韓曉娟，張月麗，趙 莉，馬 巖，張 穎，何 勐#

(1.鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院藥學部，鄭州450000； 2.中日友好醫(yī)院藥學部，北京 100038)

肺栓塞是因血栓阻塞肺動脈或其分支而引起的靜脈血栓栓塞癥，為導致死亡的第3位血管疾病[1]。抗凝治療為肺栓塞的主要治療手段，能夠有效地促進纖溶系統(tǒng)溶解已形成的血栓，預防血栓復發(fā)和再形成[2]。合理規(guī)范的抗凝治療能有效緩解肺栓塞引起的胸痛、呼吸困難等癥狀，預防血栓復發(fā)，減少慢性血栓栓塞性肺動脈高壓等并發(fā)癥的發(fā)生。目前，我國抗凝治療的合理應用有待提高。例如，利伐沙班抗凝治療的合理率為73%[3]；接受華法林治療患者的國際標準化比值(INR)達標率僅約30%[4]。因此，規(guī)范抗凝血藥的合理應用尤為重要。本研究通過分析鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院(以下簡稱“我院”)急性肺栓塞患者的抗凝治療方案，建立《急性肺栓塞患者抗凝治療住院藥學監(jiān)護模式》，為規(guī)范急性肺栓塞患者抗凝血藥的合理應用提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2020年10月至2021年7月我院診斷為急性肺栓塞的患者為研究對象，共102例。所有患者均符合《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》(2018年版)[5]中急性肺栓塞診斷標準。

1.2 方法

結(jié)合患者年齡、體重、肝腎功能和凝血功能等基本資料，以及抗凝血藥的作用特點，分析急性肺栓塞患者治療方案的合理性。將用藥過程中存在的問題按類型進行統(tǒng)計，采用柏拉圖法確定影響抗凝血藥合理應用的主要因素(累計構(gòu)成比為0%～80%的因素)，針對各種主要因素提出治療建議，并建立《急性肺栓塞患者抗凝治療住院藥學監(jiān)護模式》。結(jié)合該模式，對2021年6—7月我院急性肺栓塞患者進行藥學監(jiān)護，比較該模式建立前后急性肺栓塞患者抗凝方案的合理性。

1.3 評價標準

參考《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》(2018年版)[5]和《華法林抗凝治療的中國專家共識》(2013年版)[6]等臨床相關(guān)指南，評價抗凝方案的合理性。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，模式建立前后患者抗凝治療合理率采用χ2檢驗進行比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2020年10月至2021年5月急性肺栓塞患者抗凝方案存在的問題

2020年10月至2021年5月診斷為急性肺栓塞的患者共81例，其中50例患者抗凝方案合理，合理率為61.73%；31例存在用藥不合理情況，不合理率為38.27%。用法與用量不適宜、未進行有效重疊治療和重復用藥為影響抗凝血藥合理使用的主要因素，見圖1。

圖1 急性肺栓塞患者抗凝治療存在問題的柏拉圖Fig 1 Plato on problems of anticoagulation in patients with acute pulmonary embolism

2.2 主要問題分析及治療建議

2.2.1 用法與用量不適宜：抗凝治療存在用法與用量不適宜者12例，患者腎功能均正常，且未合并出血高風險因素。其中，用藥劑量偏小11例，涉及藥品為達比加群酯(5例)、低分子肝素(4例)和利伐沙班(2例)；用藥劑量偏大1例。用法與用量不適宜患者的具體問題及治療建議見表1。

表1 用法與用量不適宜患者的具體問題及治療建議Tab 1 Specific problems and treatment suggestions for patients with inappropriate usage and dosage

2.2.2 未進行有效重疊治療：存在該問題者共7例，均為選用華法林長期治療的患者。其中，4例患者的INR未達標即停用低分子肝素；3例患者未進行重疊治療，抗凝方案由低分子肝素直接轉(zhuǎn)換為華法林。用藥建議，若選擇華法林長期抗凝治療，推薦胃腸外初始抗凝治療啟動后，根據(jù)臨床情況及時加用華法林，并根據(jù)INR調(diào)整華法林劑量，INR達目標值后停用胃腸外抗凝治療[6]。低分子肝素直接轉(zhuǎn)換為華法林或INR未達標即停用低分子肝素，均可導致抗凝治療出現(xiàn)空窗期，增加血栓復發(fā)風險[5]。

2.2.3 重復用藥：6例重復用藥的患者均為同時使用低分子肝素(5例為依諾肝素、1例為達肝素)與利伐沙班抗凝治療，存在過度抗凝的情況，會增加患者發(fā)生腦出血、消化道出血等出血反應的風險。用藥建議，利伐沙班可特異性地直接抑制結(jié)合和游離的Ⅹa因子，阻斷凝血酶生成的爆發(fā)而抑制血栓形成，其為直接Ⅹa因子抑制劑，口服后可迅速起效，用藥期間無需重疊胃腸外抗凝治療[5]。

2.2.4 其他：(1)胃腸外抗凝時間不足。2例患者使用低分子肝素時間不足5 d即轉(zhuǎn)換為達比加群酯抗凝治療。用藥建議，如果選擇達比加群抗凝治療，應先予以胃腸外抗凝血藥5～14 d[5]。(2)遴選的藥品不適宜。2例患者均合并慢性腎衰竭，肌酐清除率<15 mL/min，選用低分子肝素抗凝治療。用藥建議，對嚴重腎衰竭者(肌酐清除率<30 mL/min)，建議靜脈應用肝素鈉注射液[5]。(3)使用華法林未及時復查INR。加用華法林抗凝治療后，復查INR的時間間隔最長達7 d，不能有效指導華法林的劑量調(diào)整。用藥建議，若選擇華法林長期抗凝治療，建議住院患者口服華法林2～3 d后開始每日或隔日監(jiān)測INR[6]。

2.3 《急性肺栓塞患者抗凝治療住院藥學監(jiān)護模式》的建立

結(jié)合急性肺栓塞患者抗凝治療過程中的常見問題、急性肺栓塞疾病特點和抗凝血藥的作用特點，建立《急性肺栓塞患者抗凝治療住院藥學監(jiān)護模式》，見圖2。

圖2 急性肺栓塞患者抗凝治療住院藥學監(jiān)護模式Fig 2 Inpatient pharmaceutical care mode for anticoagulation therapy in patients with acute pulmonary embolism

2.4 住院藥學監(jiān)護模式實施前后急性肺栓塞患者抗凝治療合理率比較

根據(jù)制定的藥學監(jiān)護模式對我院肺栓塞患者進行用藥監(jiān)護，2021年6—7月(住院藥學監(jiān)護模式實施后)診斷為急性肺栓塞的患者共21例，其中19例抗凝方案合理，抗凝治療合理率為90.48%，明顯高于模式實施前的61.73%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。住院藥學監(jiān)護模式實施前后影響急性肺栓塞患者抗凝治療合理性的各主要因素發(fā)生率見圖3。

圖3 住院藥學監(jiān)護模式實施前后影響急性肺栓塞患者抗凝治療合理性的各主要因素發(fā)生率Fig 3 Incidence of major factors affecting the rational application of anticoagulation therapy in patients with acute pulmonary embolism before and after implementation of inpatient pharmaceutical care mode

3 討論

目前使用的抗凝血藥主要分為口服抗凝血藥和胃腸外抗凝血藥，最常用的藥物品種為低分子量肝素、利伐沙班、達比加群和華法林等?？鼓幍淖饔脵C制、抗凝活性不同，使得藥物在用藥劑量、是否需要重疊治療以及是否需要負荷劑量給藥等方面不盡相同，為合理使用抗凝血藥帶來一定的困擾。

藥學監(jiān)護為醫(yī)院藥學工作的重點之一，工作內(nèi)容包括治療方案評估、醫(yī)囑審核、監(jiān)測藥效及不良反應、進行用藥教育等，可以發(fā)現(xiàn)潛在的或?qū)嶋H存在的用藥問題，解決實際發(fā)生的用藥問題，并防止?jié)撛谟盟巻栴}的發(fā)生[8-9]。我院急性肺栓塞患者抗凝治療存在問題的柏拉圖分析結(jié)果顯示，用法與用量不適宜、未進行有效重疊治療和重復用藥為影響抗凝血藥合理應用的主要因素，為重點監(jiān)護問題。結(jié)合抗凝治療存在的問題制定的《急性肺栓塞患者抗凝治療住院藥學監(jiān)護模式》，可以更好地指導急性肺栓塞患者的抗凝管理。按照該模式對我院2021年6—7月急性肺栓塞患者進行管理，使我院急性肺栓塞患者抗凝治療合理率由61.73%提升至90.48%，驗證了該模式的可行性。部分患者對急性肺栓塞治療的認識不足，存在自行減量、自行停藥等問題，而規(guī)范足療程的抗凝治療，可以降低肺栓塞的復發(fā)率，故用藥教育和隨訪在該類患者中顯得尤為重要[10]。藥師也要將其作為藥學監(jiān)護的常規(guī)工作開展。

綜上所述，基于《急性肺栓塞患者抗凝治療住院藥學監(jiān)護模式》進行抗凝管理，可以規(guī)范抗凝治療，該模式可作為醫(yī)院藥師開展急性肺栓塞患者藥學監(jiān)護的參考，也可為臨床醫(yī)師規(guī)范用藥提供思路。