舒芬太尼聯(lián)合瑞芬太尼在腹腔鏡膽囊切除術(shù)全麻中的應用效果及血流動力學觀察

鈕紅祥 陳勇 楊雯婷 周輝輝 劉勇

【摘要】目的：比較等效劑量舒芬太尼聯(lián)合瑞芬太尼在腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）全麻中的應用效果及血流動力學變化。方法：選取蘇州市吳中區(qū)甪直人民醫(yī)院2018年1月至2021年12月收治的90例LC手術(shù)患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法分三組（n=30），對照組A給予瑞芬太尼+丙泊酚+羅庫溴銨麻醉誘導，七氟烷+瑞芬太尼+羅庫溴銨麻醉維持，對照組B給予舒芬太尼+丙泊酚+羅庫溴銨麻醉誘導，七氟烷+羅庫溴銨麻醉維持，觀察組給予舒芬太尼+瑞芬太尼+丙泊酚+羅庫溴銨麻醉誘導，七氟烷+瑞芬太尼+羅庫溴銨麻醉維持。結(jié)果：觀察組T0.收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）與對照組A、對照組B比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組、對照組A、對照組B在T1時SBP、DBP、HR均呈下降趨勢，但觀察組和對照組B都高于對照組A（P<0.05）；對照組B在T2時SBP、DBP、HR呈短暫升高，T3、T4、T5.SBP、DBP、HR對照組A和觀察組均高于對照組B（P<0.05），T6時觀察組SBP、DBP、HR均低于對照組A、對照組B（P<0.05）。觀察組拔管即刻、拔管30.min后Ramsay評分、視覺模擬自評量表（VAS）評分均低于對照組A、對照組B（P<0.05）。觀察組蘇醒時間、定向力恢復時間均短于對照組A、對照組B（P<0.05）。不良反應總發(fā)生率觀察組（6.67%）與對照組A（10.00%）、對照組B（13.33%）比較無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：等效劑量舒芬太尼聯(lián)合瑞芬太尼應用于LC手術(shù)中，方便匹配手術(shù)操作刺激的變化來控制麻醉深度，整個手術(shù)過程循環(huán)波動小，生命體征較穩(wěn)定，蘇醒快、拔管早、術(shù)后疼痛、躁動發(fā)生率低，且安全性較高。

【關(guān)鍵詞】等效劑量；舒芬太尼；瑞芬太尼；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；血流動力學變化

【中圖分類號】R614. R575.6.【文獻標識碼】A.【文章編號】2096-5249（2022）21-0096-04

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）是臨床治療膽囊炎、膽結(jié)石等疾病的主要手段，具有出血少、切口小、并發(fā)癥少、恢復快等優(yōu)點[1]。大多LC術(shù)需建立二氧化碳（CO2）氣腹，椎管內(nèi)麻醉很難解決人工氣腹引發(fā)的強烈的應激反應和內(nèi)臟牽拉反應，所以氣管插管全身麻醉是LC手術(shù)中較為常見的一種麻醉方法，LC術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短，麻醉藥物的配伍選擇會直接影響麻醉的誘導、維持的平穩(wěn)和術(shù)后麻醉的蘇醒[2-3]。瑞芬太尼與舒芬太尼是全麻手術(shù)中較為常用的兩種阿片類鎮(zhèn)痛藥物，近年來，臨床有研究發(fā)現(xiàn)[4]，舒芬太尼藥代動力學效應良好，作用時間長可維持有效的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，瑞芬太尼起效快、作用時間短、為體內(nèi)非特異性膽堿酯酶分解，不依賴肝腎代謝，可控性強?；诖?，本文對蘇州市吳中區(qū)甪直人民醫(yī)院2018年1月至2021年12月收治的90例LC手術(shù)患者觀察研究，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取蘇州市吳中區(qū)甪直人民醫(yī)院2018年1月至 2021年12月收治的90例LC手術(shù)患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組、對照組A和對照組B，每組30例。

納入標準：（1）年齡>25周歲，男、女不限；（2）均為首次接受LC手術(shù)治療；（3）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級在Ⅰ～Ⅱ級；（4）臨床資料齊全。

排除標準：（1）心、腎、肺功能不全者；（2）妊娠期、哺乳期女性；（3）合并惡性腫瘤者；（4）過敏體質(zhì)者。

1.2 方法

三組入室后均建立靜脈通道，給予20 mL/kg復方氯化鈉注射液（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20043818，規(guī)格500 mL），靜脈輸注總量不超過500 mL，而后進行麻醉誘導。

對照組A麻醉誘導插管予以瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030197，規(guī)格1 mg/瓶）1 μg/kg+丙泊酚（Corden Pharma S.P.A.，批準文號H20100646，規(guī)格500 mg∶50 mL）2 mg/kg+羅庫溴銨（浙江仙居制藥股份有限公司，國藥準字H20093186，規(guī)格5 mL/50 mg）0.6 mg/kg，麻醉維持：七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20070172，規(guī)格120 mL）0.7Mac+瑞芬太尼0.5～1 μg/（kg·min），視手術(shù)時間長短追加羅庫溴銨10～20 mg/次。拔管前3～5分鐘停瑞芬太尼，用5～10 μg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171，規(guī)格1 mL/50 μg）橋接，預防停瑞芬太尼的爆發(fā)痛。

對照組B麻醉誘導插管予以舒芬太尼5 μg/kg+丙泊酚2 mg/kg+羅庫溴銨0.6 mg/kg，麻醉維持：七氟烷0.7Mac，視手術(shù)時間長短追加羅庫溴銨10～20 mg/次。

觀察組麻醉誘導插管予以舒芬太尼0.2 μg/kg+瑞芬太尼0.8 μg/kg+丙泊酚2 mg/kg+羅庫溴銨0.6 mg/ kg，麻醉維持：七氟烷0.7Mac+瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min），視手術(shù)時間長短追加羅庫溴銨10～20 mg/次。

三組均在給以羅庫溴銨2分鐘后進行氣管插管，并在完成插管后給予氟比洛芬酯（北京泰德制藥股份有限公司，國藥準字H20041508，規(guī)格5 mL∶50 mg）50 mg。插管后及術(shù)中對于心率<50次/min、舒張壓（DBP）<20%基礎(chǔ)值的患者，酌情選擇阿托品（安徽長江藥業(yè)有限公司，國藥準字H34021900，規(guī)格1 mL∶0.5 mg）、去氧腎上腺素（上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H31021175，規(guī)格1 mL∶10 mg）、麻黃堿（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，國藥準字號H21022412，規(guī)格1 mL∶30 mg）糾正，三組均于手術(shù)結(jié)束前3～5 min停用七氟烷、瑞芬太尼，并進行吸入麻醉藥的排放洗脫，直至患者意識恢復后滿足拔管指征后將氣管導管拔除，轉(zhuǎn)蘇醒室觀察，患者意識清醒、指令運動佳、循環(huán)穩(wěn)定、無呼吸抑制、無疼痛和惡心、嘔吐，在不吸氧的狀態(tài)下血氧飽和度（SPO2）>95%，將患者送回病房。

1.3 觀察指標

T0（麻醉前）、T1（麻醉誘導后）、T2（插管2 min后）、T3（氣腹2 min后）、T4（切皮時）、T5（處理膽囊三角時）、T6（拔管時）的收縮壓（SBP）、DBP、心率（HR），最終記錄值是連續(xù)測量3次的平均值。

拔管即刻、拔管30 min后的鎮(zhèn)靜（Ramsay）評分、視覺模擬自評量表（VAS）評分：（1）Ramsay評分，1分為患者處于清醒狀態(tài)，煩躁不安；2分為患者處于清醒狀態(tài)，可以安靜合作；3分為患者處于欲睡狀態(tài)，對醫(yī)生指令有反應；4分為患者處于入睡狀態(tài)，但對于呼喚反應迅速；5分為患者處于欲睡狀態(tài)，對呼喚反應遲鈍；6分為患者處于嗜睡狀態(tài)，難以將患者喚醒[5]。（2）VAS評分，無痛0分，輕度1～3分，中度4～6分，重度7～9分，極重度10分[6]。（3）蘇醒時間、定向力恢復時間。（4）不良反應總發(fā)生率，統(tǒng)計腹脹、腹瀉、嘔吐、惡心總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

以SPSS 26.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以（x—±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P<0.05表示存在統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

2.1 一般資料對比

觀察組性別、年齡、疾病類型、ASA分級與對照組A、對照組B比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05），見表1。

2.2 不同時段SBP、DBP、HR對比

觀察組T0SBP、DBP、HR與對照組A、對照組B比較無差異（P>0.05）；觀察組、對照組A、對照組B在T1時SBP、DBP、HR均呈下降趨勢，但觀察組和對照組B都高于對照組A（P<0.05），對照組B在T2時SBP、DBP、HR呈短暫升高，T3、T4、T5 SBP、DBP、HR對照組A和觀察組均高于對照組B（P<0.05），T6時觀察組SBP、DBP、HR均低于對照組A、對照組B（P<0.05），見表2。

2.3 拔管即刻、拔管30 min后Ramsay評分、VAS評分對比

觀察組拔管即刻、拔管30 min后Ramsay評分、VAS評分均低于對照組A、對照組B（P<0.05），見表3。

2.4 蘇醒時間、定向力恢復時間對比

觀察組蘇醒時間、定向力恢復時間均短于對照組A、對照組B（P<0.05），見表4。

2.5 不良反應總發(fā)生率對比

觀察組不良反應總發(fā)生率（6.67%）與對照組A（10.00%）、對照組B（13.33%）比較無差異（P>0.05），見表5。

3 討論

近年來，LC手術(shù)逐漸替代了傳統(tǒng)開腹手術(shù)，成為膽結(jié)石、膽囊炎等疾病治療的首選[7]。在腹腔鏡的輔助下，擴大了醫(yī)生手術(shù)視野，提高了操作精準度，可減輕傳統(tǒng)開腹手術(shù)使用腹腔拉鉤對病變部位周邊正常組織造成的不必要損傷[8]。腹腔鏡手術(shù)普及多年，外科醫(yī)生技術(shù)越來越嫻熟手術(shù)時間也越來越短，但雖然手術(shù)切口小、術(shù)后恢復快，可是術(shù)中需要建立CO2氣腹，手術(shù)操作中的創(chuàng)傷刺激比傳統(tǒng)手術(shù)并不小，整體手術(shù)用時短，對全身麻醉就有了“快進快出”的特殊要求，不僅要減輕由于CO2氣腹引發(fā)的生理變化，還要滿足手術(shù)對麻醉深度的需求，避免患者發(fā)生CO2蓄積以及缺氧等不良事件[9]。因此根據(jù)各種麻醉藥品的特點，尋求一種有效的、更趨合理的藥物配伍和使用方法，達到既能滿足快速誘導、快速蘇醒、還能對循環(huán)影響更小，控制阿片藥物的總使用量，就值得臨床不斷的探索和總結(jié)。

本研究中SBP、DBP、HR在各時間點的結(jié)果表明，單用瑞芬太尼組術(shù)中鎮(zhèn)痛強度可隨手術(shù)刺激大小隨時調(diào)控，麻醉維持管理也很可控；單用舒芬太尼組麻醉鎮(zhèn)痛強度能很好的控制手術(shù)創(chuàng)傷應激，但在手術(shù)刺激減小時顯得鎮(zhèn)痛過量而抑制循環(huán)，在麻醉誘導時也應峰值效應較慢，在快速誘導時的抑制氣管插管反應略顯不足。觀察組一定基礎(chǔ)量的舒芬太尼聯(lián)合瑞芬太尼可有效應對LC手術(shù)的麻醉深度忽高忽低要求，“快慢結(jié)合”更利于麻醉深度調(diào)控，同時觀察組拔管即刻、拔管30 min后Ramsay評分、VAS評分均低于對照組A、對照組B，觀察組蘇醒時間、定向力恢復時間均短于對照組A、對照組B（P<0.05）。對照組A在橋接舒芬太尼預防停瑞芬太尼后的爆發(fā)痛時，因時效點的銜接和個體差異影響效果也不甚理想，當舒芬太尼用量超過15 μg時也有呼吸抑制的隱憂，加重恢復室呼吸監(jiān)測管理的壓力。對照組B雖然氣管插管和術(shù)中鎮(zhèn)痛控制較好，但舒芬太尼總體用量較大，在手術(shù)整體用時不超過1小時的情況下，麻醉蘇醒往往需要納洛酮拮抗。不良反應總發(fā)生率沒有明顯差異則表明LC術(shù)中等效劑量舒芬太尼、瑞芬太尼安全性相當，但一定等效劑量的舒芬太尼聯(lián)合瑞芬太尼可有效減輕患者術(shù)后疼痛感，全麻蘇醒更平穩(wěn)[10]。舒芬太尼即便反復用藥后也基本不會產(chǎn)生體內(nèi)蓄積作用，可有效維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定性，且不會出現(xiàn)明顯的不良反應[11-12]。舒芬太尼的藥效維持時間相當于瑞芬太尼的5～10倍，可有效降低患者交感神經(jīng)的興奮性、壓力感受器的敏感性，因此，觀察組患者在拔管即刻以及拔管30 min后的疼痛程度、躁動程度要比對照組的輕，有助于術(shù)后機體恢復。

綜上所述，等效劑量舒芬太尼聯(lián)合瑞芬太尼應用于LC中，方便匹配手術(shù)操作刺激的變化來調(diào)整麻醉深度，整個手術(shù)過程循環(huán)波動小，生命體征較穩(wěn)定，蘇醒快、拔管早、術(shù)后疼痛、躁動發(fā)生率低，且安全性較高。

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