易亞舟 易精誠(chéng)

【關(guān)鍵詞】咳嗽變異性哮喘;中醫(yī);臨床治療;用藥規(guī)律

咳嗽變異性哮喘又稱“過(guò)敏性支氣管炎”“隱匿性哮喘”“咳嗽型哮喘”，是臨床常見(jiàn)病，在小兒群體、中年群體中高發(fā)[1]。該病多由呼吸道感染、哮喘等誘發(fā)，患病患者常見(jiàn)慢性咳嗽、刺激性干咳、夜間咳嗽加重、晨起咳嗽加重、鼻塞、咳痰、惡風(fēng)、畏冷等臨床表現(xiàn)，部分患者伴有流涕、噴嚏、納差、咽喉瘙癢、胸痛、呼吸困難等癥狀，對(duì)患者身心健康與生活質(zhì)量存在嚴(yán)重影響。該病復(fù)發(fā)率較高，病理生理改變與哮喘病高度一致，臨床常采用抗生素藥物、止咳平喘藥物、糖皮質(zhì)激素藥物、β受體激動(dòng)劑等進(jìn)行治療，雖然能夠改善癥狀，控制疾病進(jìn)展，但容易產(chǎn)生依賴性、不良反應(yīng)，綜合效果并不理想[2]。這就需要加強(qiáng)咳嗽變異性哮喘臨床療法探究，不斷提高咳嗽變異性哮喘近遠(yuǎn)期治療效果。研究發(fā)現(xiàn)，咳嗽變異性哮喘在中醫(yī)領(lǐng)域?qū)儆凇翱人浴薄隘d咳”“肺痹”等范疇，其形成與邪氣外侵、肺脾氣虛、衛(wèi)陽(yáng)失充等相關(guān)，可根據(jù)患者實(shí)際情況采用具有解表散寒、養(yǎng)陰清肺、止咳平喘、化痰化瘀、清熱瀉肺、益氣健脾、理氣止咳、溫腎健脾、宣肺解郁等功效藥物進(jìn)行治療。經(jīng)咳嗽變異性哮喘中醫(yī)治療經(jīng)驗(yàn)不斷豐富，中醫(yī)治療取得較好效果[3]。本研究旨在通過(guò)分析中醫(yī)治療咳嗽變異性哮喘選方用藥規(guī)律，提高中醫(yī)用藥水平，為咳嗽變異性哮喘臨床實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取200份咳嗽變異性哮喘中醫(yī)治療醫(yī)案進(jìn)行研究，采集時(shí)間為2020年1月至2021年1月。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床各項(xiàng)檢查確診為咳嗽變異性哮喘（參照《咳嗽的診斷與治療指南（2015）》[4]、《中國(guó)兒童咳嗽診斷與治療臨床實(shí)踐指南（2021年版）》[5]等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)）;（2）醫(yī)案信息完整、齊全;（3）中醫(yī)內(nèi)治。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）中醫(yī)外治;（2）中西醫(yī)結(jié)合治療;（3）合并心臟、肝臟、腎臟等重要器官嚴(yán)重器質(zhì)性病變;（4）以咳嗽變異性哮喘并發(fā)癥治療為主。

1.2 方法

借助電子病歷系統(tǒng)、檔案管理系統(tǒng)等收集研究對(duì)象臨床資料，包括患者性別、年齡、診斷結(jié)果、中醫(yī)治療處方等。根據(jù)《實(shí)用中藥學(xué)》[6]、《中藥大辭典》[7]對(duì)所研究醫(yī)案中的藥物名稱、性味等進(jìn)行規(guī)范處理。參照既有研究經(jīng)驗(yàn)搭建數(shù)據(jù)庫(kù)，并利用相關(guān)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。頻次=分類頻次/藥物總頻次×100%。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)分析咳嗽變異性哮喘臨床癥狀，中醫(yī)證型，藥材使用頻次，藥物性味、歸經(jīng)情況，核心藥物組合與新方組合，用藥規(guī)律等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行處理數(shù)據(jù)。在保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上構(gòu)建咳嗽變異性哮喘中藥治療處方數(shù)據(jù)庫(kù)，采用聚類分析法、關(guān)聯(lián)分析法等探究中藥治療咳嗽變異性哮喘的用藥規(guī)律。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀分析

200份醫(yī)案中咳嗽變異性哮喘癥狀共計(jì)36種，按照出現(xiàn)頻次由高至低排序，位于前八位的癥狀為咳嗽、夜間或晨起加重、咳痰、惡風(fēng)惡寒、咽喉瘙癢、鼻塞、納差、胸痛，其中96.00%為咳嗽、92.00%為夜間或晨起加重、88.00%為咳痰、84.00%為惡風(fēng)惡寒、70.00%為咽喉瘙癢、68.00%為鼻塞、52.00%為納差、44.00%為胸痛癥狀，見(jiàn)表1。

2.2 中醫(yī)證型分析

200份醫(yī)案中38.00%屬于表寒里飲型、25.00%屬于風(fēng)痰犯肺型、12.00%屬于風(fēng)邪犯肺型、8.00%屬于痰濕蘊(yùn)肺型，這幾種證型在臨床中較為常見(jiàn)，除此以外，也存在風(fēng)寒犯肺型、痰濁阻肺型、燥邪傷肺型等其他證型，見(jiàn)表2。

2.3 藥材使用頻次分析

200份醫(yī)案中使用中藥材132種，每首處方平均出現(xiàn)（9±2）味，出現(xiàn)3次以上藥物56味，出現(xiàn)10次以上藥物39味，出現(xiàn)20次以上藥物21味，百部、甘草、蟬蛻、麻黃、防風(fēng)、杏仁、麻黃、鉤藤等藥物出現(xiàn)頻率較高，中醫(yī)治療咳嗽變異性哮喘藥物類別眾多，以化痰止咳平喘藥、解表藥、補(bǔ)虛藥等為主，見(jiàn)表3。

2.4 藥物性味、歸經(jīng)情況分析

對(duì)中醫(yī)治療咳嗽變異性哮喘處方中藥材性味進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析：常用藥物中以溫性藥物、平性藥物、寒性藥物為主，未見(jiàn)涼性、熱性藥物，根據(jù)頻次從高到低順序排列“溫>平>寒”;常用藥物中苦味藥物居多，其次是辛味藥物，未見(jiàn)淡味藥物;常用藥物中肺經(jīng)居首位，其次是胃經(jīng)、肝經(jīng)、脾經(jīng)，心經(jīng)、膀胱經(jīng)、心包經(jīng)、大腸經(jīng)、小腸經(jīng)出現(xiàn)頻次較低，未見(jiàn)三焦經(jīng)，見(jiàn)表4。

2.5 核心藥物組合與新方組合分析

利用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)中醫(yī)治療咳嗽變異性哮喘處方中藥物進(jìn)行聚類分析結(jié)果顯示：聚類至9類時(shí)，處方藥物基本穩(wěn)定，故以聚10類結(jié)果為準(zhǔn)，設(shè)置相關(guān)度為8，懲罰度為2，提取處方核心藥物，進(jìn)行核心藥物組合、新方組合探究分析，最終確定麻黃、杏仁、紫苑、桔梗、半夏、蟬蛻、地龍、百部、甘草等藥物為咳嗽變異性哮喘中醫(yī)治療核心藥物，核心藥物組合4首，潛在新處方4首，見(jiàn)表5。

2.6 用藥規(guī)律分析

以支持度設(shè)置為40，置信度0.80，統(tǒng)計(jì)頻次40次以上的咳嗽變異性哮喘中醫(yī)處方中藥物組合，得到藥物模式14個(gè)，涉及麻黃、杏仁、蟬蛻、百部、地龍、桔梗、紫蘇、五味子、半夏、甘草、細(xì)辛、地龍等藥物，麻黃與杏仁組合置信度最高為0.966，見(jiàn)表6。

3 討論

咳嗽變異性哮喘是一種特殊類型支氣管哮喘，以慢性咳嗽為主要癥狀，常在夜間、晨間、運(yùn)動(dòng)后加重，多在兒童中、中年女性群體中發(fā)作，雖然沒(méi)有直接嚴(yán)重威脅患者生命安全，但嚴(yán)重?fù)p害了患者身心健康，影響了患者生活質(zhì)量[8]。從本次研究中可知，咳嗽變異性哮喘臨床表現(xiàn)眾多，除咳嗽癥狀外，患者也可能存在咳痰、惡風(fēng)、惡寒、咽喉瘙癢、納差等癥狀，且多數(shù)患者存在夜間或晨起加重問(wèn)題，這可在一定程度上導(dǎo)致患者出現(xiàn)食欲不振、精神不濟(jì)、焦慮抑郁、睡眠障礙等問(wèn)題，影響患者正常生活、工作、學(xué)習(xí)、運(yùn)動(dòng)、作息[9]。臨床認(rèn)為咳嗽變異性哮喘屬于“咳嗽”“痙咳”“肺痹”“喘證”等范疇，病位在肺，與胃肝、脾、腎、心等臟腑器官關(guān)聯(lián)，病因病機(jī)在于素稟不足、衛(wèi)陽(yáng)失充、痰飲內(nèi)伏、外邪入侵、風(fēng)寒束肺、肺失宣肅、氣耗血瘀，如小兒素稟不足，后天失養(yǎng)，則衛(wèi)陽(yáng)失充，外感風(fēng)邪，不得表散，毛竅閉塞，肺氣損耗，風(fēng)痰阻肺，致小兒反復(fù)咳嗽[10]。根據(jù)病因病機(jī)，中醫(yī)提出了解表散寒、宣肺化痰、化痰止咳、健脾益氣、理氣止咳、清熱化痰、宣肺解郁、燥濕化痰、疏風(fēng)解表、止咳平喘、滋陰養(yǎng)肺、溫腎健脾、扶正固本、化痰化瘀等眾多療法，并取得了較好成果[11]。特別是在中醫(yī)辨證治療、治未病、整體治療等理念指導(dǎo)下，咳嗽變異性哮喘治療方案不斷完善，患者近遠(yuǎn)期療效大幅度提升。

中醫(yī)治療咳嗽變異性哮喘時(shí)，為保證治療的安全性、合理性、有效性，需要根據(jù)臨床表現(xiàn)、中醫(yī)證型遣方用藥。本研究在對(duì)200份醫(yī)案進(jìn)行分析時(shí)，發(fā)現(xiàn)咳嗽變異性哮喘中醫(yī)證型眾多，表寒里飲型、風(fēng)痰犯肺型、風(fēng)邪犯肺型、痰濕蘊(yùn)肺型、風(fēng)寒犯肺型、痰濁阻肺型、燥邪傷肺型、肺陰虧虛型、脾腎陽(yáng)虛型等較為常見(jiàn)[12]。就表寒里飲型咳嗽變異性哮喘而言，病機(jī)在于肺脾失調(diào)，復(fù)感風(fēng)邪，邪熱郁閉，肺氣失宣，脾氣不暢，見(jiàn)口渴咽痛、胸脹胸痛、咳嗽氣喘、痰黃粘稠、發(fā)熱惡寒、身體沉重等癥狀，治療以解表散寒、宣肺疏風(fēng)、清熱除煩、化痰平喘為主，可用藥物有麻黃、杏仁、甘草、桂枝、生姜、芍藥、石膏等[13]。就風(fēng)痰犯肺型咳嗽變異性哮喘而言，病機(jī)在于外感風(fēng)邪，不得表散，侵入肺腑，損耗肺氣，肺氣不宣，則喉癢、氣急、咳嗽、鼻塞、惡寒、肢楚、口渴，治療以疏風(fēng)驅(qū)邪、宣肺止咳、解表理氣為主，可用藥物有麻黃、杏仁、桔梗、甘草、荊芥、百部、紫菀、白前、桑葉、甘草、陳皮、沙參、桑葉等。就痰濕蘊(yùn)肺型咳嗽變異性哮喘而言，病機(jī)在于臟腑氣化運(yùn)行失調(diào)，形成痰濕，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，留滯肺腑，肺氣不宣，則咳嗽、咳痰、胸悶、納呆、神疲體乏，治療以化痰化瘀、健脾燥濕、理氣止咳、滋陰養(yǎng)肺、健脾益氣為主，可用藥物有半夏、陳皮、紫蘇、甘草、白芥子、白術(shù)、萊菔子、細(xì)辛、黨參、茯苓等。本次研究的是200份醫(yī)案中共涉及132味中藥材，統(tǒng)計(jì)分析藥材出現(xiàn)頻次，發(fā)現(xiàn)39味中藥材出現(xiàn)10次以上，21味中藥材出現(xiàn)20次以上，對(duì)高頻率藥材進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)治療咳嗽變異性哮喘時(shí)，使用麻黃、杏仁、百部、甘草、蟬蛻、防風(fēng)等藥物的頻次較多，麻黃（發(fā)汗、散寒、宣肺、平喘、消腫等）、蟬蛻（疏風(fēng)、解熱、定驚、解攣等）、防風(fēng)（發(fā)表、祛風(fēng)、除濕等）等藥物屬于解表藥，杏仁（祛痰、止咳、平喘等）、百部（清肺、止咳、消毒等）屬于化痰止咳平喘藥，甘草（補(bǔ)脾益氣、止咳、潤(rùn)肺、解毒等）屬于補(bǔ)虛藥，均可在一定程度上滿足咳嗽變異性哮喘治療需求，達(dá)到癥狀改善、病情緩解等效果[14]。

在對(duì)中醫(yī)治療咳嗽變異性哮喘處方中藥物性味、歸經(jīng)情況進(jìn)行分析時(shí)，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)治療咳嗽變異性哮喘處方中藥物以溫性、苦味為主。溫性藥物通常具備散寒、祛風(fēng)、溫陽(yáng)、救逆、除濕等功效，在對(duì)于風(fēng)寒感染、風(fēng)濕感染具有較好治療效果，可通過(guò)祛風(fēng)散寒、健脾暖胃、扶陽(yáng)固本、滋陰補(bǔ)腎等改善患者癥狀，促進(jìn)患者陰陽(yáng)協(xié)調(diào)?？人宰儺愋韵幏街谐Ｓ盟幬锫辄S、黨參等均屬于溫性藥物?？辔端幬锬転a、能降、能燥、能堅(jiān)，在解表、瀉熱、降逆、通便、止咳、平喘、養(yǎng)陰、活血、化瘀、化痰等方面存在較強(qiáng)優(yōu)勢(shì)?？人宰儺愋韵幏街谐Ｓ盟幬镄尤?、半夏、陳皮、厚樸等屬于苦味藥物?？人宰儺愋韵颊叨啻嬖陲L(fēng)寒感染，存在氣虛、陰虛等特征，故臨床治療過(guò)程中所用藥物以溫性、苦性藥材較為常見(jiàn)?？人宰儺愋韵m然病位在肺，但和五臟六腑密切相關(guān)，根據(jù)中醫(yī)整體治療原則，需要在調(diào)節(jié)肺臟的同時(shí)，注重脾臟、腎臟、肝臟等其他臟器調(diào)節(jié)[15]。本研究中200份醫(yī)案中，高頻率藥材多歸肺經(jīng)、胃經(jīng)、肝經(jīng)、脾經(jīng)。以麻黃為例，歸肺經(jīng)、膀胱經(jīng)，性溫，味辛、微苦，可通過(guò)解表、宣肺、平喘改善患者咳嗽、咳痰、惡寒等癥狀[16]。

咳嗽變異性哮喘中藥處方聚類分析、關(guān)聯(lián)分析結(jié)果顯示，麻黃、杏仁、紫苑、桔梗、半夏、蟬蛻、地龍、百部、甘草等藥物屬于咳嗽變異性哮喘核心藥物，常見(jiàn)的藥物組合由麻黃-杏仁，蟬蛻-杏仁，百部-杏仁，麻黃-蟬蛻-杏仁，麻黃-百部，麻黃-杏仁-地龍，蟬蛻-桔梗，紫蘇-杏仁等，核心藥組為麻黃-杏仁、麻黃-蟬蛻-杏仁、蟬蛻-杏仁-地龍、麻黃-杏仁-蟬蛻-地龍，潛在新方為麻黃-杏仁-細(xì)辛-五味子-半夏-地龍-甘草，紫苑-前胡-紫蘇子-黃芪，百部-紫苑-荊芥-柴胡，百部-蟬蛻-枇杷葉-杏仁-地龍等[17]。無(wú)論是常見(jiàn)藥組、核心藥組、新方藥組，均體現(xiàn)了中醫(yī)辨證治療、整體治療思想，明確了藥物合理選擇與搭配對(duì)疾病防治的重要性，可為咳嗽變異性哮喘臨床方案制定提供指導(dǎo)，促進(jìn)咳嗽變異性哮喘治療效率與效果提升。

綜上所述，了解與掌握咳嗽變異性哮喘中醫(yī)治療選方用藥規(guī)律對(duì)咳嗽變異性哮喘中醫(yī)治療綜合療效提升存在積極影響，利于咳嗽變異性哮喘臨床探究的不斷深入與完善。