劉華春

【關(guān)鍵詞】維持性血液透析;低血壓;原因;護(hù)理對(duì)策;并發(fā)癥;生活質(zhì)量

【中圖分類號(hào)】R459.5.R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-5249（2022）08-0092-04

維持性血液透析為慢性腎衰竭終末期患者的主要治療方案，亦為延長(zhǎng)慢性腎衰竭患者生命的主要方案。有統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，血透中低血壓發(fā)生率在20%～30%。血液透析中低血壓是指透析后平均動(dòng)脈壓較透析前下降30mmHg左右或收縮壓（systolicpressure，SBP）下降90mmHg左右，該并發(fā)癥多為血容量降低、透析液溫度過(guò)高、濃度過(guò)低、營(yíng)養(yǎng)不良、透析中進(jìn)餐等原因引起，不僅會(huì)影響血透進(jìn)度，亦可導(dǎo)致血透不充分，為避免其影響整體預(yù)后效果需及早進(jìn)行干預(yù)，降低臨床死亡率[1]。頻繁發(fā)作的低血壓不僅會(huì)增加機(jī)體痛苦，亦可導(dǎo)致患者殘余腎功能丟失，因此需結(jié)合其發(fā)病原因進(jìn)行分析、干預(yù)，繼而改善其生活質(zhì)量。在此背景下，本文就2018年6月至2020年12月收治的90例維持性血液透析患者進(jìn)行研究，以進(jìn)一步明確導(dǎo)致維持性血液透析過(guò)程中患者發(fā)生低血壓的相關(guān)因素，并為臨床預(yù)防低血壓提供參考，報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

納入2018年6月至2020年12月收治的90例維持性血液透析患者為研究對(duì)象，其中男性66例，女性24例;年齡18～85（49.35±20.42）歲，透析月齡6～61（86.61±24.56）個(gè)月，超濾量為1978.50～3102.40（2560.42±530.34）mL，原發(fā)疾病類型有52例為慢性腎炎，28例為糖尿病腎病，6例為高血壓腎病，4例為其他疾病患者。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）參考《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程2010版》[2]中相關(guān)規(guī)定進(jìn)行診斷;（2）透析過(guò)程中收縮壓下降≥20mmHg或平均動(dòng)脈壓下降≥10mmHg;（3）伴有不同程度惡心嘔吐、腹痛腹脹、胸悶氣短、腰腿酸痛等癥狀。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）每周規(guī)律透析3次，每次4h者;（2）自愿進(jìn)入本次研究，并簽署知情同意書者;（3）無(wú)認(rèn)知及聽力障礙者;（4）規(guī)律透析≥6個(gè)月且病情穩(wěn)定者;（5）上肢監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)透析過(guò)程中血壓異常者;（6）無(wú)血液系統(tǒng)疾病者[3]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料丟失者;（2）存在反復(fù)腹瀉、嘔吐、出血者;（3）精神及心理疾病者;（4）大手術(shù)、外傷者;（5）嚴(yán)重心腦血管疾病者;（6）嚴(yán)重心肺功能障礙者;（7）透析中過(guò)敏反應(yīng)者;（8）自愿退出本次研究者;（9）先天性免疫功能障礙者。

1.2方法

透析方法：透析選擇聚砜膜透析器，膜面積為1.5m2，設(shè)置透析液溫度在36.5℃，選擇碳酸氫鹽透析液，其中透析液鈉濃度138～140mmol/L、鈣濃度為1.5mmol/L、血流量為200～300mL/min、透析液流量為500mL/min，每周透析2～3次。

由醫(yī)院權(quán)威專家、醫(yī)師及專業(yè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)就血液透析過(guò)程中發(fā)生低血壓原因進(jìn)行分析、探討，同時(shí)結(jié)合既往相同病例的臨床資料就誘發(fā)因素進(jìn)行總結(jié)、歸納，并制定針對(duì)性護(hù)理方案，而后要求護(hù)理人員遵循護(hù)理對(duì)策為其提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，并定期結(jié)合實(shí)際情況對(duì)護(hù)理方案進(jìn)行優(yōu)化、改進(jìn)。

1.3觀察指標(biāo)

（1）結(jié)合實(shí)際情況記錄90例患者護(hù)理前及護(hù)理后低血壓發(fā)生率。

（2）記錄兩組護(hù)理前及護(hù)理后并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括心力衰竭、高血鉀、低血鉀以及其他等。

（3）分析護(hù)理前及護(hù)理后生活質(zhì)量。參考生活質(zhì)量測(cè)評(píng)量表，從生理功能、生理職能、社會(huì)、總的健康、活力、心理、疼痛、軀體等維度評(píng)價(jià)，每項(xiàng)分值0～100分，得分越高表明患者的生活質(zhì)量越佳[4]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x±s）表示，行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1低血壓發(fā)生原因匯總

90例患者中出現(xiàn)低血壓10例，占比11.11%（10/90），其中左室舒張功能缺陷3例（30.00%，3/10）、血容量不足2例（20.00%，2/10）、自主性神經(jīng)功能紊亂1例（10.00%，4/10）、降壓藥物使用不當(dāng)4例（40.00%，4/10）。

2.2護(hù)理前后低血壓發(fā)生率對(duì)比

護(hù)理前維持性血液透析患者有10例發(fā)生低血壓情況，發(fā)生率11.11%;護(hù)理后有2例發(fā)生低血壓情況，發(fā)生率2.22%。經(jīng)對(duì)比，護(hù)理后維持性血液透析患者出現(xiàn)低血壓的概率低于護(hù)理前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.7143，P=0.0168）。

2.3護(hù)理前后并發(fā)癥率對(duì)比

護(hù)理后，維持性血液透析患者發(fā)生心力衰竭、高血鉀以及低血鉀等并發(fā)癥發(fā)生率為8.89%（8/90），低于護(hù)理前的22.22%（20/90），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.4護(hù)理前后生活質(zhì)量對(duì)比

經(jīng)對(duì)比，護(hù)理后維持性血液透析患者的生活質(zhì)量維度評(píng)分（生理功能、生理職能、總的健康、疼痛及軀體等）高于護(hù)理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3討論

維持血液透析過(guò)程中低血壓為常見并發(fā)癥，不僅會(huì)增加心血管事件發(fā)生率，亦可提高臨床死亡率，特別是透析中低血壓頻發(fā)者，為改變這一現(xiàn)狀臨床需加大研究力度，通過(guò)豐富研究資料為其制定有效的治療方案，繼而改善患者預(yù)后效果，確保其生活質(zhì)量[5-7]。

研究發(fā)現(xiàn)，90例維持性血液透析患者在透析中出現(xiàn)10例低血壓，其中左室舒張功能缺陷占比30.00%、血容量不足占比20.00%、自主性神經(jīng)功能紊亂占比10.00%、降壓藥物使用不當(dāng)占比40.00%，分析原因如下。（1）左室舒張功能缺陷。研究發(fā)現(xiàn)，左心室舒張功能減退、舒張期充盈差的患者低血壓發(fā)生率為正常人群的8倍[8];水鈉潴留、高血壓、貧血等因素會(huì)導(dǎo)致血液透析中70%患者出現(xiàn)左心室肥大等情況，繼而對(duì)心室充盈程度產(chǎn)生限制，導(dǎo)致左心室舒張容積下降，心輸出量下降增加低血壓發(fā)生率[9]。（2）血容量不足。兩次透析間隔過(guò)長(zhǎng)或飲食控制不理想、體重增長(zhǎng)超過(guò)干體重的5%以上，在有限的透析時(shí)間內(nèi)會(huì)增加超濾率，當(dāng)前高于血漿再充盈率時(shí)便會(huì)發(fā)生低血壓;其次在血液透析過(guò)長(zhǎng)中，體內(nèi)尿素、肌酐等代謝廢物被排出體外，在進(jìn)行低鈉透析時(shí)血漿滲透壓會(huì)迅速降低，并與血管外液形成滲透壓梯度，導(dǎo)致水分向組織或細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)，致使血壓升高[10]。（3）自主性神經(jīng)功能紊亂。在維持性血液透析治療過(guò)程中，有50%患者會(huì)發(fā)生自主神經(jīng)紊亂[11]，究其原因是超濾后期交感神經(jīng)張力反常降低，導(dǎo)致血管對(duì)交感神經(jīng)刺激的反應(yīng)能力降低，當(dāng)患者對(duì)血壓變化敏感度下降時(shí)，超濾速度過(guò)快會(huì)增加低血壓發(fā)生率[12-13]。（4）降壓藥物使用不當(dāng)。在維持性血液透析過(guò)程中當(dāng)患者出現(xiàn)低血壓需采用相應(yīng)的降壓藥物，以期將血壓水平控制在合理范圍內(nèi)，雖然使用的降壓藥物可調(diào)節(jié)體內(nèi)血壓水平，但若使用劑量不合理會(huì)增加低血壓發(fā)生率[14]。

結(jié)合此次研究成果及上述文獻(xiàn)資料，制定了以下幾點(diǎn)干預(yù)對(duì)策。（1）健康教育。在患者進(jìn)行血液透析前，護(hù)理人員需采用通俗易懂語(yǔ)言為其講解透析中常見不良反應(yīng)，并指導(dǎo)其掌握血液透析過(guò)程中注意事項(xiàng)、透析目的、方法及常見并發(fā)癥預(yù)防措施，消除其因疾病產(chǎn)生的焦慮、抑郁等不適感;同時(shí)適當(dāng)予以患者鼓勵(lì)和安慰，尤其是心理負(fù)擔(dān)較重的患者，更需要安排經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員與其建立有效溝通，給予針對(duì)性心理疏導(dǎo)，促使患者以積極的狀態(tài)配合臨床治療及護(hù)理工作。（2）生命體征監(jiān)測(cè)。在透析過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)其心率、神志、血壓變化，同時(shí)增加巡視次數(shù)，確保每15～30min巡視1次，以盡早發(fā)現(xiàn)低血壓癥狀并進(jìn)行處理。（3）干體重的評(píng)估。干體重是指患者經(jīng)血液透析后自覺舒適，不存在浮腫、心力衰竭等癥狀且自覺血壓達(dá)到理想水平[15];透析前需詳細(xì)了解患者近期進(jìn)食情況，并查看四肢是否存在水腫情況，在透析過(guò)程中合理計(jì)算脫水量，以有效避免脫水過(guò)量誘發(fā)的低血壓。（4）限制水鈉攝入。在透析過(guò)程中控制每小時(shí)超濾量小于體重的1.0%，若體重增長(zhǎng)過(guò)多會(huì)增加透析次數(shù);其次可結(jié)合患者實(shí)際情況設(shè)置個(gè)體化超濾方案[16-17]。（5）針對(duì)性選擇透析方案。針對(duì)高齡、糖尿病、心功能不全等患者需在透析前給予血漿、白蛋白等進(jìn)行預(yù)防，在透析中需逐漸增加血流量，并密切觀察其血壓變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)停止。（6）飲食干預(yù)。飲食是影響血壓水平的關(guān)鍵因素，因此護(hù)理人員需叮囑家屬加強(qiáng)監(jiān)督，確保其在生活中養(yǎng)成正確的飲食方案，提倡少食多餐，盡可能做到營(yíng)養(yǎng)均衡攝食，適當(dāng)增加新鮮果蔬的食用，從飲食方面糾正貧血癥狀[18]。（7）低溫透析+藥物降壓。在透析過(guò)程中可選低溫透析方法，究其原因是該方案可強(qiáng)化其心血管穩(wěn)定程度，避免其波動(dòng)較大增加低血壓率;同時(shí)遵循醫(yī)囑合理選擇降壓藥物、嚴(yán)格控制藥物劑量，在實(shí)際用藥過(guò)程中依照透析前后時(shí)間調(diào)整服藥時(shí)間，避免短期、頻繁服藥影響血壓控制效果。研究發(fā)現(xiàn)，透析液溫度每增加1.1℃，透析過(guò)程中低血壓發(fā)生率會(huì)增加3倍左右[19]，因此在透析過(guò)程后需將透析液溫度控制在35℃～36℃，主要是低溫透析可對(duì)血管壁上腎上腺素α受體進(jìn)行刺激，在釋放兒茶酚胺的同時(shí)使外周血管收縮，既可增加血管阻力，亦可降低低血壓等不良事件發(fā)生率[20-21]。

本次研究結(jié)果顯示：護(hù)理后低血壓發(fā)生率（2.22%）低于護(hù)理前（11.11%）;護(hù)理后并發(fā)癥發(fā)生率（8.89%）低于護(hù)理前（22.22%），且生活質(zhì)量高于護(hù)理前，由此證實(shí)，結(jié)合誘發(fā)低血壓原因展開針對(duì)性護(hù)理服務(wù)不僅可規(guī)避透析中潛在風(fēng)險(xiǎn)因素，亦可提高治療患者生活質(zhì)量，可應(yīng)用在臨床，在后期需結(jié)合實(shí)際情況對(duì)護(hù)理方案進(jìn)行優(yōu)化，以提高護(hù)理針對(duì)性，從而滿足患者臨床需求。

不足之處：基于本文研究設(shè)計(jì)方案較為簡(jiǎn)單，納入樣本數(shù)量較少，僅對(duì)其低血壓發(fā)生原因進(jìn)行分析，未明確各個(gè)患者具體致病原因，鑒于此，后期可優(yōu)化研究設(shè)計(jì)樣本，通過(guò)大批量研究為臨床控制低血壓發(fā)生率提供更高參考，其次在護(hù)理干預(yù)中需結(jié)合患者實(shí)際認(rèn)知、學(xué)歷展開針對(duì)性管理，確保在護(hù)理過(guò)程中構(gòu)建良好的護(hù)患關(guān)系，為后期治療及護(hù)理工作奠定基礎(chǔ)。

綜上所述，維持性血液透析患者經(jīng)護(hù)理干預(yù)后低血壓發(fā)生率及并發(fā)癥率得到控制，且經(jīng)系統(tǒng)護(hù)理后患者生活質(zhì)量得到提升，由此證實(shí)在全面分析維持性血透患者低血壓發(fā)生原因前提下展開護(hù)理干預(yù)改善患者預(yù)后效果，亦可確保透析質(zhì)量，值得借鑒。