王斌 蔡莉娟 丁學(xué)軍

[摘要] 目的 探討可視化微循環(huán)液體復(fù)蘇在感染性休克中的應(yīng)用。 方法 本試驗(yàn)為前瞻性研究，觀察及記錄2019年3月至2020年12月間浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）與急診監(jiān)護(hù)病房（EICU） 收治的60例符合診斷感染性休克患者的一般資料，并于治療后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)開(kāi)始監(jiān)測(cè)心率、血壓、乳酸、平均動(dòng)脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、尿量變化、血管活性藥物使用劑量、下腔靜脈呼吸變異指數(shù)等指標(biāo);在上述各個(gè)時(shí)間點(diǎn)用手持式眼底照相機(jī)對(duì)雙眼眼底進(jìn)行觀察及拍取視網(wǎng)膜圖像，測(cè)量圖像中血管管徑，并分別計(jì)算出動(dòng)靜脈管徑之比（DA/DV），最后取兩者平均值。 結(jié)果 隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，本組患者的心率、乳酸、MAP、CVP趨于穩(wěn)定，各時(shí)間段數(shù)據(jù)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;T1 h時(shí)所有患者的血管活性藥量呈升高趨勢(shì)，從T6 h時(shí)患者的血管活性藥量明顯減少，各時(shí)間段數(shù)據(jù)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），從T3 h～T12 h本組患者的IVCmax、IVCmin較T0 h均有所上升，而RVI與DA/DV均有所減少，各時(shí)間段數(shù)據(jù)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;DA/DV異常者乳酸及RVI明顯升高（P<0.05），但病死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 通過(guò)手持式眼底照相機(jī)可為感染性休克提供可視化的容量復(fù)蘇，可早期發(fā)現(xiàn)微循環(huán)功能障礙，及時(shí)實(shí)施干預(yù)改善微循環(huán)狀態(tài)，避免液體復(fù)蘇中液體過(guò)量，具有較大的發(fā)展前景。

[關(guān)鍵詞] 手持式眼底照相機(jī);可視化;微循環(huán);液體復(fù)蘇;感染性休克

[中圖分類號(hào)] R631.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）12-0097-03

[Abstract] Objective To investigate the application of visualized microcirculatory fluid resuscitation in septic shock. Methods This prospective study observed and recorded the general data of 60 patients with septic shock who were diagnosed in and admitted to the Intensive Care Unit （ICU） and Emergency Intensive Care Unit （EICU） of Third Affiliated Hospital of Zhejiang Traditional Chinese Medicine University from March 2019 to December 2020. The heart rate，blood pressure， lactic acid， mean arterial pressure （MAP），central venous pressure （CVP），urine volume change， dose of vasoactive drugs， inferior vena cava respiratory variation index and other indicators were monitored at each time point after treatment. The fundus of both eyes was observed and retinal images were taken with a hand-held fundus camera at each time point above. The vascular diameter in the images was measured， and the ratio of the arteriovenous diameter （DA/DV） was calculated respectively. Finally， the average value of the two was taken. Results With the extension of the treatment time， the heart rate， lactic acid， MAP and CVP of patients in this group tended to be stable， with statistically significant differences in the data of each time period（P<0.05）.The dose of vasoactive drugs in all patients showed an increasing trend at T1 h， and significantly decreased from T6 h，with statistically significant differences in the data of each time period（P<0.05）.From T3 h to T12 h， IVCmax and IVCmin of patients in this group were increased compared with T0 h， while RVI and DA/DV were decreased， with statistically significant differences in the data of each time period（P<0.05）.Lactic acid and RVI were significantly increased in patients with abnormal DA/DV（P<0.05）， but no statistically significant difference was observed in mortality（P>0.05）. Conclusion Hand-held fundus cameras can provide visualized volume resuscitation for septic shock， and can detect microcirculation dysfunction early，implement timely intervention to improve the microcirculation state， and avoid excessive fluid in fluid resuscitation， which has a great development prospect.

[Key words] Hand-held fundus camera; Visualization; Microcirculation; Fluid resuscitation; Septic shock

感染性休克是嚴(yán)重感染導(dǎo)致的組織灌注不足、微循環(huán)障礙及重要器官功能障礙，進(jìn)一步可進(jìn)展為多臟器功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），死亡率可高達(dá)30%～50%，因此臨床醫(yī)師對(duì)感染性休克的疾病發(fā)生、進(jìn)展及預(yù)后的判斷極為重要[1]。目前微循環(huán)監(jiān)測(cè)用于評(píng)估感染性休克病情變化及療效的重要性已得到專家認(rèn)可，而視網(wǎng)膜血管是全身唯一能在活體內(nèi)直接觀察到的微循環(huán)血管，利用眼底鏡了解眼底血管變化將有望指導(dǎo)感染性休克患者的液體復(fù)蘇，取得更高療效[2]。但臨床有關(guān)眼底鏡監(jiān)測(cè)微循環(huán)來(lái)評(píng)估感染性休克的組織灌注和氧代謝未見(jiàn)報(bào)道，經(jīng)前期的臨床觀察發(fā)現(xiàn)眼底鏡能評(píng)估和指導(dǎo)感染性休克早期容量復(fù)蘇的作用[3]。本研究通過(guò)手持式眼底照相機(jī)觀察感染性休克患者的視網(wǎng)膜血管動(dòng)態(tài)變化，以評(píng)估感染性休克的早期容量復(fù)蘇，使之成為可視化容量復(fù)蘇，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析2019年3月至2020年12月間收住浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院ICU的60例感染性休克患者的臨床資料，其中男31例，女29例，年齡43～55歲，平均（49.12±3.38）歲。其中DA/DV異常者有17例，DA/DV正常者有43例，主要基礎(chǔ)疾病為重癥肺炎、慢性阻塞性肺病、腦血管意外、重癥胰腺炎、心胸外科術(shù)后、腹部外科術(shù)后等。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，當(dāng)患者符合下列癥狀時(shí)：①感染病灶明確;②血壓下降，即收縮壓低于90 mmHg或需接受血管活性藥物維持血壓;③尿量減少低于0.5 ml/kg，且時(shí)間長(zhǎng)達(dá)2 h以上，心率不足100 次/min;④出現(xiàn)皮膚花斑、四肢濕冷等組織灌注不足等表現(xiàn)，血乳酸持續(xù)升高。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];②符合快速序貫器官衰竭（qSOFA）評(píng)分>2分;③血乳酸>4 mmol/L;④年齡18～55歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①由其他原因?qū)е碌男菘苏?②合并其他顱腦及腦血管疾病者;③合并雙眼外傷或其他無(wú)法觀察瞳孔患者;④因個(gè)人原因終止治療;⑤眼科手術(shù)、結(jié)締組織病、慢性肝腎疾病合并嚴(yán)重視網(wǎng)膜病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變等患者[6]。

1.5 方法

納入的感染性休克患者的治療嚴(yán)格按《2016年膿毒癥與膿毒性休克處理國(guó)際指南》實(shí)施。入院后盡早（1 h內(nèi)）開(kāi)始靜脈使用有效的抗菌藥物治療，糾正酸中毒，保持呼吸道暢通，做好心電、血流動(dòng)力學(xué)等監(jiān)測(cè)，并積極開(kāi)展早期復(fù)蘇處理，即入院后立即給予患者快速靜脈輸入2：1等張液20 ml/kg，若循環(huán)灌注改善效果不佳，可重復(fù)2～3次，3 min/次，使患者60 min內(nèi)體液恢復(fù)至40～60 ml/kg，隨后將補(bǔ)液速度調(diào)整至（5～10） ml/（kg·h），持續(xù)6～8 h，采用遠(yuǎn)大醫(yī)藥（中國(guó)）有限公司生產(chǎn)的重酒石酸去甲腎上腺素注射液（H42021301）聯(lián)合上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的多巴酚丁胺（國(guó)藥準(zhǔn)字H31020904）維持血壓。在初始液體復(fù)蘇的同時(shí)，利用可視化微循環(huán)技術(shù)，用手持式眼底照相機(jī)對(duì)雙眼眼底進(jìn)行觀察及拍取視網(wǎng)膜圖像，觀察和計(jì)算眼底動(dòng)靜脈血管直徑，反復(fù)評(píng)估眼底微循環(huán)變化為感染性休克早期容量復(fù)蘇治療提供參考。要求6 h內(nèi)達(dá)到以下目標(biāo)：①RAP 8～12 mmHg;②MAP >65 mmHg;③尿量>0.5 ml/（kg·h）;④SvO2>70%。按上述標(biāo)準(zhǔn)分為達(dá)標(biāo)組和未達(dá)標(biāo)組。當(dāng)PAOP>18 mmHg時(shí)輸注多巴酚丁胺以達(dá)到復(fù)蘇目的。

1.6 觀察指標(biāo)

①分別監(jiān)測(cè)開(kāi)始治療T0 h、T1 h、T2 h、T3 h、T6 h、T8 h、T10 h、T12 h的心率、血壓、乳酸、中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）及平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、尿量變化等指標(biāo);另外統(tǒng)計(jì)液體復(fù)蘇6 h、1、2、3 d的血管活性藥量，包括去甲腎上腺素用量;②運(yùn)用床旁彩色多普勒超聲儀分別監(jiān)測(cè)開(kāi)始治療T0 h、T1 h、T2 h、T3 h、T6 h、T8 h、T10 h、T12 h各時(shí)間點(diǎn)患者下腔靜脈內(nèi)徑（inferior vena cava，IVC），M型超聲下呼氣末、吸氣末測(cè)量最大徑（IVCmax）和最小徑（IVCmin），計(jì)算呼吸變異指數(shù)（respiratory variation inder，RVI）=[（IVCmax-IVCmin）/IVCmax]×100%，判斷液體治療有或無(wú)反應(yīng)主要根據(jù)下腔靜脈呼吸變異指數(shù)是否達(dá)到18%。③在上述各個(gè)時(shí)間點(diǎn)用手持式眼底照相機(jī)對(duì)雙眼眼底進(jìn)行觀察及拍取視網(wǎng)膜圖像，雙眼眼底所得圖像分別通過(guò)Canny邊緣檢測(cè)器對(duì)視網(wǎng)膜圖像進(jìn)行血管分割;結(jié)合原始圖像信息，利用Matlab軟件的Manual Measuremengts功能，測(cè)量圖像血管管徑，并分別計(jì)算雙眼的動(dòng)靜脈管徑之比（DA/DV），最后取兩者平均值。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，所有數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，每個(gè)患者各時(shí)間點(diǎn)數(shù)據(jù)間比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量的計(jì)量資料使用重復(fù)測(cè)量方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后生命體征變化比較

隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，本組患者的心率、乳酸、MAP、CVP趨于穩(wěn)定，各時(shí)間段數(shù)據(jù)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 治療前后血管活性藥量變化比較

T1 h時(shí)所有患者的血管活性藥量呈升高趨勢(shì)，從T6 h時(shí)患者的血管活性藥量明顯減少，各時(shí)間段數(shù)據(jù)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 治療前后IVCmax、IVCmin、RVI、DA/DV變化比較

從T3 h～T12 h本組患者的IVCmax、IVCmin較T 0 h均有所上升，而 RVI與DA/DV均有所減少，各時(shí)間段數(shù)據(jù)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 DA/DV與乳酸、RVI及預(yù)后的關(guān)系

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，DA/DV異常者有17例，且DA/DV異常者乳酸及RVI較DA/DV正常者明顯升高（P<0.05），但病死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

盡管臨床學(xué)者均提倡感染性休克患者宜早期進(jìn)行目標(biāo)性容量復(fù)蘇，但不可盲目補(bǔ)液[7]。目前雖出現(xiàn)多種監(jiān)測(cè)方法，但仍然缺乏一種客觀、準(zhǔn)確且統(tǒng)一的監(jiān)測(cè)技術(shù)。研究認(rèn)為[8]，微循環(huán)變化在感染性休克病情進(jìn)展中起到關(guān)鍵性作用，逐漸受到臨床重視。視網(wǎng)膜血管是當(dāng)前唯一能直接觀察到的微循環(huán)血管，以眼底血管為主要觀察項(xiàng)目，當(dāng)其發(fā)生變化時(shí)意味著全身微循環(huán)出現(xiàn)改變[9]。目前檢查微循環(huán)血管的方式以造影為主，但在監(jiān)測(cè)小動(dòng)脈和毛細(xì)血管上有所欠缺[10-11]。

眼底檢查簡(jiǎn)便易行，間接反映心、腦、腎等重要器官的小動(dòng)脈變化。早期有學(xué)者提出，通過(guò)普通眼底鏡觀察感染性休克的患者發(fā)現(xiàn)眼底血管改變，即動(dòng)脈痙攣或擴(kuò)張，靜脈擴(kuò)張迂曲，或滲血、視乳頭水腫等表現(xiàn)，并隨感染性休克病情變化而有所改變[12-13]。手持式眼底照相機(jī)操作簡(jiǎn)便，即使是非專業(yè)人員也可操作，檢查時(shí)間短，便于患者耐受，且無(wú)創(chuàng)，無(wú)需散瞳，對(duì)身體素質(zhì)無(wú)過(guò)高要求，且圖像清晰客觀，診斷快，漏診率低，適合人群篩查;還可保存圖像資料，后期放大觀察，有利于臨床科研活動(dòng)[14-15]。鑒于此，本研究創(chuàng)新性把眼底鏡應(yīng)用到感染性休克的早期容量復(fù)蘇的評(píng)估中，研究選擇能進(jìn)行定量的手持式眼底照相機(jī)直接觀察微循環(huán)即視網(wǎng)膜小血管及測(cè)量動(dòng)靜脈血管內(nèi)徑值，通過(guò)動(dòng)靜脈血管內(nèi)徑比值，探討感染性休克早期容量復(fù)蘇的評(píng)估價(jià)值，結(jié)果顯示，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，本組患者的心率、乳酸、MAP、CVP趨于穩(wěn)定，復(fù)蘇1 d時(shí)所有患者的血管活性藥量呈升高趨勢(shì)，復(fù)蘇2～3 d時(shí)患者的血管活性藥量明顯減少（P<0.05），經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)，從T3 h～T12 h本組患者的IVCmax、IVCmin較T0 h均有所上升，而RVI與DA/DV均有所減少（P<0.05）;由此得出，對(duì)比于監(jiān)測(cè)全身大血管的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)如下腔靜脈彩超，監(jiān)測(cè)微循環(huán)狀態(tài)將對(duì)組織灌注和氧代謝治療更加有效。由此可見(jiàn)，若微循環(huán)障礙狀態(tài)無(wú)法得到及時(shí)改善，將不利于患者預(yù)后恢復(fù)，即使是全身血流動(dòng)力學(xué)得到有效改善，其預(yù)后依然是不佳的[16-18]。另外本研究發(fā)現(xiàn)，DA/DV異常者乳酸及RVI明顯升高（P<0.05），說(shuō)明DA/DV與感染性休克患者的乳酸及RVI水平密切相關(guān)，究竟關(guān)聯(lián)呈正負(fù)性有待在后續(xù)研究中進(jìn)一步探討[19-20]。但病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可能與本研究所選樣本量較少有關(guān)。

綜上所述，手持式眼底照相機(jī)觀察感染性休克患者眼底視網(wǎng)膜血管改變有望成為評(píng)估早期容量復(fù)蘇的一種檢查手段。通過(guò)觀察眼底視網(wǎng)膜小血管改變，有助于醫(yī)療工作者及時(shí)捕捉治療過(guò)程中早期容量復(fù)蘇可視化的微循環(huán)變化，提高感染性休克的救治率。

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（收稿日期：2021-03-29）