高夢霞，閻明源，王海若，劉鳳智，溫春麗，常靜玲，高 穎，朱陵群,3#

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教育部重點實驗室和北京市重點實驗室，北京 100700； 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腦病科，北京 100700； 3.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)腦病研究院，北京 100700)

腦梗死主要是由于長期大腦動脈粥樣硬化，由該動脈控制的大腦區(qū)域短時間內(nèi)或者永久性因停止供血而缺血缺氧而形成梗死灶，從而出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)功能缺損，不僅具有高發(fā)病率(占我國腦卒中的69.6%～70.8%)，還具有高致殘率和高致死率等特點，是臨床上及生活中常見的腦血管意外[1-2]。在腦梗死發(fā)生過程中，由于神經(jīng)組織缺血缺氧，除血流動力學(xué)和機體凝血功能發(fā)生改變外，炎癥反應(yīng)也起著十分重要的作用[3]。目前，臨床上抗血小板治療可有效地限制缺血半暗帶的外擴，防止梗死面積增大，但其具有一定的局限性，需與其他藥物聯(lián)合優(yōu)化治療方案[4]。有研究結(jié)果表明，氯吡格雷聯(lián)合阿托伐他汀在治療腦血管病方面取得了較好的療效[5]。但未查到上述2種藥物聯(lián)合應(yīng)用對腦梗死患者血清學(xué)指標(biāo)影響的系統(tǒng)評價。故本研究旨在系統(tǒng)評價氯吡格雷聯(lián)合阿托伐他汀對腦梗死患者炎癥反應(yīng)、血液流變學(xué)和凝血功能等指標(biāo)的影響，為腦梗死的預(yù)防及治療提供新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)PICOS原則制定[6]。(1)研究對象為符合腦梗死相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)證實的患者。(2)干預(yù)措施為對照組措施+阿托伐他汀。(3)對照措施為氯吡格雷或氯吡格雷+常規(guī)治療。(4)結(jié)局指標(biāo)包括炎癥反應(yīng)指標(biāo)、血液流變學(xué)指標(biāo)和凝血功能指標(biāo)；應(yīng)包含超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、血漿黏度(PV)、紅細(xì)胞比容(HCT)、紅細(xì)胞聚集指數(shù)(EAI)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)或D-二聚體9項中的1項或多項。(5)研究類型為中文或者英文的隨機對照試驗(RCT)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：非RCT；重復(fù)發(fā)表的文獻；提取數(shù)據(jù)不詳細(xì)的研究；結(jié)局指標(biāo)存有差異的研究。

1.2 文獻檢索策略

檢索PubMed、the Cochrane Library、Embase、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)和萬方數(shù)據(jù)庫(Wanfang Data)，采用主題詞和自由詞結(jié)合的方式，檢索詞分別為“腦梗死”“腦梗塞”“缺血性腦卒中”“缺血性腦血管病”“腦缺血”“氯吡格雷聯(lián)合阿托伐他汀”“Brain Infarction”“Brain Ischemia”“Clopidogrel”“atorvastatin”和“Ischemic Encephalopathy”等，檢索時間為建庫至2021年11月。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2名研究設(shè)計人員根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，獨立在各數(shù)據(jù)庫中進行檢索，導(dǎo)出符合本研究的文獻，提取出本研究所需要的相關(guān)資料(包括研究方法、干預(yù)措施、療程、平均年齡和結(jié)局指標(biāo)等)，并進行交叉比對，若出現(xiàn)分歧，則由第3名研究設(shè)計人員參考后做出決斷。

1.4 方法學(xué)質(zhì)量評價

由2名研究設(shè)計人員采用Cochrane手冊5.1.0風(fēng)險偏倚評估工具進行偏倚風(fēng)險評估[7]。若其對結(jié)果存有爭議，則由第3名研究涉及人員參與討論并達成一致。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan 5.4.1軟件進行分析，結(jié)局指標(biāo)為連續(xù)型變量，選擇使用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)或加權(quán)均數(shù)差(MD)及95%CI表示，測量方法或結(jié)局指標(biāo)單位不一致時用SMD表示，否則用MD表示。用P值及I2值來評估各研究間異質(zhì)性大小，若各研究間異質(zhì)性可以接受(P≥0.1,I2≤50%)，采取固定效應(yīng)模型；反之，各研究間異質(zhì)性較顯著，采取隨機效應(yīng)模型，并用敏感性分析或亞組分析明確異質(zhì)性來源。對于納入超過10篇文獻的結(jié)局指標(biāo)，用該指標(biāo)的倒漏斗圖來評估研究的發(fā)表偏倚。用GRADE系統(tǒng)根據(jù)偏倚風(fēng)險、不精確性、不一致性、其他偏倚和間接性5個因素，將結(jié)局指標(biāo)分為“高”“中”“低”和“極低”4個證據(jù)質(zhì)量等級[8]。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的基本特征

共檢索到974篇文獻，其中CNKI 186篇，Wanfang Data 366篇，VIP 194篇，CBM 191篇，PubMed 7篇，the Cochrane Library 4篇，Embase 26篇；將其導(dǎo)入NoteExpress中進行篩選，排除重復(fù)文獻513篇，研究內(nèi)容不吻合文獻349篇，系統(tǒng)評價3篇，數(shù)據(jù)不完整的文獻3篇，結(jié)局指標(biāo)不一致的文獻82篇，最終納入24篇文獻[9-32]。涉及2 213例患者，其中研究組1 107例，對照組1 106例。納入文獻的基本特征見表1。

2.2 納入文獻的質(zhì)量評價

(1)選擇性偏倚：12項研究[9,11,13-16,21-23,26,28,32]報告了具體的分組方法，如隨機數(shù)字表法，將其定為“低風(fēng)險”；其余研究皆提及“隨機”二字，未表明具體的研究方法，風(fēng)險等級不確定。(2)報告偏倚：納入的研究均未有選擇性報告，風(fēng)險等級不確定。(3)沒有研究采用分配隱藏，也未見其報告盲法，風(fēng)險等級不確定。(4)所有研究結(jié)局指標(biāo)完整，未提及其他偏倚，評為“低風(fēng)險”。納入研究的偏倚風(fēng)險評估結(jié)果見圖1—2。

圖1 納入研究的偏倚風(fēng)險條形圖Fig 1 Bar chart of bias risk for included literature

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 炎癥反應(yīng)指標(biāo)：(1)hs-CRP。18篇研究[11-13,15-20,22-24,26-28,30-32]報告了hs-CRP水平，各研究間具有顯著異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=97%)，選擇隨機效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，研究組方案在降低hs-CRP水平方面優(yōu)于對照組方案，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-3.25，95%CI=-3.77～-2.73，P<0.000 01)。經(jīng)敏感性分析異質(zhì)性仍存在，故分別以0.5、1、2、3和8個月療程進行亞組分析，其中0.5、1和3個月療程亞組各研究間異質(zhì)性仍顯著，2和8個月療程亞組各研究間異質(zhì)性顯著降低，故考慮療程長短可能不是異質(zhì)性來源，其異質(zhì)性可能與年齡、劑量或其他因素有關(guān)，見圖3。(2)TNF-α。5項研究[11,15,18,23,27]報告了TNF-α水平，由于各研究間測量單位不同，故用SMD表示，各研究間同質(zhì)性良好(P=0.29，I2=20%)，選擇固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，研究組方案在降低TNF-α水平方面優(yōu)于對照組方案，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(SMD=-1.31，95%CI=-1.51～-1.11，P<0.000 01)，見圖4。

圖2 納入研究的偏倚風(fēng)險總結(jié)圖Fig 2 Summary chart of bias risk for included literature

圖3 兩組患者h(yuǎn)s-CRP水平比較的Meta分析森林圖Fig 3 Meta-analysis of comparison of hs-CRP levels between two groups

圖4 兩組患者TNF-α水平比較的Meta分析森林圖Fig 4 Meta-analysis of comparison of TNF-α levels between two groups

2.3.2 血液流變學(xué)指標(biāo)：(1)PV。6項研究[9,14,18,23,25,29]報告了PV，各研究間有明顯異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=94%)，經(jīng)敏感性分析未找到異質(zhì)性來源，故選擇隨機效應(yīng)模型進行分析，結(jié)果顯示，研究組患者PV改善情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-0.42，95%CI=-0.60～-0.24，P<0.000 01)，見圖5。(2)HCT。5項研究[9,14,18,23,29]報告了HCT水平，各研究間有明顯異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=93%)，經(jīng)敏感性分析未剔除任何研究，選擇隨機效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，兩組患者HCT水平的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(SMD=-0.33，95%CI=-1.09～0.42，P=0.38)，見圖6。由于納入研究基數(shù)較小，不宜亞組分析，考慮異質(zhì)性可能與療程、研究方法及患者的年齡等有關(guān)。(3)EAI。3項研究[9,18,23]報告了EAI，各研究間有明顯異質(zhì)性(P=0.04，I2=70%)，經(jīng)敏感性分析剔除文獻[23]后，各研究間同質(zhì)性較好(P=0.81，I2=0%)，選擇固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，研究組患者的EAI水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-0.82，95%CI=-1.37～-0.26，P=0.004)，見圖7。

圖5 兩組患者PV水平比較的Meta分析森林圖Fig 5 Meta-analysis of comparison of PV levels between two groups

圖6 兩組患者HCT水平比較的Meta分析森林圖Fig 6 Meta-analysis of comparison of HCT levels between two groups

圖7 兩組患者EAI水平比較的Meta分析森林圖Fig 7 Meta-analysis of comparison of EAI levels between two groups

2.3.3 凝血功能指標(biāo)：(1)PT。7項研究[9-10,13-14,18,21,23]報告了PT，各研究間存在較高異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=99%)，經(jīng)敏感性分析，剔除文獻[9]后，剩余研究間的異質(zhì)性下降了34%(P=0.02，I2=65%)，但仍未找到異質(zhì)性來源，故剔除文獻[9]后選擇隨機效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，研究組患者的PT長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=1.92，95%CI=1.22～2.62，P<0.000 01)，見圖8。(2)APTT。7項研究[9-10,13-14,18,21,23]報告了APTT，各研究間有明顯異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=97%)，經(jīng)敏感性分析未找到異質(zhì)性來源，故選擇隨機效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，兩組患者APTT的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(MD=1.22，95%CI=-1.81～4.26，P=0.43)；對療程進行亞組分析發(fā)現(xiàn)，不同療程亞組各研究間異質(zhì)性明顯下降，故考慮異質(zhì)性來源可能與療程有關(guān)，見圖9。(3)FIB。8項研究[9-10,13-14,18,23,25,29]報告了FIB水平，各研究間具有較高異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=100%)，經(jīng)敏感性分析未找到異質(zhì)性來源，故選擇隨機效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，兩組患者FIB水平的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-0.99，95%CI=-1.85～-0.12，P=0.03)，見圖10。亞組分析結(jié)果顯示，1個月療程亞組(3項研究)中，兩組患者FIB水平的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-0.19，95%CI=-1.23～0.84，P=0.71)；6個月療程亞組(3項研究)中，兩組患者FIB水平的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-0.68，95%CI=-0.79～-0.56，P<0.000 01)；3個月亞組僅1項研究(MD=-1.62)，21 d療程亞組僅1項研究(MD=-3.51)，經(jīng)亞組分析各研究間的異質(zhì)性并未降低，說明療程長短并不是引起異質(zhì)性的可能原因，其異質(zhì)性可能與年齡、劑量等因素有關(guān)，見圖10。(4)D-二聚體。6項研究[9-10,14,18,23,25]報告了D-二聚體水平，由于各研究間測量單位不同，故用SMD表示，各研究間異質(zhì)性較顯著(P<0.000 01，I2=97%)，經(jīng)敏感性分析未找到異質(zhì)性來源，故選擇隨機效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，兩組患者D-二聚體水平的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(SMD=-2.38，95%CI=-3.52～-1.24，P<0.000 01)，見圖11。亞組分析結(jié)果顯示，1個月療程亞組各研究間異質(zhì)性仍然顯著，6個月療程亞組各研究間無顯著異質(zhì)性，21 d療程亞組僅有1項研究，說明療程長短并不是異質(zhì)性來源，見圖11。

圖8 兩組患者PT水平比較的Meta分析森林圖Fig 8 Meta-analysis of comparison of PT levels between two groups

圖9 兩組患者APTT水平比較的Meta分析森林圖Fig 9 Meta-analysis of comparison of APTT levels between two groups

圖10 兩組患者FIB水平比較的Meta分析森林圖Fig 10 Meta-analysis of comparison of FIB levels between two groups

圖11 兩組患者D-二聚體水平比較的Meta分析森林圖Fig 11 Meta-analysis of comparison of D-dimer levels between two groups

2.4 發(fā)表偏倚分析

針對血清hs-CRP水平繪制倒漏斗圖，結(jié)果顯示，倒漏斗圖無明顯的分布規(guī)律，推測存在發(fā)表偏倚，見圖12。

圖12 hs-CRP水平的倒漏斗圖Fig 12 Funnel plot of hs-CRP levels

2.5 結(jié)局指標(biāo)的GRADE評價及推薦強度

通過GRADE系統(tǒng)評估，本研究中hs-CRP、PV、PT、APTT和FIB等結(jié)局指標(biāo)為低質(zhì)量證據(jù)，TNF-α、HCT、EAI和D-二聚體等結(jié)局指標(biāo)為極低質(zhì)量證據(jù)，基于此，最終顯示本研究證據(jù)為低質(zhì)量，推薦強度為弱推薦，見表2。

表2 GRADE評價及推薦強度Tab 2 GRADE evaluation and recommendations strength

3 討論

3.1 本研究的選題依據(jù)

腦梗死為常見的心腦血管疾病，好發(fā)于中老年人，尤其是長期患有高血壓、高脂血癥和糖尿病的患者，早期預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、后期康復(fù)4個環(huán)節(jié)必不可少。腦梗死發(fā)生過程中，由于腦內(nèi)血液再灌流發(fā)生障礙，造成顱內(nèi)組織水腫，引起各種炎癥反應(yīng)，對腦內(nèi)的溶栓、凝血系統(tǒng)及全身血液流變學(xué)產(chǎn)生巨大的影響，從而加重腦內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞的損傷，影響神經(jīng)功能的恢復(fù)。氯吡格雷和阿托伐他汀為臨床常用的腦梗死二級預(yù)防藥物，具有一定的有效性及安全性，但是兩者對腦梗死患者炎癥反應(yīng)、血液流變學(xué)和凝血功能指標(biāo)的影響尚未有循證評價。因此，本研究借助Meta分析方法，對上述2種藥物聯(lián)合應(yīng)用對腦梗死患者炎癥反應(yīng)、血液流變學(xué)和凝血功能指標(biāo)的影響進行系統(tǒng)評價，為臨床提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

3.2 本研究的結(jié)果分析

研究結(jié)果顯示，腦梗死發(fā)病過程中會產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，血液的黏稠度、纖維蛋白原指數(shù)等水平隨之升高，進一步增加腦缺血的程度[23]。Hs-CRP水平升高可破壞血管內(nèi)皮，導(dǎo)致血栓形成；TNF-α可引起炎癥免疫反應(yīng)，誘導(dǎo)細(xì)胞毒性，導(dǎo)致腦水腫；兩者與腦梗死密切相關(guān)，故以其代表血清炎癥反應(yīng)水平。PV、HCT和EAI與機體的高黏度、高聚集狀態(tài)有關(guān)，故以上述3項代表血液流變學(xué)水平。PT和APTT可反映機體凝血酶原是否缺乏，F(xiàn)IB與動脈硬化密切相關(guān)，D-二聚體對血栓形成具有敏感性和特異性，故以上述4項代表機體的凝血功能情況。

本研究通過檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫，對納入的24篇文獻進行系統(tǒng)評價，結(jié)果顯示，在氯吡格雷治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合阿托伐他汀治療腦梗死具有明顯的優(yōu)勢，其可降低hs-CRP、TNF-α水平，減輕炎癥反應(yīng)，增強抗炎效果；降低PV和EAI水平，改善血液高黏稠、高聚集狀態(tài)；降低FBI、D-二聚體水平，改善血液高凝狀態(tài)，防止血栓形成；延長PT，但在改善APTT和HCT水平方面無明顯優(yōu)勢。鑒于各研究間異質(zhì)性較大，故對其進行敏感性分析或亞組分析，考慮療程可能是各研究間異質(zhì)性的主要來源，也可能與研究方法、常規(guī)藥物種類等有關(guān)。建議后續(xù)進行相關(guān)研究時，盡量將療程設(shè)置在3或6個月內(nèi)，描述清楚具體采用的研究方法和服用常規(guī)藥物的種類和劑量。由上可知，聯(lián)合應(yīng)用阿托伐他汀治療腦梗死較單純氯吡格雷治療具有一定的優(yōu)勢，但受納入研究的限制，該結(jié)論尚需進一步研究證實。

3.3 本研究的不足之處和展望

本研究的不足之處：根據(jù)風(fēng)險評估表，個別文獻未報告具體的隨機分配方法，多數(shù)文獻未提及分配隱藏和盲法，結(jié)果分析不排除受研究人員主觀意識的影響；GRADE系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，本研究證據(jù)等級偏低，推薦強度為弱推薦，表明其研究結(jié)果具有一定的局限性；納入文獻語種單一，可能存在偏倚。建議發(fā)表相關(guān)研究文獻時，清楚報告研究方法、常規(guī)藥物的用法與用量，療程盡量統(tǒng)一；另外，設(shè)計方案應(yīng)更加嚴(yán)謹(jǐn)，如描述具體的隨機分配方法、盡量采用盲法以及增加樣本數(shù)量等，以提高循證醫(yī)學(xué)研究質(zhì)量。

綜上所述，當(dāng)前證據(jù)表明，氯吡格雷與阿托伐他汀聯(lián)合應(yīng)用可以有效降低腦梗死患者的血清炎癥因子水平，有效改善血液流變學(xué)和凝血功能。但因循證醫(yī)學(xué)證據(jù)質(zhì)量較低，尚需開展大樣本、多中心、高質(zhì)量、更加嚴(yán)格的循證醫(yī)學(xué)研究進一步評價，為臨床治療腦梗死提供合理且高效的治療方案。