張環(huán) 都敏 唐德鈞

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡手術(shù);膽囊結(jié)石;膽總管結(jié)石;治療效果

膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石是臨床上常見的肝膽外科疾病，兩種結(jié)石類型可單獨存在，亦可同時存在，同時患有膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石的患者伴有明顯的上腹部疼痛、寒顫（發(fā)熱）、黃疸等癥狀，嚴重影響患者的身體健康，需要立即予以及時有效的治療。目前，隨外科技術(shù)的進步，疾病手術(shù)治療方案也日趨成熟。以往主要采取開腹手術(shù)的治療方法，通過開腹手術(shù)可以達到清除結(jié)石的目的，但開腹手術(shù)的創(chuàng)傷性較大，手術(shù)過程中長期暴露，增加了感染的風險，也不利于患者術(shù)后胃腸功能和身體相關(guān)指標的恢復(fù)。隨著微創(chuàng)醫(yī)學的不斷發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)逐漸運用在外科手術(shù)中，腹腔鏡手術(shù)為越來越多的患者牟取了福音。本研究共選取本院收治的60例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，通過分組設(shè)計治療方案，探究腹腔鏡手術(shù)方案的臨床應(yīng)用價值，詳述如下。

1對象與方法

1.1研究對象

選取2019年5月至2020年7月在本院手術(shù)的60例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，用隨機數(shù)字表法將其平均分為兩組，每組30例。觀察組男患18例，女患12例;年齡35-77（56.71±5.66）歲。對照組男患19例，女患11例;年齡35-78（56.87±5.55）歲。比較兩組患者的基本資料數(shù)據(jù)無明顯差異（P>0.05）。

納入標準：（1）手術(shù)前均通過影像學檢查和術(shù)后病理活檢確診為膽囊并膽總管結(jié)石;（2）所選研究對象美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級在I～Ⅱ級。

排除標準：（1）存在腹部手術(shù)史;（2）所選研究對象存在出血f生疾病;（3）存在麻醉禁忌證;（4）存在嚴重臟器功能障礙;（5）處于妊娠期或哺乳期;（6）臨床資料不完整。

1.2研究方法

對照組行開腹手術(shù)：全麻，以右側(cè)肋緣下做6-12cm斜切口，切除膽囊，于膽總管前壁0.8-1-2cm切開。使用取石鉗將結(jié)石取出，并用膽道鏡確認無殘留，縫合膽總管切口或留置T管，放置腹腔引流管，逐層關(guān)腹。

觀察組行腹腔鏡手術(shù)：全麻，于臍下緣建立氣腹，在劍突下、右鎖中線肋緣下、右液前線肋緣下戳孔，置入腹腔鏡，分離膽囊三角。使用hamlock夾阻閉膽囊血管，離斷膽囊血管，剝離肝十二指腸韌帶漿膜。對膽總管行電凝切開，并用尿管沖洗膽道，清除膽道結(jié)石。經(jīng)劍突下戳孔，使用膽道鏡對膽道情況進行探查，取石網(wǎng)籃反復(fù)取石，直至清除結(jié)石。縫合膽管切口，或留置T管，剝離膽囊，放置腹腔引流管，縫合戳孔。

1.3觀察指標

對比兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后疼痛程度和手術(shù)前后應(yīng)激指標變化。

圍手術(shù)期臨床指標包括術(shù)中失血量、手術(shù)時間、術(shù)后恢復(fù)排氣時間以及住院時間。

術(shù)后肝功能指標包括丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）、堿性磷酸酶（ALP）以及天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）。

1.4統(tǒng)計學處理

使用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以表示，采用x2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組圍手術(shù)期臨床指標比較

觀察組患者術(shù)中失血量、手術(shù)時間等指標與對照組比較數(shù)值較短或較少，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組術(shù)后肝功能指標比較

手術(shù)完成后24小時內(nèi)觀察組ALT、TBIL、ALP以及AST等肝功能指標水平均低于對照組（P<0.05），見表2。

2.3比較兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組患者治療期間未出現(xiàn)切口感染和腹腔感染，僅有1例膽道出血表現(xiàn)，兩組比較，對照組各項并發(fā)癥發(fā)生率較高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.4比較兩組患者胃腸功能恢復(fù)時間指標

觀察組各項與胃腸功能恢復(fù)有關(guān)的時間指標與對照組相比，差異顯著（P<0.05），見表4。

2.5比較兩組患者術(shù)后疼痛程度評分

觀察組患者術(shù)后1d、術(shù)后3d的疼痛程度評分均明顯低于對照組，差異顯著（P<0.05），見表5。

2.6比較手術(shù)前后兩組患者的白介素一6和C反應(yīng)蛋白水平

術(shù)前檢測兩組患者的白介素一6和C反應(yīng)蛋白水平，發(fā)現(xiàn)兩組相比并無明顯差異，術(shù)后觀察組的白介素一6和C反應(yīng)蛋白均顯著低于對照組，有明顯差異（P<0.05），見表6。

3討論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是較為常見的結(jié)石疾病類型，近幾年來隨著人們生活習慣發(fā)生巨大變化的影響，其發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年上升的發(fā)展趨勢。該病的發(fā)生率僅次于膽囊結(jié)石，在膽道結(jié)石病中的發(fā)病率可達到35%以上。作為20世紀以來最為常見的膽道疾病，其患病原因與患者家族遺傳、飲食習慣、激素分泌不良等均有關(guān)系，當患者膽管內(nèi)出現(xiàn)結(jié)石后，不但會對膽汁的正常分泌、運轉(zhuǎn)產(chǎn)生影響，還會增加管壁厚度，刺激機體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，進一步加劇疼痛癥狀，為患者產(chǎn)生強烈的不適感。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的發(fā)病原因較為復(fù)雜，近年來隨著現(xiàn)代人生活方式的轉(zhuǎn)變，也使得疾病致病因素進一步增多，提高了普通人群患病風險。深入分析研究后發(fā)現(xiàn)，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石誘發(fā)原因和多種因素存在緊密聯(lián)系，包括飯后久坐、缺乏運動、不吃早飯、肥胖體質(zhì)等，所以日常生活中需注意培養(yǎng)良好的飲食習慣，積極鍛煉身體，預(yù)防過度肥胖，從而降低結(jié)石的發(fā)生率。現(xiàn)階段臨床更推薦手術(shù)方案開展治療，術(shù)前檢查評估患者結(jié)石情況，合理制定手術(shù)方案，減輕患者病痛負擔。雖然開腹手術(shù)的取石效果較好，但對患者的生理功能造成的影響較大，患者術(shù)后恢復(fù)時間長，且發(fā)生并發(fā)癥的風險性較大，影響預(yù)后。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)逐漸運用在外科疾病的臨床治療上，且獲得較為突出的治療效果，為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的治療提供了更多、更優(yōu)質(zhì)的選擇。

本次研究比較了開腹與腹腔鏡兩種手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的效果，通過對比發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)在各個方面均體現(xiàn)出了優(yōu)于開腹手術(shù)的效果，具體體現(xiàn)在以下幾個方面：首先，經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為3.33%，這說明運用腹腔鏡手術(shù)進行治療可以幫助醫(yī)師更好了解患者病變具體情況，減少手術(shù)治療對病灶周圍健康組織的損傷，提高手術(shù)的安全性，對提高患者臨床治療意愿有積極意義。本研究中獲得的該結(jié)果與白國書報道中的結(jié)果存在較大相似性，其研究中得出，實施腹腔鏡手術(shù)治療的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.92%。其次，經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療的患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間更短，患者術(shù)后腸鳴音的恢復(fù)時間、首次肛門排氣時間、首次排便時間和首次進食時間均明顯短于經(jīng)開腹手術(shù)治療的患者，這說明通過實施腹腔鏡手術(shù)，對患者消化系統(tǒng)胃腸功能產(chǎn)生的刺激更小，有益于患者術(shù)后恢復(fù)，對于患者身體的康復(fù)和病情的改善均有積極意義。再者，觀察組患者術(shù)后疼痛程度更輕，術(shù)后1d的疼痛評分為（3.25±0.16）分，術(shù)后3 d的疼痛評分為（2.01±0.33）分，與對照組相比均明顯偏低，這說明開展腹腔鏡手術(shù)，患者術(shù)后可以盡可能輕的受到疾病困擾和不良影響，這對于其術(shù)后的身體健康和心理健康均有重要意義。最后，經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療的患者術(shù)后白介素一6和C反應(yīng)蛋白水平較對照組更低，這說明相比于開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)對于機體產(chǎn)生的應(yīng)激刺激更小，也體現(xiàn)出了此種手術(shù)方法的有效性和安全性。腹腔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)的手術(shù)技術(shù)，在手術(shù)過程中借助腹腔鏡進行手術(shù)操作，可以有效放大患者腹腔內(nèi)結(jié)構(gòu)、組織，提高醫(yī)師手術(shù)治療操作精確性和規(guī)范性，保護腹腔內(nèi)微環(huán)境，減少組織的暴露時間，這對于降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也有積極意義，可最大程度上縮短患者術(shù)后身體的康復(fù)時間。另外在手術(shù)治療操作期間會用到大量沖洗液，應(yīng)做好術(shù)中保溫，提前對輸注用液體、沖洗液等進行加溫處理，對于手術(shù)時間長、體暴露時間長的患者盡量減少其皮膚暴露面積或用38℃鹽水紗布、敷料進行覆蓋，減少術(shù)中低溫影響。

綜上所述，在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床治療上實施腹腔鏡手術(shù)治療一方面可降低患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，在短時間內(nèi)恢復(fù)患者的胃腸功能，另一方面還可以減輕患者術(shù)后的疼痛感，并且手術(shù)對機體產(chǎn)生的應(yīng)激刺激更小。作為一種安全性高、治療效果佳的手術(shù)方法，腹腔鏡手術(shù)值得在臨床上進一步推廣和應(yīng)用。