽部兩側(cè)梨狀隱窩內(nèi)食物避免殘留；引導患者采取點頭樣吞咽，頸部保持后伸狀態(tài)，再向前屈，保持點頭狀，進行空口吞咽動作；引導患者進行憋氣吞咽練習，吞咽前盡可能吸氣，憋氣，在憋氣時進行空口吞咽動作，再緩慢呼氣。持續(xù)治療2周。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上開展分期穴位深刺治療，治療時患者采取平臥位，頸后保持懸空。選擇蘇州華佗牌一次性無菌針灸針（不銹鋼材質(zhì)，直徑0.25 mm，短針長40 mm，長針長75 mm）。主穴選擇翳風、廉泉、風池，采用75%酒精棉球?qū)ρㄎ贿M行消毒，從穴位中心向外繞圈擦拭。翳風穴針刺選用長針，刺入2～2.5寸，以小于90°的幅度捻轉(zhuǎn)，頻率為120～160 r/min，捻轉(zhuǎn)20 s后留針30 min；廉泉穴針刺選用長針，向舌根方向刺入，刺入深度2～2.5寸，捻轉(zhuǎn)頻率為120～160 r/min，捻轉(zhuǎn)20 s后留針30 min；風池穴針刺選用長針，向同側(cè)喉結(jié)方向刺入，刺入深度2.5～3.0寸，以小于90°的幅度捻轉(zhuǎn)，頻率為120～160 r/min，捻轉(zhuǎn)20 s后留針30 min。每天開展1次，連續(xù)治療5天后，休息2天，再開展下一個周期的療程，共治療10次。

1.3 觀察指標

對比兩組吞咽功能評分、舒適度評分、心理狀態(tài)評分、睡眠質(zhì)量評分及生活質(zhì)量評分。

吞咽功能評分：吞咽功能評估時選用藤島一郎吞咽功能評定量表，量表分值從0～10分，得分越高，吞咽功能越好。

舒適度評分：對于舒適度開展評估，應(yīng)用一般舒適度量表，量表參與計分的條目共28個，計分1～4分，總分最低28分，最高112分，得分的高低意味著舒適度的高低[7]。

心理狀態(tài)評分：心理狀態(tài)評分包含焦慮評分和抑郁評分兩項指標，前者評估時應(yīng)用焦慮自評量表（SAS），滿分、臨界值分別100分、50分；后者評估時應(yīng)用抑郁自評量表（SDS），滿分共100分，臨界值設(shè)定為53分，最終分數(shù)與焦慮、抑郁的嚴重程度呈正比[8]。

睡眠質(zhì)量評分：對于睡眠質(zhì)量開展評估時，選擇匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）量表，最高21分，最低0分，得分的高低與睡眠障礙的嚴重程度呈正比[9]。

生活質(zhì)量評分：對于患者開展生活質(zhì)量評估，選用世衛(wèi)生活質(zhì)量測定簡表（WHOQOL）-BREF，量表包含4項內(nèi)容，即生理、心理、環(huán)境及社會關(guān)系，單項0～100分，分數(shù)與生活質(zhì)量呈正比[10]。

1.4 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料以（x—±s）表示，行t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組吞咽功能評分和舒適度評分的對比

治療后，兩組吞咽功能和舒適度的評分均比治療前增高，且觀察組均更高（P<0.05），見表1。

2.2 兩組心理狀態(tài)評分和睡眠質(zhì)量評分對比

治療后，兩組焦慮、抑郁及睡眠質(zhì)量的評分均比治療前降低，且觀察組均比對照組更低（P<0.05），見表2。

2.3 兩組生活質(zhì)量評分對比

治療后對比于治療前，兩組生活質(zhì)量評分均增高，且觀察組更高（P<0.05），見表3。

3 討論

腦卒中是老年人群高發(fā)病，屬于腦血管疾病中的常見類型，這類疾病因老齡人口的增多而出現(xiàn)患病率增高趨勢。在腦卒中發(fā)病后，患者病情兇險且發(fā)展速度快，神經(jīng)功能受到損傷，在經(jīng)過有效治療后，患者病情得到控制，但其神經(jīng)功能未能恢復至正常水平，仍然存在神經(jīng)功能損傷情況，導致在病情恢復期患者面臨著較高的致殘和致死風險。吞咽障礙是腦卒中患者在恢復期常出現(xiàn)的一種神經(jīng)功能障礙，患者在發(fā)生吞咽障礙后往往無法自主經(jīng)口進食，易發(fā)生營養(yǎng)不良，對患者預后造成不良影響，還會影響到其日常生活[11]。因此，臨床上需對腦卒中患者發(fā)生的吞咽障礙予以高度重視，在吞咽障礙發(fā)生后，對腦卒中患者開展積極的治療。

對于腦卒中后吞咽障礙，臨床上主張對這類患者開展口腔訓練，主要是由康復治療師指導患者開展口腔食物感覺訓練、吞咽協(xié)調(diào)性訓練、輔助吞咽練習，并對進食環(huán)境進行改善，規(guī)范吞咽食物的動作，在一定程度上可刺激患者吞咽功能改善，使患者逐漸恢復自主進食能力，但對于部分腦卒中后吞咽障礙患者而言，僅采取口腔訓練對其吞咽功能的改善效果不夠理想[12]。

腦卒中在中醫(yī)學中被命名為“中風”，該病癥在中醫(yī)學治療方面的進展良好，關(guān)于中醫(yī)與腦卒中患者吞咽障礙的研究報道較多。中醫(yī)學認為，腦卒中吞咽障礙的病機為陰陽失衡、氣血不暢，氣滯血瘀阻絡(luò)而致舌竅功能異常，其治療原則應(yīng)以活血化瘀為主。針刺作為一種中醫(yī)學治療方法中的特色療法，主要是依據(jù)經(jīng)絡(luò)學說，中醫(yī)學中的經(jīng)絡(luò)學說認為“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其氣血皆上于面而走空竅”，故在腦卒中患者吞咽障礙治療時可根據(jù)病癥取穴，再采用毫針刺入選取的穴位中，通過特殊的運針手法對穴位進行刺激，可使穴位下局部血液循環(huán)恢復通暢，活血化瘀，舒經(jīng)通絡(luò)，重建陰陽之氣平衡，并對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生刺激，促使神經(jīng)遞質(zhì)釋放，使大腦皮質(zhì)層的電活動更加活躍，從而促使神經(jīng)細胞修復，減輕神經(jīng)功能障礙，進而減輕神經(jīng)功能障礙對吞咽功能造成的影響，促使吞咽功能恢復[13-14]。本研究中觀察組在口腔訓練基礎(chǔ)上采取分期穴位深刺治療，穴位深刺是一種中醫(yī)針刺技術(shù)，適用于肌肉豐厚處穴位或病變部位較深的穴位，這種針刺技術(shù)可根據(jù)病情特點和腧穴特點，在針刺得氣的前提下，增加針體刺入的深度，可對寒邪、風邪起到更好的改善作用，而本研究中穴位深刺時選擇的穴位有翳風穴、廉泉穴、風池穴，其中，翳風穴為手少陽三焦經(jīng)腧穴，針刺于翳風穴可起到通利三焦、祛風通絡(luò)的作用，常被用于治療口眼歪斜、口噤不開等病癥；針刺廉泉穴可刺激任脈脈氣，對于言語和吞咽方面的障礙具有良好的治療作用；針刺風池穴可發(fā)揮利咽祛痰的作用，疏通咽喉部氣血，從而改善吞咽功能[15-16]。

本研究結(jié)果顯示：（1）治療后，組間對比吞咽功能評分，觀察組明顯更高（P<0.05），說明分期穴位深刺對于腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能可起到顯著的改善作用，究其原因為分期穴位深刺可對患者局部肌肉感受器進行刺激，促使局部血液循環(huán)得到改善，還可刺激咽喉部肌肉，改善吞咽功能。（2）治療后，觀察組舒適度評分明顯比對照組高，焦慮、抑郁及睡眠質(zhì)量的評分均明顯比對照組低，生活質(zhì)量評分比對照組高（P<0.05），說明分期穴位深刺對于腦卒中后吞咽障礙患者還可起到減輕軀體不適、消除不良情緒、改善睡眠和生活質(zhì)量的作用，究其原因為分期穴位深刺對于吞咽功能的改善作用良好，可減輕吞咽功能障礙，進一步減輕吞咽功能障礙對患者軀體舒適度、心理、睡眠及生活質(zhì)量造成的不良影響。

綜上所述，分期穴位深刺與口腔訓練聯(lián)合用于腦卒中后吞咽障礙治療中，可切實改善患者吞咽功能，有利于提升軀體舒適度，對患者心理、睡眠及生活質(zhì)量也可起到良好的改善作用。

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