陶平宇 蔣彬嘉 周芬芳 李永妹 王芳 駱名進(jìn)

[摘要] 目的 分析低頻rTMS聯(lián)合配偶參與式言語(yǔ)聽(tīng)覺(jué)反饋與注意力訓(xùn)練在腦卒中伴認(rèn)知功能障礙患者中的康復(fù)效果。方法 選取2018年8月到2020年8月杭州市第七人民醫(yī)院腦卒中伴認(rèn)知功能障礙患者124例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組各62例。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理治療聯(lián)合配偶參與式言語(yǔ)聽(tīng)覺(jué)反饋與注意力訓(xùn)練，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以rTMS治療。比較兩組患者各方面功能、神經(jīng)功能損傷及生活自理能力。結(jié)果 治療后，兩組MMSE、WMS、FMA、BBS及MBI評(píng)分較治療前明顯升高（P<0.05），且觀察組明顯高于對(duì)照組（t=4.564、4.569、7.074、6.114、5.117，P<0.05）;治療后，兩組NIHSS評(píng)分、NSE、S100β水平均較治療前明顯降低（P<0.05），且觀察組明顯低于對(duì)照組（t=9.139、5.749、3.566，P<0.05）。結(jié)論 低頻rTMS有利于腦卒中伴認(rèn)知功能障礙患者神經(jīng)功能損傷的減輕及各方面功能和生活自理能力的提高。

[關(guān)鍵詞] 低頻rTMS;配偶參與式;言語(yǔ)聽(tīng)覺(jué)反饋;腦卒中伴認(rèn)知功能障礙;神經(jīng)功能;生活能力

[中圖分類號(hào)] R749.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）11-0012-04

[Abstract] Objective To analyze the rehabilitation effect of low-frequency rTMS combined with spouse participatory attention and speech auditory feedback training in stroke patients with cognitive dysfunction. Methods From August 2018 to August 2020， a total of 124 stroke patients with cognitive dysfunction in Hangzhou seventh People′s Hospital were divided into the control group（n=62） and the observation group（n=62） according to the random number table method. The control group was treated with routine nursing care combined with spouse participatory attention and speech auditory feedback training. The observation group was treated with rTMS based on the control group. Neurological impairment， function in all aspects， and self-care ability were compared between the two groups before and after treatment. Results After treatment， MMSE， WMS， FMA， BBS， and MBI scores in the two groups were significantly higher than those before treatment （P<0.05）， and the MMSE， WMS， FMA， BBS， and MBI scores of the observation group were significantly higher than those of the control group （t= 4.564， 4.569， 7.074， 6.114， 5.117， P<0.05）. After treatment， NIHSS score， NSE， and S100β levels in the two groups were significantly lower than those before treatment （P<0.05）. The NIHSS score， NSE， and S100β levels of the observation group were significantly lower than those of the control group （t=9.139， 5.749， 3.566， P<0.05）. Conclusion Low-frequency rTMS is beneficial to the alleviation of neurological impairment， the improvement of function and self-care ability in stroke patients with cognitive dysfunction.

[Key words] Low-frequency rTMS; Spouse participatory; Speech auditory feedback; Stroke with cognitive dysfunction; Neurological function; Life ability

腦卒中是臨床常見(jiàn)的腦血管疾病，患者常并發(fā)認(rèn)知障礙，導(dǎo)致康復(fù)療效難以達(dá)到預(yù)期，因此對(duì)其給予積極康復(fù)治療具有重要意義[1-2]。目前，對(duì)于腦卒中伴認(rèn)知功能障礙患者，臨床多采用認(rèn)知行為干預(yù)，尚無(wú)針對(duì)性治療方案。經(jīng)研究顯示，注意力與言語(yǔ)聽(tīng)覺(jué)反饋訓(xùn)練可幫助認(rèn)知功能障礙患者恢復(fù)認(rèn)知功能，減輕其認(rèn)知功能障礙程度[3]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）作為電生理技術(shù)具有安全、無(wú)創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)[4]，瞿硯舟等[5]研究發(fā)現(xiàn)，低頻rTMS應(yīng)用于亞急性期卒中后非流利性失語(yǔ)治療可有效改善患者的語(yǔ)言功能?；诖?，本研究探討兩者聯(lián)合應(yīng)用于腦卒中伴認(rèn)知功能障礙治療對(duì)患者各方面的改善效果，現(xiàn)報(bào)道如下。37F02D83-6E2B-4E2E-8EBA-CB51506ADABE

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月至2020年8月杭州市第七人民醫(yī)院腦卒中伴認(rèn)知功能障礙患者124例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組各62例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)腦血管病防治指南》[6]中腦卒中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診為腦卒中者;②根據(jù)簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表[7]（MMSE）評(píng)分確診為認(rèn)知功能障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知功能障礙非腦卒中引發(fā)者;②伴有惡性腫瘤者或嚴(yán)重肝腎功能障礙者;③非首次腦卒中者;④有家族精神病史者。

1.2 方法

兩組患者均給予針灸、藥物治療等常規(guī)康復(fù)治療。同時(shí)，對(duì)照組予以配偶參與式言語(yǔ)聽(tīng)覺(jué)反饋與注意力訓(xùn)練，配偶參與主管醫(yī)師、護(hù)士組織的入院培訓(xùn)，考核合格后，協(xié)助疾病穩(wěn)定期患者進(jìn)行相關(guān)訓(xùn)練。①護(hù)理人員、配偶協(xié)助患者完成凝視訓(xùn)練，首先從大到小、從上至下在白板上畫一系列黑點(diǎn)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理暗示，使其感受到黑點(diǎn)有逐漸增大的趨勢(shì)，并延遲其眨眼時(shí)間，2次/d。②護(hù)理人員、配偶協(xié)助患者完成舒爾特表訓(xùn)練[8]，將數(shù)字1到25亂序排列于25格表，引導(dǎo)患者將其由小到大的順序快速讀出，2次/d。③護(hù)理人員、配偶協(xié)助患者完成冥想訓(xùn)練，在規(guī)定時(shí)間，配偶每日陪同患者進(jìn)行冥想訓(xùn)練，使患者保持注意力集中，保證冥想效果。④護(hù)理人員、配偶協(xié)助患者完成言語(yǔ)聽(tīng)覺(jué)反饋訓(xùn)練，首先輔助患者佩戴好Forbrain訓(xùn)練儀（Sound For Life公司），在亮起藍(lán)色燈時(shí)，讓患者對(duì)其關(guān)注內(nèi)容進(jìn)行朗讀，并在骨傳導(dǎo)的指導(dǎo)下調(diào)整語(yǔ)音，每次持續(xù)20 min，5次/d。⑤護(hù)理人員、配偶協(xié)助患者完成復(fù)述訓(xùn)練，一組數(shù)字由配偶隨機(jī)選取，數(shù)字保持在5～6位，提供給患者復(fù)述，每次持續(xù)10 min，1次/d。⑥護(hù)理人員、配偶協(xié)助患者完成天女散花法：選取25～30個(gè)彩色圓球，要求顏色不同、大小適中，配偶迅速抓起兩把拋起，使其同時(shí)從手中滾落至桌上，而后患者轉(zhuǎn)身說(shuō)出各色球的數(shù)量，2次/d。⑦護(hù)理人員、配偶協(xié)助患者完成計(jì)算能力與記憶力訓(xùn)練：于較易看到和拿取的位置放置日常生活用品，規(guī)律化患者日常生活行為，并采用輔助工具強(qiáng)化記憶;根據(jù)患者情況，進(jìn)行數(shù)字相關(guān)訓(xùn)練，2次/d。⑧護(hù)理人員、配偶協(xié)助患者完成視覺(jué)空間結(jié)構(gòu)能力訓(xùn)練：每日進(jìn)行患者視覺(jué)空間結(jié)構(gòu)能力情況的觀察，1次/d。住院期間護(hù)理人員記錄每日訓(xùn)練情況，依據(jù)結(jié)果給予基本能力及行為治療，出院后由配偶進(jìn)行輔助及記錄，連續(xù)治療8周。

在對(duì)照組基礎(chǔ)上，觀察組應(yīng)用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激儀（Magstim RAPID2，英國(guó)Magstim公司）予以低頻rTMS治療，頻率：1 Hz，脈沖：600個(gè)，強(qiáng)度：70%運(yùn)動(dòng)閾值，20 min/次，1次/d，5 d為1個(gè)療程，每2個(gè)療程間隔3 d，共治療4個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 認(rèn)知功能? 治療前后，采用MMSE量表[7]評(píng)價(jià)兩組患者認(rèn)知功能，MMSE量表包含六方面評(píng)價(jià)，滿分為30分，分?jǐn)?shù)越高，認(rèn)知功能越正常。

1.3.2 記憶功能? 治療前后，采用韋克斯勒記憶量表[9]（WMS）評(píng)價(jià)兩組患者記憶功能，該量表由七個(gè)分測(cè)驗(yàn)組成，將檢測(cè)分?jǐn)?shù)換算成量表分，之后再根據(jù)患者年齡換算成標(biāo)準(zhǔn)分，分?jǐn)?shù)越高，記憶能力越強(qiáng)。

1.3.3 運(yùn)動(dòng)功能? 治療后，采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表[10]（FMA）評(píng)價(jià)兩組患者運(yùn)動(dòng)功能，該量表總分100分，其中上肢66分，下肢34分，分值越高，運(yùn)動(dòng)能力越強(qiáng)。

1.3.4 平衡功能? 治療前后，采用Berg平衡量表[11]（BBS）評(píng)價(jià)兩組患者平衡功能，該量表滿分56分，分值越高表明平衡功能越好。

1.3.5 生活能力? 治療前后，采用改良Barthel指數(shù)[12]（MBI）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)兩組患者生活能力，該量表滿分100分，分值越高表明生活自理能力越強(qiáng)。

1.3.6 神經(jīng)功能? ①神經(jīng)功能缺損情況：治療前后，采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分[13]（NIHSS）評(píng)價(jià)兩組患者神經(jīng)功能，該量表滿分42分，分值越高，神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重。②血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、S100β蛋白水平檢測(cè)：治療前后，抽取兩組患者空腹靜脈血5 ml，離心后取上清液，用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定NSE、S100β蛋白水平，檢測(cè)試劑盒購(gòu)自美國(guó)羅氏診斷公司，操作嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組MMSE、WMS及NIHSS評(píng)分比較

治療前，兩組MMSE、WMS及NIHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組MMSE、WMS評(píng)分均明顯高于治療前（P<0.05），NIHSS評(píng)分明顯低于治療前（P<0.05），且觀察組3種評(píng)分改善程度均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組FMA、BBS及MBI評(píng)分比較

治療前，兩組FMA、BBS及MBI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組FMA、BBS及MBI評(píng)分均明顯高于治療前（P<0.05），且觀察組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組NSE、S100β水平比較

治療前，兩組NSE、S100β水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組NSE、S100β水平明顯低于治療前（P<0.05），且觀察組明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表4。37F02D83-6E2B-4E2E-8EBA-CB51506ADABE

3 討論

腦卒中患者的腦部實(shí)質(zhì)損傷嚴(yán)重，常并發(fā)認(rèn)知功能障礙，產(chǎn)生失語(yǔ)、記憶力下降等癥狀[14]。腦卒中患者并發(fā)認(rèn)知功能障礙可阻礙其神經(jīng)功能恢復(fù)，影響康復(fù)訓(xùn)練效果[15]。低頻rTMS、配偶參與式言語(yǔ)聽(tīng)覺(jué)反饋與注意力訓(xùn)練均具有一定的認(rèn)知功能、神經(jīng)功能改善作用[16]，兩者目前被用于帕金森病、抑郁癥及腦器質(zhì)性等疾病的治療。

腦卒中伴認(rèn)知功能障礙患者的腦部神經(jīng)元壞死嚴(yán)重，NSE、S100β可通過(guò)腦脊液進(jìn)入血液中，導(dǎo)致血中的NSE、S100β水平升高[17-18]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組的NIHSS評(píng)分、NSE、S100β水平明顯低于對(duì)照組，MMSE、WMS、FMA、BBS及MBI評(píng)分明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明低頻rTMS有利于腦卒中伴認(rèn)知功能障礙患者神經(jīng)功能損傷的減輕及各方面功能和生活自理能力的提高。注意力訓(xùn)練及言語(yǔ)視聽(tīng)反饋訓(xùn)練中，言語(yǔ)聽(tīng)覺(jué)反饋訓(xùn)練增強(qiáng)患者聽(tīng)覺(jué)感知，可刺激大腦皮質(zhì)相關(guān)區(qū)域，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。記憶訓(xùn)練、凝視訓(xùn)練、舒爾特表訓(xùn)練等方法可集中患者注意力，有利于認(rèn)知功能的改善。天女散花法、記憶力與計(jì)算能力訓(xùn)練可有效調(diào)動(dòng)患者的積極性，提升康復(fù)訓(xùn)練效果，加之使熟悉患者的配偶輔助進(jìn)行相關(guān)訓(xùn)練，可保障患者的訓(xùn)練配合度與積極性[19]。而低頻rTMS通過(guò)向大腦皮層傳遞電脈沖信號(hào)，進(jìn)而刺激大腦皮層相關(guān)部位，提高其興奮強(qiáng)度，進(jìn)而促進(jìn)大腦皮層重組及神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)功能重建[20]。因此，兩者聯(lián)合治療有利于患者大腦各方面功能及生活自理能力的改善。

綜上所述，低頻rTMS有利于腦卒中伴認(rèn)知功能障礙患者神經(jīng)功能損傷的減輕及各方面功能和生活自理能力的提高。

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（收稿日期：2021-05-12）37F02D83-6E2B-4E2E-8EBA-CB51506ADABE