李江華　荊湛　呂少春　韓曦　王磊

摘要：目的：探究以問題為導(dǎo)向教學(xué)（Problem-based learning，PBL）聯(lián)合多學(xué)科合作教學(xué)法（multi-disciplinary treament，MDT）對(duì)專碩研究生臨床思維培養(yǎng)的作用。方法：選取2019年1月～2020年1月在我校學(xué)習(xí)的60名臨床醫(yī)學(xué)專碩研究生為探究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組（n=30）與實(shí)驗(yàn)組（n=30），對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方式，實(shí)驗(yàn)組在傳統(tǒng)教學(xué)基礎(chǔ)上應(yīng)用PBL結(jié)合MDT教學(xué)法，探究?jī)山M學(xué)生實(shí)踐能力、理論知識(shí)掌握程度、臨床思維及學(xué)習(xí)滿意度。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組實(shí)踐成績(jī)?yōu)椋?4.86±12.12）分，高于對(duì)照組（87.31±8.24）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;實(shí)驗(yàn)組理論成績(jī)?yōu)椋?5.41±11.94）分，高于對(duì)照組（86.46±8.52）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;實(shí)驗(yàn)組學(xué)生臨床思維成績(jī)?yōu)椋?5.71±8.24）分，高于對(duì)照組（88.66±7.12）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;實(shí)驗(yàn)組學(xué)生學(xué)習(xí)滿意率為100%，高于對(duì)照組76.67%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：PBL結(jié)合MDT教學(xué)模式可提高醫(yī)學(xué)專碩研究生實(shí)踐能力，強(qiáng)化對(duì)理論知識(shí)的掌握，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力，增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)滿意度，加強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性與自主學(xué)習(xí)能力，值得應(yīng)用與推廣。

關(guān)鍵詞：PBL;MDT;專碩研究生;臨床思維

臨床思維是行為科學(xué)、醫(yī)學(xué)科學(xué)、自然科學(xué)的綜合應(yīng)用知識(shí)，通過患者信息建立，即在建立臨床思維時(shí)要與患者進(jìn)行溝通，了解患者病史，根據(jù)患者具體情況與實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)情況分析患者病情，做出系統(tǒng)性的診斷，再對(duì)患者病情進(jìn)行合理的預(yù)防、治療，是一種思維活動(dòng)方式[1]。

于專碩研究生而言，耳鼻咽喉專業(yè)教學(xué)無(wú)論是理論還是臨床技能培訓(xùn)均是重點(diǎn)與難點(diǎn)，這與多年來耳鼻咽喉疾病的治療方法進(jìn)展及循證醫(yī)學(xué)發(fā)展關(guān)系密切[2]。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)課程中，常以“灌輸形式”教學(xué)，不利于學(xué)生理解，學(xué)生難以在課堂中提高積極性，課堂結(jié)束后學(xué)生也難以形成系統(tǒng)、全面的臨床思維，導(dǎo)致臨床實(shí)踐過程中事故頻發(fā)，難以形成多角度的綜合治療思維，因此加強(qiáng)學(xué)生對(duì)當(dāng)前疾病診療模式的轉(zhuǎn)變尤為重要[3]。

PBL以問題為基礎(chǔ)，受到了教師與學(xué)生的肯定，改變了傳統(tǒng)的授課模式，學(xué)生可在課堂中學(xué)會(huì)對(duì)患者進(jìn)行檢查與治療，擁有一定臨床操作能力，而隨著人們對(duì)醫(yī)學(xué)的不斷認(rèn)識(shí)，臨床上耳鼻咽喉疾病往往涉及多個(gè)學(xué)科，需要多學(xué)科寫作才能進(jìn)行進(jìn)一步診治，為了提升學(xué)生的綜合診治能力，我校于2019年1月～2020年1月選取60名臨床醫(yī)學(xué)專碩研究生為探究對(duì)象，探究PBL結(jié)合MDT在專碩研究生臨床思維培養(yǎng)中的效果，報(bào)告如下：

一、資料與方法

（一）般資料

選取2019年1月～2020年1月在我校學(xué)習(xí)的60名臨床醫(yī)學(xué)專碩研究生為探究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組，每組30名。對(duì)照組學(xué)生男17名，女13名;年齡22～25歲，平均（23.14±0.51）歲。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生男16名，女14名;年齡22～26歲，平均（23.23±0.75）歲。

兩組學(xué)生性別、年齡等一般資料差異經(jīng)檢驗(yàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可比性強(qiáng)（P>0.05）。兩組學(xué)生同意配合參加此次探究并簽署同意書，經(jīng)臨床探究報(bào)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

（二）教學(xué)方法

對(duì)照組采用常規(guī)教學(xué)法進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)教學(xué)，在帶教醫(yī)師的帶領(lǐng)下進(jìn)行問診，旁觀醫(yī)師對(duì)患者的檢查及治療，由帶教醫(yī)師講解耳鼻咽喉各類疾病并定期歸納，最后系統(tǒng)講解。

實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上行PBL結(jié)合MDT教學(xué)模式，主要方法有：

1.由研究生導(dǎo)師、帶教醫(yī)師選取符合要求病例，擬參加討論相關(guān)臨床科室，由科室研究生匯總打印《病情簡(jiǎn)歷》，與討論前3-5日下發(fā)相關(guān)科室教師與學(xué)生，研究生自主進(jìn)行PBL學(xué)習(xí)，由教務(wù)按照MDT流程通知各相關(guān)臨床科室討論時(shí)間地點(diǎn)。

2.討論當(dāng)日學(xué)生以PPT形式對(duì)病例進(jìn)行介紹，在診斷、治療方面提出相關(guān)問題，利用專業(yè)知識(shí)對(duì)問題進(jìn)行分析，解答其他學(xué)生、醫(yī)師提出的問題，經(jīng)過學(xué)生討論診斷病情，提出治療計(jì)劃。

3.由帶教教師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、糾錯(cuò)、補(bǔ)充。

4.書寫本次MDT討論總結(jié)，將問題、分析、解決等思路匯總并分析，對(duì)學(xué)生與教師對(duì)本次模擬會(huì)診的意見與看法進(jìn)行記錄，填寫反饋表。

5.進(jìn)行總結(jié)，作為本次事件考核依據(jù)，根據(jù)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

（三）觀察指標(biāo)

1.實(shí)踐能力

教學(xué)計(jì)劃完成后，對(duì)學(xué)生實(shí)踐技能進(jìn)行考核，主要包括影像學(xué)、手術(shù)操作等技能，考核時(shí)間20min，分?jǐn)?shù)0～100分，考核現(xiàn)場(chǎng)由多名學(xué)科教師進(jìn)行評(píng)分，取所有評(píng)分平均分為最后評(píng)分[4]。

2.理論知識(shí)

教學(xué)計(jì)劃完成后，對(duì)學(xué)生理論知識(shí)進(jìn)行考核，具體包括病理學(xué)等疾病知識(shí)點(diǎn)，以卷面形式進(jìn)行考核，分?jǐn)?shù)0～100分。

3.臨床思維考核

模擬臨床病例，學(xué)生對(duì)問診、病史采集、體格檢查、鑒別診斷等多個(gè)方面進(jìn)行解答，判斷學(xué)生臨床思維水平，考核時(shí)間20min，分?jǐn)?shù)0～100分，考核現(xiàn)場(chǎng)由多名學(xué)科教師進(jìn)行評(píng)分，取所有評(píng)分平均分為最后評(píng)分[5]。

4.學(xué)習(xí)滿意度

自制滿意度調(diào)查問卷，調(diào)查學(xué)生學(xué)習(xí)滿意度，問卷總分100分，其中80～100分為非常滿意;60～79分為滿意;59分以下為不滿意，觀察兩組學(xué)生滿意率。滿意率=（非常滿意+滿意）/總?cè)藬?shù)×100%。

（四）統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將數(shù)據(jù)錄入SPSS26.0中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。其中，計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示、進(jìn)行c2檢驗(yàn);計(jì)量資料以（±s）表示、進(jìn)行t檢驗(yàn)。通過標(biāo)準(zhǔn)顯著的方法得到P值，如P<0.05，代表差異存在顯著性。

二、結(jié)果

（一）兩組教學(xué)模式實(shí)踐能力比較

實(shí)驗(yàn)組實(shí)踐成績(jī)?yōu)椋?4.86±12.12）分，高于對(duì)照組（87.31±8.24）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表1。

（二）兩組教學(xué)模式理論知識(shí)比較

實(shí)驗(yàn)組理論成績(jī)?yōu)椋?5.41±11.94）分，高于對(duì)照組（86.46±8.52）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表2。

（三）兩組教學(xué)模式臨床思維考核比較

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生臨床思維成績(jī)?yōu)椋?5.71±8.24）分，高于對(duì)照組（88.66±7.12）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表3。

（四）兩組學(xué)生學(xué)習(xí)滿意度情況對(duì)比

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生學(xué)習(xí)滿意率為100%，高于對(duì)照組76.67%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表4。

三、討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)學(xué)科的不斷分化，臨床醫(yī)師的專業(yè)思維逐漸精細(xì)，而人體病情復(fù)雜，患病時(shí)往往因多個(gè)原因所致，而?？漆t(yī)生以有限的專業(yè)知識(shí)對(duì)患者病情做分析時(shí)，難免出現(xiàn)紕漏與不足，因此對(duì)疾病的診斷與治療需擺脫傳統(tǒng)的?？扑季S習(xí)慣，應(yīng)展開MDT綜合治療模式[7]。傳統(tǒng)的教學(xué)模式中，以帶教醫(yī)師講授為主，偏重理論知識(shí)的講解，學(xué)生難以在這種課堂模式下進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，積極性較低，不利于臨床思維的培養(yǎng)，而PBL教學(xué)模式以問題為基礎(chǔ)，以案例為先導(dǎo)，以學(xué)生為中心，可使學(xué)生主動(dòng)投入學(xué)習(xí)中，自主尋找問題并尋求答案，發(fā)揮教學(xué)優(yōu)勢(shì)[8-9]。耳鼻咽喉學(xué)MDT教學(xué)是指從腫瘤學(xué)的專業(yè)性與獨(dú)特性出發(fā)，在有限的教學(xué)時(shí)間內(nèi)通過相關(guān)問題進(jìn)行針對(duì)性的多學(xué)科基礎(chǔ)理論、實(shí)踐技能的學(xué)習(xí)，培養(yǎng)學(xué)生的綜合分析能力與判斷思維能力[10]。將PBL教學(xué)法與MDT思維進(jìn)行聯(lián)合，優(yōu)勢(shì)在于通過以問題為導(dǎo)向，以臨床案例為基礎(chǔ)，培養(yǎng)專碩學(xué)生的診療思維理念，學(xué)生圍繞個(gè)性化并請(qǐng)?zhí)岢鰡栴}，分析并解決問題，可提高學(xué)生的團(tuán)隊(duì)合作能力與臨床思維邏輯意識(shí)。

本次探究中，從專碩研究生反饋結(jié)果看，對(duì)照組在相關(guān)專業(yè)方面認(rèn)識(shí)較為膚淺，無(wú)法建立系統(tǒng)的診治方案，因此實(shí)驗(yàn)組專碩學(xué)生應(yīng)用PBL結(jié)合MDT的教學(xué)模式，使學(xué)生在自己不熟悉的學(xué)科領(lǐng)域中學(xué)到更多疾病先關(guān)知識(shí)，具有較大收獲。本次結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組實(shí)踐成績(jī)?yōu)椋?4.86±12.12）分，高于對(duì)照組（87.31±8.24）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明PBL結(jié)合MDT的教學(xué)模式下，學(xué)生動(dòng)手操作能力明顯提高，具有一定的診治能力，與董國(guó)利[11]等學(xué)者探究相似;實(shí)驗(yàn)組理論成績(jī)?yōu)椋?5.41±11.94）分，高于對(duì)照組（86.46±8.52）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明PBL結(jié)合MDT的教學(xué)模式可使學(xué)生牢固掌握部分基礎(chǔ)知識(shí)，相關(guān)專業(yè)知識(shí)自學(xué)能力增強(qiáng);實(shí)驗(yàn)組學(xué)生臨床思維成績(jī)?yōu)椋?5.71±8.24）分，高于對(duì)照組（88.66±7.12）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明應(yīng)用PBL結(jié)合MDT的教學(xué)模式，可以明顯提高學(xué)生的分析問題能力，在實(shí)際臨床工作中擁有多實(shí)踐、多總結(jié)的學(xué)習(xí)能力，與Saputro B[12]等學(xué)者探究相似;實(shí)驗(yàn)組學(xué)生學(xué)習(xí)滿意率為100%，高于對(duì)照組76.67%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明PBL結(jié)合MDT的教學(xué)模式深受學(xué)生喜愛，可增強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。

綜上，本?；贛DT平臺(tái)的臨床教學(xué)，有利于拓展醫(yī)學(xué)生臨床思維，綜合并高效利用教學(xué)醫(yī)院資源，借助迅速發(fā)展的 MDT 平臺(tái)，為學(xué)生提供圍繞多種耳鼻咽喉科疾病的多學(xué)科交流和資源共享平臺(tái)，能使其獲得新知識(shí)和專業(yè)新進(jìn)展，同時(shí)提高其分析和解決復(fù)雜臨床問題的能力，符合醫(yī)教協(xié)同培養(yǎng)高層次醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的工作需要。PBL結(jié)合MDT教學(xué)模式可提高醫(yī)學(xué)專碩研究生實(shí)踐能力，強(qiáng)化對(duì)理論知識(shí)的掌握，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力，增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)滿意度，加強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性與自主學(xué)習(xí)能力，值得應(yīng)用與推廣。

作者單位：李江華? ? 荊湛? ? 呂少春? ? 韓曦? ? 王磊? ? 佳木斯大學(xué)

參? 考? 文? 獻(xiàn)

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