尋毅 周耀 易祥龍 袁忠行 王婷婷 高蘭天 蘭宏偉 黃新靈 周忠志

[摘要] 目的 探討溫陽生肌膏聯(lián)合帶蒂復(fù)合組織皮瓣在壓力性損傷修復(fù)中的應(yīng)用。方法 回顧性分析2016年1月至2021年6月湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷瘡瘍整形科收治的60例壓力性損傷患者進(jìn)行研究，通過隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各30例。對(duì)照組使用帶蒂復(fù)合組織皮瓣手術(shù)治療，研究組使用溫陽生肌膏聯(lián)合帶蒂復(fù)合組織皮瓣治療，比較兩組患者的臨床治療效果及不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果 研究組治療的總有效率為 100.00%，高于對(duì)照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;對(duì)照組不良反應(yīng)的總發(fā)生率為 60.00%，高于研究組的16.70%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)壓力性損傷患者采用溫陽生肌膏聯(lián)合帶蒂復(fù)合組織皮瓣治療的方法，有利于促進(jìn)壓力性損傷患者創(chuàng)面的愈合，治療效果明顯，不良反應(yīng)發(fā)生情況明顯減少，安全有效，是治療此類患者的較為理想方法，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 溫陽生肌膏;帶蒂復(fù)合組織皮瓣;壓力性損傷;中醫(yī)外治法

[中圖分類號(hào)] R285.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）12-0144-04

[Abstract] Objective To explore the application of Wenyang Shengji Ointment combined with pedicled composite tissue flap in the repair of pressure ulcer. Methods A total of 60 patients with pressure ulcer admitted to our department from January 2016 to June 2021 were retrospectively analyzed. The patients were divided into two groups according to the random number table method， with 30 cases in each group. The control group was treated with pedicled composite tissue flap surgery. The study group was treated with Wenyang Shengji Ointment combined with pedicled composite tissue flap. The clinical therapeutic effects and adverse reactions were compared between the two groups. Results The total effective rate in the study group was 100.00%， which was higher than that of 80.00% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The total incidence of adverse reactions in the control group was 60.00%， which was higher than 16.70% in the study group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The treatment of patients with Wenyang Shengji Ointment combined with pedicled composite tissue flap is beneficial to promote the wound healing of patients， with a significant therapeutic effect. The occurrence of adverse reactions is obviously reduced. It is a safe， effective and ideal method for the treatment of such patients， and is worthy of clinical promotion.

[Key words] Wenyang Shengji Ointment; Pedicled composite tissue flap; Pressure ulcer， External treatment of traditional Chinese medicine

壓力性損傷又稱壓瘡、壓力性潰瘍[1]，中醫(yī)稱褥瘡，主要原因是患者局部組織長(zhǎng)期受壓，影響血液循環(huán)，致使局部皮膚及皮下組織持續(xù)的缺血、缺氧最終導(dǎo)致局部組織壞死潰爛[2]。壓力性損傷好發(fā)于骶尾部、股骨大轉(zhuǎn)子、坐骨結(jié)節(jié)處等部位。美國(guó)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，壓力性損傷的發(fā)病率為9.20%～15.50%，且壓力性損傷的發(fā)展與年齡增長(zhǎng)呈正相關(guān)[3]。我國(guó)壓力性損傷患者發(fā)病率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，壓力性損傷患者雖經(jīng)積極常規(guī)換藥、植皮、皮瓣等治療，但仍難以愈合，甚至導(dǎo)致患者死亡[4]。壓力性損傷創(chuàng)面長(zhǎng)期處于慢性炎癥狀態(tài)，肉芽組織生成困難，加之局部血運(yùn)障礙，創(chuàng)面修復(fù)效果不佳[5]。近年來，聯(lián)合運(yùn)用中醫(yī)中藥為本病的治療提供了新的發(fā)展思路，溫陽生肌膏具有溫陽行氣、煨膿生肌的功效，方中諸藥多有抗炎、促進(jìn)肉芽生成、改善局部血液循環(huán)、促進(jìn)創(chuàng)面愈合等作用。本研究對(duì)2016年1月至2021年2月湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷瘡瘍整形科收治的久治難愈的60例壓力性損傷患者，采用溫陽生肌膏聯(lián)合帶蒂復(fù)合組織皮瓣手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面，取得顯著治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2021年6月于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷瘡瘍整形科收治的壓力性損傷患者60例，其中男35例，女25例，年齡33～97歲，男性平均（59.89±14.42）歲，女性平均（67.80±16.30）歲。其中截癱33例，腦血管意外14例，其他原因13例。大部分患者是由于長(zhǎng)期臥床，局部組織受壓，皮膚和皮下組織發(fā)生持續(xù)的缺血、缺氧而發(fā)生組織壞死潰爛等造成。上述患者壓力性損傷具體部位：其中22例患者創(chuàng)面位于骶尾部，18例位于坐骨結(jié)節(jié)，16例位于股骨大轉(zhuǎn)子，4例位于足踝部等處（部分患者全身多處壓力性損傷）。壓力性損傷面積2 cm×2 cm～15 cm×20 cm，潰瘍深度2～8 cm，住院病程39～60 d。60例患者通過隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，每組各30例。對(duì)照組男19例，女11例。研究組男16例，女14例。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，患者完全知情并簽署知情同意書。 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2019版《壓力性損傷的預(yù)防與治療：臨床實(shí)踐指南》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制訂：①好發(fā)于骶尾部、股骨大轉(zhuǎn)子、足踝等骨性易突受壓迫及易摩擦部位;②創(chuàng)面大小不等，呈圓形或不規(guī)則形狀，壞死潰爛，或伴腫脹;③多見于癱瘓、昏迷等久病臥床者;④病程1個(gè)月及以上經(jīng)常規(guī)換藥治療無效者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷;②年齡35歲以上;③潰爛面積5～20 cm2[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①癌性潰瘍者;②慢性腎功能、肝功能不全者;③妊娠及哺乳期婦女;④惡性腫瘤者;⑤精神障礙者[7]。

1.2 方法

兩組患者均接受帶蒂復(fù)合組織皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)修復(fù)創(chuàng)面。術(shù)后患者可取俯臥位或側(cè)臥位，盡量避免術(shù)區(qū)直接受壓，故可使用氣墊床、防壓墊等，并及時(shí)與家屬及陪護(hù)人員溝通病情，協(xié)助患者定時(shí)翻身，盡可能減少手術(shù)失敗可能;積極控制感染，必要時(shí)調(diào)整抗生素用量及種類，改善患者全身營(yíng)養(yǎng)狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理各種并發(fā)癥。對(duì)照組每日用絡(luò)合碘紗布常規(guī)換藥1次，研究組每日用本科室自制藥物溫陽生肌膏換藥1次。14 d為一個(gè)療程，兩組患者均治療1～2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察創(chuàng)面大小、肉芽組織生長(zhǎng)、分泌物等情況，以及創(chuàng)面愈合的時(shí)間及不良反應(yīng);分別記錄創(chuàng)面情況及創(chuàng)面愈合時(shí)間。①創(chuàng)面愈合時(shí)間為肉眼觀察治療開始至創(chuàng)面完全愈合所需要的時(shí)間。②不良反應(yīng)包括創(chuàng)面不愈合、皮瓣發(fā)黑缺血壞死、再次手術(shù)等。③創(chuàng)面愈合標(biāo)準(zhǔn)參照2019版《壓力性損傷的預(yù)防與治療：臨床實(shí)踐指南》[6]及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]并結(jié)合筆者科室臨床情況制訂。顯效：創(chuàng)面大部分愈合，創(chuàng)周紅腫明顯消退，無積膿積血積液等假性愈合的出現(xiàn)，感染現(xiàn)象消失，皮膚色澤及功能恢復(fù)正常，皮瓣血運(yùn)佳，皮瓣完全成活，外觀與正常皮膚的顏色接近或相同;有效：創(chuàng)面基本愈合，創(chuàng)面分泌物較少，可見新鮮肉芽組織生長(zhǎng)，皮瓣血運(yùn)良好，皮瓣基本成活，感染現(xiàn)象消失;無效：皮瓣血運(yùn)差，皮瓣未完全成活，感染現(xiàn)象持續(xù)存在或加重，甚至皮瓣缺血發(fā)黑壞死，創(chuàng)面加深、擴(kuò)大等;總有效率（%）=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）] 表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

研究組治療的總有效率為100.00%，高于對(duì)照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

對(duì)照組不良反應(yīng)的總發(fā)生率為 60.00%，高于研究組的16.70%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

當(dāng)前因截癱、腦血管意外、年老體弱等原因所致的壓力性損傷患者愈來愈多見[9]，此類患者由于營(yíng)養(yǎng)攝入差，而形體消瘦、體重減輕，皮下組織及肌肉減少，骶尾部、坐骨結(jié)節(jié)、踝部、髖部等部位骨性突出明顯[10];加之此類患者大多生活不能自理而需長(zhǎng)期臥床或坐輪椅，長(zhǎng)時(shí)間處于臥位或坐位，或疏于翻身，局部組織壓力、張力、剪切力過大，導(dǎo)致局部組織壞死并最終形成壓力性損傷。壓力性損傷的特點(diǎn)是壞死組織可深達(dá)皮下組織及深層肌肉組織，創(chuàng)面逐漸加大加深并侵襲周邊組織，甚至侵犯骨骼。一旦壓力性損傷形成，不僅患者痛苦，且治療難度大，創(chuàng)面愈合時(shí)間長(zhǎng)，甚至引起細(xì)菌、真菌感染，嚴(yán)重影響壓力性損傷患者生活質(zhì)量。本文中研究組30例患者使用溫陽生肌膏治療壓力性損傷，首先可改善創(chuàng)面的“土壤”條件，最大限度減少壞死液化組織及細(xì)菌等物質(zhì)的聚集，減少感染的發(fā)生，盡可能減少抗生素的使用，其次有利于改善創(chuàng)面血液微循環(huán)，消除組織腫脹，為皮瓣生長(zhǎng)提供良好條件。傳統(tǒng)治療手段一般采用局部清創(chuàng)換藥等，往往需要花費(fèi)大量時(shí)間，并難以達(dá)到滿意療效，甚至因?yàn)樾枰L(zhǎng)期換藥，一方面增加醫(yī)護(hù)人員工作量，另一方面因患者長(zhǎng)期臥床，自理能力差，常需要專人陪護(hù)，消耗大量人力物力，經(jīng)濟(jì)花費(fèi)巨大，加重患者及家屬的負(fù)擔(dān)，也使壓力性損傷患者對(duì)手術(shù)的需求量日益增長(zhǎng)。當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)治療壓力性損傷存在多種手術(shù)方式，目前臨床較為多見的是各類皮瓣手術(shù)[11-12]。然而術(shù)后仍存在抗感染能力差、皮瓣存活率不高、血運(yùn)欠佳、肉芽生長(zhǎng)緩慢、創(chuàng)面滲液等缺點(diǎn)，進(jìn)而導(dǎo)致皮瓣壞死、手術(shù)失敗等諸多風(fēng)險(xiǎn)。近些年來，聯(lián)合運(yùn)用中醫(yī)中藥[13-14]治療慢性創(chuàng)面為臨床上治療壓力性損傷等慢性創(chuàng)面開辟了新的思路和方法，取得較好的療效。溫陽生肌膏（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)品，專利號(hào)：201910743808.1）是湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷瘡瘍整形科周忠志主任根據(jù)中醫(yī)藥外治法遣方組成，具有溫通助陽、消腫生肌之效，使腫消痛減，肌平皮長(zhǎng)，諸證漸愈，治療慢性創(chuàng)面收效良好。其主要成分為丁香、肉桂、乳香、沒藥，此四味藥物研磨成細(xì)粉加入凡士林熬成外用膏劑。方中肉桂為辛、甘、大熱之品，具有溫腎陽、散寒凝、止冷痛、通經(jīng)脈之功，為君藥;丁香性辛溫，溫中助陽，為臣藥;乳香活血消腫、散寒止痛，沒藥破血生肌、消腫止痛，共為佐藥。全方共奏行氣溫陽、活血化瘀、祛腐生肌之效，不僅能調(diào)節(jié)全身氣血，更能促進(jìn)創(chuàng)面壞死物質(zhì)的脫落，從而加快創(chuàng)面愈合速度?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，肉桂及其提取物等可調(diào)節(jié)炎癥通絡(luò)，具有抗炎抑菌、調(diào)節(jié)免疫等作用[15-16]。丁香中丁香酚具有較強(qiáng)的抗菌及抗真菌作用，且丁香烯對(duì)白細(xì)胞介素-8（IL-8）抑制作用也非常明顯[17]。另外，丁香烯能降低血小板活化因子及減少因組胺注射所致的水腫，尚能抑制腫瘤壞死因子的產(chǎn)生。沒藥中有效成分可作用于阿片受體，可發(fā)揮其鎮(zhèn)痛能力[18]。乳香具有良好的抗病毒能力，相關(guān)研究證實(shí)了乳香中乳香甲醇提取物和B-BA通過調(diào)節(jié)NF-κB和p38MAPK通路，抑制單純皰疹病毒1型的復(fù)制，達(dá)到治療單純皰疹病毒1型皮膚感染的目的，從而證實(shí)了乳香對(duì)于癰疽腫毒的有效性[19]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，方中諸藥多有抗炎、改善局部血液循環(huán)、促進(jìn)神經(jīng)生長(zhǎng)，促進(jìn)組織再生等作用[20]。對(duì)于整方研究，臨床觀察溫陽生肌膏能夠明顯促進(jìn)慢性創(chuàng)面患者的肉芽組織生成，緩解傷口疼痛、麻木感，促進(jìn)局部感覺恢復(fù)，縮短慢性創(chuàng)面患者的愈合時(shí)間。由此提示溫陽生肌膏在辨證論治、整體觀和傳統(tǒng)中醫(yī)陰陽五行理論的指導(dǎo)下，運(yùn)用溫陽行氣、祛腐生肌的方法在治療壓力性損傷等慢性創(chuàng)面取得了滿意的效果。

本研究結(jié)果顯示，研究組治療的總有效率為100.00%，高于對(duì)照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;對(duì)照組不良反應(yīng)的總發(fā)生率為60.00%，高于研究組的16.70%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），體現(xiàn)了溫陽生肌膏治療慢性創(chuàng)面的有效性。與純西醫(yī)手術(shù)相比，加用中醫(yī)藥治療術(shù)后創(chuàng)面感染率更低、愈合速度更快，進(jìn)一步提高深部壓力性損傷患者的生活質(zhì)量和減少醫(yī)療財(cái)政支出。本研究旨在發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)及特色，推動(dòng)中醫(yī)藥的臨床應(yīng)用，縮短使用抗生素及抗菌藥物療程，具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值，但由于時(shí)間有限、收集樣本量較少，欠缺對(duì)其遠(yuǎn)期療效的追蹤探討，在今后研究中應(yīng)延長(zhǎng)觀察時(shí)間、擴(kuò)大樣本量，深入挖掘溫陽生肌膏的作用和機(jī)制，追蹤其遠(yuǎn)期療效。

綜上所述，在治療壓力性損傷患者時(shí)，將溫陽生肌膏與帶蒂復(fù)合組織皮瓣手術(shù)相結(jié)合，可獲得較好良好的臨床治療效果。一方面可增強(qiáng)抗炎抗感染能力，縮短整體治療病程，減少患者醫(yī)療費(fèi)用，大大減輕醫(yī)護(hù)人員的工作量;另一方面其活血化瘀，溫陽止痛之功，充分發(fā)揮了中醫(yī)藥特色優(yōu)點(diǎn)。由此可見，溫陽生肌膏聯(lián)合帶蒂復(fù)合組織皮瓣安全有效，是治療壓力性損傷的一種有效手段，值得推廣。

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（收稿日期：2021-11-08）