舒更葡糖鈉對老年患者胸腔鏡肺癌根治術后肺部并發(fā)癥的影響

王曉靜， 謝雅嫻， 黨曉艷， 孟憲慧， 周俊輝

肌松藥亦即神經肌肉阻滯藥，可為氣管內插管和優(yōu)化手術視野提供良好的條件，但其同時又有術后肌松殘余的風險，進而影響患者呼吸功能及術后轉歸[1]。術后肺部并發(fā)癥(postoperative pulmonary complications，PPCs)在胸腔鏡肺癌根治術患者尤其是老年患者中有較高的發(fā)生率，對術后早期康復造成不良影響，甚至會增加患者術后病死率[2-3]。研究表明，使用肌松藥與PPCs的發(fā)生具有關聯(lián)性[4]。作為一種新型的肌松拮抗劑，舒更葡糖鈉注射液是一種改良的環(huán)糊精，能夠逆轉氨基類固醇神經肌肉阻滯藥物(羅庫溴銨或維庫溴銨)引起的神經肌肉阻滯。尤其是對于老年患者而言，舒更葡糖鈉具有效果精準、起效迅速、患者耐受性強等優(yōu)點[5]。目前多數(shù)研究均集中于該藥的有效性和安全性[6]，而關于其對患者的術后并發(fā)癥(包括PPCs等)和早期預后的影響尚鮮有研究報道。鑒此，本研究旨在探討舒更葡糖鈉逆轉神經肌肉阻滯對胸腔鏡肺癌根治術老年患者PPCs的影響，為加強肺保護提供參考。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2020年2月至2020年7月于河南省胸科醫(yī)院擇期擬行胸腔鏡肺癌根治術的老年患者100例，采用隨機數(shù)字表法將其分為舒更葡糖鈉組和新斯的明組，每組50例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。研究方案實施的研究人員對分組不知情，患者對分組不知情。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準[倫理批號：(2018)倫審第(12-08)號]，所有患者知情同意參與。

表1 兩組基線資料比較

續(xù)表1

1.2納入與排除標準 納入標準：(1)年齡65～79歲；(2)ASA分級為Ⅱ級或Ⅲ級；(3)術前根據(jù)癥狀、體征及影像學檢查結果高度懷疑為肺癌，經術中快速冰凍病理檢查證實為肺癌；(4)擇期行胸腔鏡肺癌根治術。排除標準：(1)合并有房室傳導阻滯和嚴重的竇性心動過緩；(2)有新斯的明和阿托品的使用禁忌證，包括過敏體質、青光眼、前列腺肥大及支氣管哮喘等；(3)術前四個成串刺激(train-of-four stimulation，TOF)比值異常(<0.9)；(4)合并嚴重的循環(huán)系統(tǒng)疾病，如冠心??；(5)合并嚴重神經及精神系統(tǒng)疾??；(6)中重度肺功能障礙；(7)合并嚴重肝、腎功能不全；(8)對舒更葡糖鈉過敏者。

1.3麻醉方法 所有患者常規(guī)監(jiān)測心電、無創(chuàng)血壓，并于麻醉前實施侵入性橈動脈壓監(jiān)測，心率和呼吸參數(shù)使用多功能監(jiān)護儀進行監(jiān)測。麻醉誘導時首先靜脈推注舒芬太尼(湖北宜昌人福醫(yī)藥集團股份有限公司，批號01A10041)0.5 μg/kg和依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號YT201102)0.3 mg/kg，待腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)降至50左右時采用肌松監(jiān)測儀(愛爾蘭歐加農有限公司，型號TOF Watch SX)進行定標，使T1值為(100±10)%。若T1值不在此范圍，可重新定標或調整其增益。選用TOF模式(頻率2 Hz，波寬0.2 ms，串間間隔15 s)刺激前臂尺神經，記錄3次基礎TOF比值的平均值。隨后靜脈推注羅庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，批號180301)0.6 mg/kg，行氣管內插管，機械通氣由Datex-Ohmeda Aestiva/5麻醉機(英國GE Healthcare公司)提供，潮氣量設置為6～8 ml/kg，吸/呼比設置為1∶2。術中通過調整11～15次/min的呼吸頻率將呼氣末二氧化碳分壓(end-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2)保持在26～32 mmHg。術中以丙泊酚(意大利Corden Pharma A.P.A公司，批號RL710)4～12 mg/(kg·h)、瑞芬太尼(湖北宜昌人福醫(yī)藥集團股份有限公司，批號00A11271)0.1～0.3 μg/(kg·min)和羅庫溴銨0.3～0.6 mg/(kg·h)維持麻醉。術中維持BIS值在40～60。術畢前30 min停止泵入羅庫溴銨，術畢前15 min靜脈注射羥考酮[萌蒂(中國)制藥業(yè)有限公司，批號BX190]5 mg。術畢時舒更葡糖鈉組待TOF計數(shù)≥2時(無論有無自主呼吸)靜脈推注舒更葡糖鈉注射液(美國默沙東公司，批號R023290)2 mg/kg。新斯的明組待患者有自主呼吸時靜脈推注新斯的明(上海信誼金朱藥業(yè)有限公司，批號2010804)40 μg/kg+阿托品(河南潤弘制藥股份有限公司，批號1807261)10 μg/kg。拔除氣管導管后，將患者送入麻醉后恢復室(postanesthesia care unit，PACU)接受后續(xù)診療。

1.4觀察指標 (1)術后72 h內PPCs發(fā)生情況：參考相關文獻[7-8]，研究者依據(jù)患者術后的臨床診斷[肺炎、支氣管痙攣和(或)急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)或呼吸衰竭]、影像學檢查結果[存在任何程度或位置的肺不張、氣胸和(或)胸腔積液]以及患者所需呼吸功能不全的治療方法[手術后鼻導管、面罩吸氧>1 d，術后無創(chuàng)呼吸機的使用和(或)術后重新氣管內插管并行機械通氣]進行判定。(2)術后早期康復情況：于術后第1天和第2天采用康復質量評分量表-15(15-Quality of Restoration，QoR-15)[9]評估患者術后早期康復質量。此量表共包含15個條目，滿分150分。得分越高，提示術后恢復質量越好。(3)炎癥因子：于術前1 d、術后第1天和第3天應用XN-2000全自動血細胞分析儀(Sysmex公司，日本)檢測患者白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)和中性粒細胞百分比水平。(4)PACU停留時間和術后住院時間。(5)手術及麻醉相關指標：包括手術時間、麻醉總時長、單肺通氣(one-lung ventilation,OLV)時間、術中失血量、呼吸恢復時間、蘇醒時間及拔除氣管導管時間等。(6)其他不良事件發(fā)生情況：記錄患者術后3 d內不良事件的發(fā)生情況，包括呼吸抑制、竇性心動過緩、竇性心動過速、低血壓、高血壓、口干和惡心嘔吐等。

2 結果

2.1兩組手術及麻醉相關指標比較 兩組手術時間、麻醉總時長、OLV時間和術中失血量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與新斯的明組比較，舒更葡糖鈉組呼吸恢復時間、蘇醒時間和拔除氣管導管時間更短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術及麻醉相關指標比較

2.2兩組PPCs發(fā)生情況比較 新斯的明組術后72 h內發(fā)生PPCs 15例(30.00%)，舒更葡糖鈉組有6例(12.00%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.883，P=0.027)。

2.3兩組不同時點炎癥指標比較 兩組術前白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)和中性粒細胞百分比水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后均呈上升趨勢，且舒更葡糖鈉組上升幅度更小(P<0.05)。在術后第1天、第3天，舒更葡糖鈉組白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)和中性粒細胞百分比水平均顯著低于新斯的明組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不同時點炎癥指標比較

2.4兩組術后PACU停留時間和術后住院時間比較

舒更葡糖鈉組術后PACU停留時間和術后住院時間均較新斯的明組短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術后PACU停留時間和術后住院時間比較

2.5兩組術后不良事件發(fā)生率比較 新斯的明組竇性心動過緩、口干和惡心嘔吐的發(fā)生率高于舒更葡糖鈉組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組呼吸抑制、竇性心動過速、高血壓和低血壓的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

2.6兩組術后第1天、第2天QoR-15評分比較 與術后第1天相比，兩組術后第2天的QoR-15評分均顯著升高(P<0.05)。舒更葡糖鈉組在術后第1天和第2天的QoR-15評分均高于新斯的明組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。

表5 兩組術后不良事件發(fā)生率比較[n(%)]

表6 兩組術后第1天、第2天QoR-15評分比較

3 討論

3.1OLV期間因機械通氣不足引起的肺不張、氧合功能下降、炎癥反應和肺損傷等均可導致患者肺臟發(fā)生病理變化，是造成術中和術后嚴重并發(fā)癥的主要原因[10]。本研究結果表明，與新斯的明組比較，舒更葡糖鈉組PPCs發(fā)生率更低。但Togioka等[11]的研究結果顯示，對于接受長時間手術的老年患者，舒更葡糖鈉的肌松殘余減少40%，術后30 d再入院率減少10%，但患者并未在降低PPCs發(fā)生率上獲益。考慮原因可能與本研究納入的對象均為接受胸腔鏡肺癌根治術的患者，其PPCs發(fā)生率偏高，以及各研究間PPCs的診斷標準略有差異有關[12-13]。

3.2老年患者心肺基礎功能較差，更易發(fā)生肌松殘余，從而出現(xiàn)PPCs[14]。研究發(fā)現(xiàn)，患者伴有肌松殘余時術后早期低氧血癥的發(fā)生率較高，且肺功能下降；肌松殘余導致FVC和吸氣峰流速下降[15]?；颊咝g后呼吸功能可能因肌松殘余而受到不同程度的損害，主要以潮氣量下降和每分鐘通氣量減少為主，最終導致呼吸衰竭的發(fā)生。而且，術后患者咽喉肌和食道肌會因肌松殘余而發(fā)生功能異常，反流誤吸風險升高。而呼吸衰竭和反流誤吸等因素又會引起PPCs的發(fā)生[16]。因此，臨床麻醉醫(yī)師應重視肌松殘余與PPCs之間的關系，準確識別患者PPCs發(fā)生的危險因素，盡早做好相應的防治措施。舒更葡糖鈉是一種新型肌松拮抗劑，能快速逆轉神經肌肉阻滯。相較而言，新斯的明需要更長的作用時間，且隨著神經肌肉阻滯的加深，新斯的明拮抗效果更為有限[17]。另外，舒更葡糖鈉還可通過改善膈肌和肋間肌的肌電活動，提高潮氣量和清除分泌物的能力，預防肺不張的發(fā)生[18]。

3.3神經肌肉阻滯劑可增加麻醉深度[19]。因此，舒更葡糖鈉逆轉羅庫溴銨誘導和維持的神經肌肉阻滯后可使患者快速蘇醒和恢復呼吸功能。本研究結果顯示，與新斯的明組比較，舒更葡糖鈉組呼吸恢復時間、蘇醒時間和拔除氣管導管時間更短。這也印證了前述觀點。還需要指出的是，膽堿酯酶抑制劑提高了所有膽堿能神經突觸乙酰膽堿水平，導致其他組織的M、N受體激動而發(fā)生不良反應。因此，本研究中新斯的明組竇性心動過緩、口干和惡心嘔吐的發(fā)生率高于舒更葡糖鈉組。新斯的明逆轉神經肌肉阻滯劑時可導致顯著的心血管副作用，尤其以竇性心動過緩及其相關心律失常為主，故常需配以抗膽堿能藥物(如阿托品)來進行預防。另外，惡心嘔吐也是新斯的明主要副作用之一。舒更葡糖鈉避免了與新斯的明相關的心血管和上呼吸道不良效應，這可能是舒更葡糖鈉組患者術后住院時間更短的原因之一，其對促進患者早期康復具有積極作用，值得進一步關注[20]。

3.4QoR-15量表是一種用于評估患者術后恢復質量的自評問卷[21]。本研究結果顯示，舒更葡糖鈉組在術后第1天和第2天的QoR-15評分均顯著高于新斯的明組。同時，在術后第1天、第3天，舒更葡糖鈉組白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)和中性粒細胞百分比水平顯著低于新斯的明組，提示舒更葡糖鈉的應用更有利于胸腔鏡肺癌根治術老年患者的術后早期康復，降低炎癥刺激。

綜上所述，舒更葡糖鈉逆轉神經肌肉阻滯可降低胸腔鏡肺癌根治術老年患者PPCs的發(fā)生率，有利于患者早期康復。