楊丹榕 陸奕 任濤

【關(guān)鍵詞】高仿真情景模擬教學(xué);住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn);支氣管哮喘急性發(fā)作期

住院醫(yī)師是醫(yī)生成長(zhǎng)中的重要階段，是獨(dú)立履行醫(yī)生職責(zé)的初期，在此階段接受規(guī)范的培訓(xùn)對(duì)于培養(yǎng)具有良好職業(yè)道德、扎實(shí)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和臨床技能，能夠獨(dú)立、規(guī)范地承擔(dān)本專業(yè)常見(jiàn)和多發(fā)疾病診療工作的臨床醫(yī)師具有重要意義。目前培訓(xùn)方法有小講課、病例討論、教學(xué)查房等形式，更加注重理論知識(shí)的學(xué)習(xí)及臨床思維訓(xùn)練。結(jié)合目前的臨床培訓(xùn)存在的問(wèn)題：首先對(duì)于急危重癥的救治能力有待提高;其次對(duì)于病情變化的臨床表現(xiàn)觀察不足;由于醫(yī)患矛盾突出，規(guī)培醫(yī)生缺少更多的實(shí)際操作機(jī)會(huì)。因此培訓(xùn)方法需要在上述基礎(chǔ)上開(kāi)展更加注重實(shí)踐性、參與性強(qiáng)的培訓(xùn)方法。而模擬教學(xué)正是適應(yīng)的這種需求，帶給規(guī)培住院醫(yī)師更多積極和主動(dòng)的參與機(jī)會(huì)，高仿真的模擬技術(shù)讓規(guī)培醫(yī)生更投入從而實(shí)現(xiàn)模擬教學(xué)目的[1-2]。

本文以支氣管哮喘急性加重期評(píng)估及治療為例，以SimMan3G無(wú)線智能模擬人為基礎(chǔ)設(shè)備，詳細(xì)闡述了支氣管哮喘急性加重期評(píng)估及治療的情景模擬教學(xué)實(shí)施過(guò)程并對(duì)實(shí)施的過(guò)程及優(yōu)化做一深入探討，對(duì)比傳統(tǒng)教學(xué)組，從理論考試和培訓(xùn)滿意度方面比較其差別。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇本院2018年7月至2019年6月在呼吸科輪轉(zhuǎn)的規(guī)培醫(yī)師40例作為觀察對(duì)象，隨機(jī)均分為模擬教學(xué)組與傳統(tǒng)教學(xué)組，各20例，兩組觀察對(duì)象一般資料對(duì)比無(wú)明顯差異（P>0.05），見(jiàn)表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：按畢教辦要求在呼吸科輪轉(zhuǎn)的內(nèi)科規(guī)培醫(yī)生，且輪轉(zhuǎn)時(shí)間大于等于4周。

排除標(biāo)準(zhǔn)：外科、麻醉科、醫(yī)技科室如超聲科、放射科規(guī)培醫(yī)生;輪轉(zhuǎn)時(shí)間小于4周的規(guī)培醫(yī)師。

1.2 教學(xué)實(shí)施

1.2.1 理論知識(shí)儲(chǔ)備

以《支氣管哮喘急性發(fā)作評(píng)估及處理中國(guó)專家共識(shí)》[3]為指導(dǎo)，所有規(guī)培醫(yī)師均接受以多媒體教學(xué)為主的小講課的傳統(tǒng)教學(xué)模式，重點(diǎn)為支氣管哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重程度的判斷及搶救流程。

1.2.2 傳統(tǒng)教學(xué)組教學(xué)實(shí)施過(guò)程

傳統(tǒng)教學(xué)組接受以多媒體教學(xué)為主的小講課《支氣管哮喘急性發(fā)作評(píng)估及處理中國(guó)專家共識(shí)》。

1.2.3 模擬教學(xué)組實(shí)施過(guò)程

模擬教學(xué)組接受以多媒體教學(xué)為主的小講課《支氣管哮喘急性發(fā)作評(píng)估及處理中國(guó)專家共識(shí)》，隨后進(jìn)入支氣管哮喘急性發(fā)作期評(píng)估及治療情景模擬的教學(xué)中，具體實(shí)施如下。

（1）準(zhǔn)備階段：說(shuō)明本次模擬教學(xué)的目標(biāo);知曉本次模擬教學(xué)的流程，熟悉SimMan3G無(wú)線智能模擬人的表現(xiàn)形式（皮膚水珠滲出提示出汗;口唇紫燈閃亮提示口唇紫紺等）。陳述本次模擬的案例（包括患者性別、年齡、癥狀及簡(jiǎn)單既往病史）。培訓(xùn)擔(dān)任案例中為患者及家屬配音的醫(yī)生。

（2）模擬階段：每組學(xué)員中5～6位直接參與模擬教學(xué)，其余學(xué)員通過(guò)視頻參觀現(xiàn)場(chǎng)。5位直接參與模擬教學(xué)中的學(xué)員，分別扮演醫(yī)生（2名接診醫(yī)生，1名麻醉科醫(yī)生）及患者家屬，并有一位醫(yī)生專門為模擬人配音。并邀請(qǐng)2名護(hù)士參與配合。其余學(xué)員場(chǎng)下圍觀;場(chǎng)景變換3次，分別為支氣管哮喘急性加重中度、重度、危重度發(fā)作場(chǎng)景。

（3）反饋階段：老師詢問(wèn)直接參與的學(xué)員及場(chǎng)外的學(xué)員各自的感受;請(qǐng)學(xué)員回顧整個(gè)情景過(guò)程;所有學(xué)員均參與進(jìn)一步分析在整個(gè)救治過(guò)程中比較好的處理及下一次可以改進(jìn)的方面;最后由教師總結(jié)。

1.3 觀察指標(biāo)

1周以后進(jìn)行教學(xué)滿意度調(diào)查及書面形式理論考核，包括激發(fā)學(xué)習(xí)興趣與自主性、提高臨床思維能力、提高溝通表達(dá)能力、提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、提高分析與解決問(wèn)題能力，每項(xiàng)為3分治制，3分為最滿意，總滿分為15分;理論考核為支氣管哮喘急性發(fā)作相關(guān)理論知識(shí)考核，總分85分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn)臨床滿意度評(píng)分和理論考核、總分得分情況等計(jì)量資料，以（x—±s）表示，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組教學(xué)滿意度及理論考試成績(jī)結(jié)果對(duì)比

模擬教學(xué)組滿意度調(diào)查及理論考試成績(jī)高于傳統(tǒng)教學(xué)組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)發(fā)展經(jīng)歷了以下幾個(gè)階段：早在1968年有學(xué)者提出醫(yī)學(xué)教育模擬人的概念，近半個(gè)紀(jì)以來(lái)，隨著科技的發(fā)展，從問(wèn)診模擬患者階段到電子標(biāo)準(zhǔn)化患者階段，到問(wèn)診標(biāo)準(zhǔn)化患者（SP）、多媒體、電子標(biāo)準(zhǔn)化患者的組合階;以后發(fā)展到計(jì)算機(jī)模擬患者階段;近兩年，高仿真情景模擬下的臨床培訓(xùn)已經(jīng)得到較多醫(yī)學(xué)院校的認(rèn)可及投入。借助強(qiáng)大的軟件硬件配置，可以仿真出類似臨床工作的環(huán)境，使同學(xué)們更加投入到培訓(xùn)中[4]。本案例即屬于高仿真情景模擬教學(xué)，由培訓(xùn)同學(xué)充當(dāng)部分SP病人，提供給同學(xué)們?cè)儐?wèn)病史機(jī)會(huì)，通過(guò)口述病情，補(bǔ)充了生理驅(qū)動(dòng)型高仿真模擬人不能敘述病史的不足。后臺(tái)電腦操作，調(diào)整智能模擬人心率、血壓、呼吸等生命體征，氧飽和度檢測(cè)，體現(xiàn)了臨床診療過(guò)程的疾病動(dòng)態(tài)的過(guò)程，有助于鍛煉同學(xué)們的臨床思維能力。

醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，而傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育主要通過(guò)理論授課的方式、臨床老師傳幫帶教及各階段醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)積累成就一個(gè)高年資醫(yī)師，尤其突出表現(xiàn)在外科手術(shù)科室等實(shí)踐性操作性極強(qiáng)的學(xué)科。模擬教學(xué)的出現(xiàn)打破了這樣的循環(huán)。模擬教學(xué)使受訓(xùn)者在低風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)境下處理“患者”、訓(xùn)練急救技能，從而在臨床真實(shí)環(huán)境中使得第一時(shí)間接觸患者時(shí)就具備準(zhǔn)確的臨床思維、熟練的技能，對(duì)于提高患者的死亡率及致殘率具有重要意義，并在多個(gè)學(xué)科教學(xué)中獲得成果的經(jīng)驗(yàn)[5-7]。學(xué)員可以通過(guò)模擬情節(jié)提高對(duì)病情的觀察能力，加強(qiáng)對(duì)疾病的認(rèn)知能力，以及對(duì)整個(gè)疾病過(guò)程的預(yù)見(jiàn)能力，尤其適用于急危重癥病例的救治過(guò)程。支氣管哮喘急性加重屬于呼吸科的急危重癥，也是急診醫(yī)學(xué)中比較常見(jiàn)一類疾病，有相對(duì)可以量化及標(biāo)化臨床表現(xiàn)包括癥狀體征可以提示病情的嚴(yán)重程度;通過(guò)情景設(shè)置疾病變化過(guò)程，考量同學(xué)們的觀察能力及處置措施。充分發(fā)揮高仿真模擬教學(xué)在醫(yī)學(xué)教學(xué)中的作用。

然而情景模擬教學(xué)只有良好的實(shí)施過(guò)程才能保證達(dá)到預(yù)期的教學(xué)目的，對(duì)病情的準(zhǔn)確判斷，及時(shí)處置是救治成功的關(guān)鍵;作為規(guī)培醫(yī)師必須熟練掌握。下面就具體實(shí)施過(guò)程細(xì)節(jié)做一探討。

（1）首先模擬人的選擇要符合教學(xué)的設(shè)置。本次模擬教學(xué)中使用的是挪威SimMan3G無(wú)線智能模擬人，屬于較高端的綜合模擬設(shè)備。它能夠模擬患者高熱、大汗等不同的生理、病理特征，可以進(jìn)行靜脈注射、心肺復(fù)蘇、人工呼吸等治療，通過(guò)與模擬人連接的監(jiān)護(hù)儀來(lái)設(shè)置觀察脈搏、呼吸、心率、血壓等數(shù)據(jù)[8]。語(yǔ)言可通過(guò)真人配音或模擬人語(yǔ)音設(shè)置。本次模擬教學(xué)是針對(duì)支氣管哮喘急性加重中、重、危重，三種嚴(yán)重程度進(jìn)階性情景模擬，相對(duì)應(yīng)的判斷標(biāo)準(zhǔn)中癥狀咳嗽、氣喘、言語(yǔ)對(duì)答由醫(yī)生扮演彌補(bǔ)模擬人的不足;體征（神志、心率、呼吸，肺部哮鳴音），可由后臺(tái)設(shè)置生命體征變化，部分以心電監(jiān)護(hù)的形式體現(xiàn)，部分需要同學(xué)觀察聽(tīng)診獲得;最后還設(shè)置了氣管插管環(huán)節(jié)標(biāo)志搶救成功。因此挪威SimMan3G無(wú)線智能模擬人是實(shí)施本次模擬教學(xué)的基本設(shè)備條件。

（2）其次模擬教學(xué)的目標(biāo)不宜設(shè)得過(guò)多。本次模擬教學(xué)的目的是支氣管哮喘急性加重嚴(yán)重程度的判斷及相應(yīng)的救治流程，需要學(xué)員能觀察到患者癥狀及生命體征的變化并做出應(yīng)對(duì)。因此設(shè)置了支氣管哮喘急性加重不同嚴(yán)重程度如中、重、危重度場(chǎng)景，三種嚴(yán)重程度進(jìn)階性情景模擬，過(guò)程安排合理。而哮喘是診斷明確的，因此對(duì)呼吸困難的鑒別診斷的問(wèn)診過(guò)程及氣管插管等臨床技能不作重點(diǎn);這部分內(nèi)容通過(guò)簡(jiǎn)單病史詢問(wèn)即可確立，而案例中設(shè)置的一些操作如霧化吸入、靜脈注射等由助演護(hù)士完成，最后氣管插管注重的是臨床思維而不適操作技能，對(duì)于插管的細(xì)節(jié)不做評(píng)論。因此在實(shí)施初期的需要根據(jù)目的安排案例。在模擬培訓(xùn)的前期準(zhǔn)備需要以向?qū)W生說(shuō)明本次訓(xùn)練的目的，有助于同學(xué)們進(jìn)行理論知識(shí)的準(zhǔn)備，可以小講課的形式集體準(zhǔn)備;同時(shí)向同學(xué)們?cè)斒瞿M人癥狀體征的表現(xiàn)方式，例如口角有紫光閃亮?xí)r提示口唇紫紺，皮膚出汗等的表現(xiàn)。

（3）要進(jìn)行思想準(zhǔn)備，向?qū)W生們說(shuō)明模擬訓(xùn)練只是一種學(xué)習(xí)方式，而不是考核，每個(gè)人都會(huì)犯錯(cuò)誤也允許犯錯(cuò)誤，消除學(xué)生們緊張焦慮情緒，以更真實(shí)更穩(wěn)定的心態(tài)進(jìn)入到實(shí)訓(xùn)中。在情景模擬過(guò)程中設(shè)置一個(gè)助演非常重要，可以有效推動(dòng)情景發(fā)展方向達(dá)到訓(xùn)練的終點(diǎn)。助演一般為參與劇情但非主要培訓(xùn)對(duì)象，主要針對(duì)劇情進(jìn)展偏離模擬設(shè)置或目的時(shí)或者無(wú)法同過(guò)模擬設(shè)置達(dá)到真實(shí)場(chǎng)景設(shè)置時(shí)，根據(jù)劇情變化由指導(dǎo)老師及時(shí)予以提醒，實(shí)施前可做一定預(yù)案[9]。在本模擬教學(xué)中選擇了護(hù)士作為助演者必要時(shí)推動(dòng)劇情發(fā)展。例如模擬人因病情加重由坐位變換為臥位為病情變換的一種方式時(shí)學(xué)員并沒(méi)有及時(shí)反應(yīng)，助演者及護(hù)士根據(jù)指導(dǎo)老師的提示大喊“病人昏迷啦”，學(xué)員才立即反應(yīng)。在醫(yī)生手足無(wú)措時(shí)，助演者根據(jù)指導(dǎo)老師提示匯報(bào)醫(yī)生關(guān)鍵癥狀從而引導(dǎo)醫(yī)生觀察癥狀體征，或者提醒醫(yī)生注意化驗(yàn)回報(bào)。總之助演者的功能就是推動(dòng)情景按照設(shè)置的目標(biāo)發(fā)展。

在本案例實(shí)施中的一個(gè)創(chuàng)新是作為高仿真模擬人挪威SimMan3G無(wú)線智能模擬人的補(bǔ)充，病史的敘述常規(guī)由現(xiàn)場(chǎng)帶教老師提供，本案例由接受培訓(xùn)的同學(xué)擔(dān)任模擬人的配音，并且設(shè)置了家屬角色，家屬的烘托使場(chǎng)景更加真實(shí)。這樣的設(shè)置也增強(qiáng)同學(xué)們的興趣感，更加投入到情景模擬培訓(xùn)的場(chǎng)景中。同時(shí)該創(chuàng)新也是作為思政的重要內(nèi)容。培養(yǎng)同學(xué)們站在患者及家屬的角度思考問(wèn)題，有利于改善醫(yī)患關(guān)系，培養(yǎng)共情觀念，樹(shù)立全心全意為人民服務(wù)的觀念[10]。

模擬結(jié)束反饋是整個(gè)模擬教學(xué)的重中之重。有效的反饋性任務(wù)包括以下基本要素：（1）積極參與，而不僅僅是被動(dòng)接收反饋;（2）關(guān)注發(fā)展、學(xué)習(xí)和改進(jìn);（3）討論具體事件;（4）建議多方參與討論[11]。有效的教學(xué)評(píng)價(jià)反饋包括教師恰當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言表述并兼顧學(xué)員的心理感受，激發(fā)主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性;促使教師反思教學(xué)模式，促進(jìn)學(xué)員吸收所學(xué)的知識(shí)。具體在教師的引導(dǎo)下以學(xué)生為中心，讓學(xué)生反思他自己的表現(xiàn)，主要形式是老師提問(wèn)學(xué)生回答。讓同學(xué)們更多的表述，可由淺入深。例如提問(wèn)為患者配音的學(xué)生的感受時(shí)，該位學(xué)生分享他感受到哮喘患者呼吸困難的感覺(jué)，希望喘息盡快得到緩解的心理，這種共情讓他表達(dá)了對(duì)哮喘患者的理解同情，體驗(yàn)了作為患者的病痛疾苦。扮演家屬的學(xué)生分享了醫(yī)患關(guān)系中換位思考的感想，表達(dá)了對(duì)家屬焦慮心情的理解，也讓他觸摸到和患者家屬溝通的關(guān)鍵點(diǎn)是耐心解釋和病情信息的及時(shí)傳達(dá)，以后會(huì)更由信心和家屬溝通病情?？傊谒颊?，通過(guò)這種方式有助于樹(shù)立醫(yī)患溝通的信心。幾本次模擬培訓(xùn)中暴露出規(guī)培醫(yī)生對(duì)于癥狀及體征的改變觀察不足、應(yīng)對(duì)能力不及時(shí)，患者出現(xiàn)意識(shí)障礙時(shí)未及時(shí)觀察到，需要助演者提醒;意識(shí)到患者昏迷時(shí)表現(xiàn)出不知所措，經(jīng)助演者提醒血?dú)夥治龌貓?bào)才意識(shí)到下一步的診治措施。在復(fù)盤時(shí)幾位同學(xué)均表示對(duì)患者出現(xiàn)昏迷時(shí)狀態(tài)表示恐懼和意外，指導(dǎo)教師即刻引導(dǎo)同學(xué)們考慮昏迷的機(jī)制，并評(píng)估其氣管插管治療措施的必要性;模擬教學(xué)幫助同學(xué)們預(yù)見(jiàn)哮喘急性加重期最嚴(yán)重表現(xiàn)，讓他們?cè)谝院蟮呐R床工作中有了更多信心及預(yù)見(jiàn)性。如此復(fù)盤中比較深入的提問(wèn)、對(duì)自己的行為的評(píng)估、下一次出現(xiàn)這種情況的改進(jìn)措施極大提升了同學(xué)們?cè)诒敬闻嘤?xùn)中收獲感和滿足感。最后指導(dǎo)老師需要結(jié)合模擬教學(xué)的目的最好每一位同學(xué)都有發(fā)言的機(jī)會(huì)包括參觀的同學(xué)。最后由老師總結(jié)整個(gè)過(guò)程。

總之，通過(guò)本次支氣管哮喘急性加重情景模擬教學(xué)再現(xiàn)了支氣管哮喘急性加重的整個(gè)過(guò)程，使學(xué)員真正體會(huì)到了觀察病情的內(nèi)涵，在掌握專業(yè)技能的同時(shí)也加深了對(duì)疾病的理解;較過(guò)去傳統(tǒng)課堂式教學(xué)相比不僅提升了學(xué)員們的理論水平，還帶給學(xué)員們更多行醫(yī)的體驗(yàn)，以及專業(yè)技能以外的醫(yī)學(xué)人文的融入，如醫(yī)患溝通，換位思考的重要性。