周佳?張慶雨?陳薌茹

摘? 要：目的? 分析在肝臟手術(shù)患者中實施超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯的有效性。方法? 選取2021年1月～2021年12月牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院肝臟手術(shù)治療患者46例作為研究對象，通過抽簽法將患者分為分析組和一般組，每組23例。分析組采取羅哌卡因腹橫肌平面阻滯法麻醉，一般組患者采用生理鹽水腹橫肌平面阻滯，比較兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)（舒張壓、收縮壓、平均動脈壓、心率）、麻醉、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（切口長度、手術(shù)時間、出血量、拔管時間）、不良反應(yīng)（惡心、嘔吐、瘙癢、呼吸抑制、低血壓）發(fā)生率。結(jié)果? 兩組患者血壓T0時期比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），兩組患者血壓T1、T2、T3、T4時期比較，分析組血壓相對穩(wěn)定，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者T0時期平均動脈壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），兩組患者T1、T2、T3、T4時期，分析組平均動脈壓比較優(yōu)勢強(qiáng)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者T0、T1、T2、T3、T4時期心率比較，兩組均降低，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者切口長度、手術(shù)時間、出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;分析組拔管時間低于一般組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;分析組不良反應(yīng)發(fā)生率低于一般組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 肝臟手術(shù)患者應(yīng)用羅哌卡因腹橫肌平面阻滯法麻醉可有效穩(wěn)定血流動力學(xué)指標(biāo)，患者不良反應(yīng)發(fā)生率降低，積極穩(wěn)定患者心率，使患者生命體征保持穩(wěn)定。

關(guān)鍵詞：超聲引導(dǎo);腹橫肌平面阻滯;肝臟手術(shù);鎮(zhèn)痛

中圖分類號：R657.3 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1009-8011（2022）-13-00-03

肝臟手術(shù)一般需要利用一側(cè)、兩側(cè)肋緣下切口手術(shù)，術(shù)后患者具備較為強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)[1]。目前，用于肝臟手術(shù)鎮(zhèn)痛的方法很多，阿片類藥物為其中的主要藥物，適用范圍廣。但阿片類藥物無論用于全麻，還是椎管內(nèi)給藥，均可產(chǎn)生不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腸梗阻、尿潴留、瘙癢、便秘等，甚至呼吸抑制，應(yīng)用劑量越大，患者的不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險越高。多模式鎮(zhèn)痛為現(xiàn)階段臨床指南推薦[2]的有效鎮(zhèn)痛方式，通過不同機(jī)制藥物聯(lián)合應(yīng)用或采取復(fù)合硬膜外麻醉實施連續(xù)鎮(zhèn)痛，但會導(dǎo)致患者術(shù)后產(chǎn)生瘙癢及惡心、頭暈等不良反應(yīng)。2001年，臨床最早提出腹橫肌及腹內(nèi)斜肌之間的神經(jīng)筋膜層注射局麻藥物進(jìn)行前腹部壁神經(jīng)阻滯，被稱作腹橫肌平面阻滯。腹橫肌平面阻滯的解剖學(xué)基礎(chǔ)主要為肌肉及腹膜壁層，主要由T6-L1神經(jīng)進(jìn)行支配，能夠進(jìn)入患者的側(cè)腹壁肌肉中，并經(jīng)過腹橫肌淺層，其中的感覺神經(jīng)分支一般在腋中線產(chǎn)生皮神經(jīng)側(cè)支，并在平面前進(jìn)行皮膚支配，遠(yuǎn)至正中線部位。臨床文獻(xiàn)提示，腹橫肌平面阻滯能夠?qū)崿F(xiàn)有效鎮(zhèn)痛，在腹部手術(shù)中發(fā)揮重要作用[3]。本研究將牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院肝臟手術(shù)治療患者作為研究對象，分析腹橫肌平面阻滯在臨床的應(yīng)用價值，報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選擇2021年1月～2021年12月牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院實施肝臟手術(shù)治療的46例患者作為研究對象，通過抽簽法將患者分為分析組和一般組。一般組患者中，年齡24～60歲，平均年齡（50.84±4.16）歲;體質(zhì)量60～85 kg，平均體質(zhì)量（70.25±3.14）kg;男10例，女13例。分析組患者中，年齡24～60歲，平均年齡（50.87±4.07）歲;體質(zhì)量60～85 kg，平均體質(zhì)量（70.19±3.19）kg;男11例，女12例?；颊呋€資料分析比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。患者同意接受手術(shù)，并簽署知情同意書;本研究通過牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2? 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合指南標(biāo)準(zhǔn)[4];②無麻醉禁忌證者;③無精神功能障礙者;④認(rèn)知功能正常者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙不能接受手術(shù)者。

1.3? 方法

所有患者入室后均進(jìn)行有創(chuàng)動脈血壓、血氧飽和度、心率監(jiān)測。全麻手術(shù)后應(yīng)在超聲引導(dǎo)下對患者實施雙側(cè)腹橫肌平面阻滯。

分析組：為患者進(jìn)行髂嵴、肋骨下緣腋中線水平部位實施軸狀位線陣探頭放置，并采取超聲顯示屏，腹橫肌、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌結(jié)構(gòu)部位清晰顯示，緩慢進(jìn)行超聲探頭移動，發(fā)現(xiàn)腰方肌淺面的超聲探頭固定位置。為患者進(jìn)行平面內(nèi)進(jìn)針，如患者針尖部位能夠抵達(dá)腹橫肌平面時，患者存在回抽無血液或氣體時，可為患者實施一定量的局部麻藥注射，為患者實施定位點鹽酸羅哌卡因（生產(chǎn)企業(yè)：廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20050325，0.375%）注入20 mL，給藥后為患者進(jìn)行超聲定位，部位具備梭形無回聲區(qū)，則代表注射成功。一般組應(yīng)在相同部位注入20 mL 0.9%氯化鈉注射液（生產(chǎn)企業(yè)：上海百特醫(yī)療用品有限公司，國藥準(zhǔn)字H19983149），平面阻滯后15～20 min為患者實施開腹肝臟手術(shù)。

1.4? 觀察指標(biāo)

比較兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)（舒張壓、收縮壓、平均動脈壓、心率）、麻醉、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（切口長度、手術(shù)時間、出血量、拔管時間）、不良反應(yīng)（惡心、嘔吐、瘙癢、呼吸抑制、低血壓）發(fā)生率。T0、T1、T2、T3、T4：阻滯前及阻滯后5 min、10 min、20 min、30 min。不良反應(yīng)發(fā)生情況，不良反應(yīng)發(fā)生率=（惡心+嘔吐+瘙癢+呼吸抑制+低血壓）例數(shù)/總數(shù)×100%。

1.5? 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行評價，不良反應(yīng)（惡心、嘔吐、瘙癢、呼吸抑制、低血壓）發(fā)生率采用[n（%）]表示，行χ2檢驗;血流動力學(xué)指標(biāo)、麻醉、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)采用（x±s）表示，行t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者血壓比較

兩組患者血壓值比較，T0時期差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;T1、T2、T3、T4時期分析組指標(biāo)更加穩(wěn)定，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 兩組患者T0、T1、T2、T3、T4平均動脈壓比較

兩組患者T0時期，平均動脈壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），兩組患者T1、T2、T3、T4時期，分析組平均動脈壓比較優(yōu)勢強(qiáng)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3? 兩組患者心率變化比較

兩組患者T0、T1、T2、T3、T4時期心率比較，兩組均降低，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4? 兩組患者麻醉、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者切口長度、手術(shù)時間、出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），分析組拔管時間低于一般組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5? 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

分析組不良反應(yīng)發(fā)生率為8.70%，低于一般組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

3? 討論

開腹肝臟手術(shù)由于具備腹壁切口，對患者的神經(jīng)、血管、腹部肌肉造成較大損傷，術(shù)后疼痛屬于開腹手術(shù)最為常見的并發(fā)癥，如疼痛較為嚴(yán)重患者的機(jī)體會產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后會出現(xiàn)嘔吐以及惡心等不良反應(yīng)。伴隨臨床超聲技術(shù)逐步發(fā)展，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯為近幾年臨床逐步興起的應(yīng)用技術(shù)。麻醉醫(yī)生通過超聲成像技術(shù)為患者進(jìn)行神經(jīng)周圍組織及結(jié)構(gòu)觀察，能夠直接進(jìn)行局部麻藥注射，近幾年，伴隨國內(nèi)外腹橫肌平面阻滯在臨床慢性疼痛及急性疼痛的有效應(yīng)用，具備可靠的應(yīng)用效果[5]，如羅哌卡因?qū)嵤㏕AP阻滯在剖宮產(chǎn)等方面鎮(zhèn)痛效果，能夠幫助患者減輕術(shù)后疼痛，同時，減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的用量，臨床鎮(zhèn)痛效果理想[6]。開腹手術(shù)過程中，探查腹腔內(nèi)存在新鮮血液，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肝臟表面存在一定損傷[7-9]?，F(xiàn)階段，臨床上對于此類手術(shù)使用多類鎮(zhèn)痛方法效果確切，但存在一定的局限性，腹橫肌平面阻滯能夠?qū)崿F(xiàn)封閉前側(cè)感覺神經(jīng)支配阻斷，鎮(zhèn)痛效果理想，但由于實際操作過程中，穿刺會進(jìn)入到腹橫肌平面，阻滯作用不夠明顯，容易引發(fā)患者腹橫肌阻滯失敗，使患者產(chǎn)生相對嚴(yán)重的并發(fā)癥。

近幾年，臨床影像學(xué)技術(shù)逐步發(fā)展，超聲在腹橫肌平面阻滯當(dāng)中發(fā)揮重要作用[10-12]。超聲具備費用低、便捷的特點，超聲掃描能夠動態(tài)及連續(xù)地觀察臟器，追蹤病變部位，積極實現(xiàn)立體變化顯示，同時能夠避免產(chǎn)生成像分層限制。實施超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯能夠依據(jù)超聲進(jìn)行髂嵴、肋緣之間的腹壁掃描，顯示3個肌肉層，同時分離高回聲的筋膜，其中的腹橫肌、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌能夠緊貼最后一層肌肉上方的筋膜層，此部位即為腹橫肌平面[13-15]。超聲引導(dǎo)下能夠系統(tǒng)觀察患者的感覺神經(jīng)及周圍結(jié)構(gòu)，將局麻藥物向腹橫肌筋膜、其深部肌肉筋膜間隙內(nèi)注射[16-17]。超聲引導(dǎo)下操作可全面提升阻滯成功率，降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率，減輕對患者機(jī)體的內(nèi)臟器官損傷[18-20]。

本研究顯示，兩組患者血壓值比較，T1、T2、T3、T4時期分析組患者血壓值更加穩(wěn)定，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者T0時期平均動脈壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者T1、T2、T3、T4時期分析組平均動脈壓比較優(yōu)勢強(qiáng)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者T0、T1、T2、T3、T4時期心率比較，兩組均降低，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者切口長度、手術(shù)時間、出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），分析組拔管時間低于一般組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。分析組不良反應(yīng)發(fā)生率為8.70%，低于一般組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。因此，腹部手術(shù)患者實施超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯有利于縮短患者拔管時間，降低臨床不良反應(yīng)發(fā)生率，患者術(shù)后康復(fù)速度加快，但本次研究樣本量較小，為進(jìn)一步提升研究權(quán)威性，應(yīng)在后續(xù)研究中加大樣本量展開分析。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下為患者實施腹橫肌平面阻滯可促進(jìn)患者全身麻醉下開腹肝臟手術(shù)患者的術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率降低，使患者機(jī)體血流動力學(xué)保持穩(wěn)定，患者手術(shù)安全性提升，值得臨床應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]鄔薇薇，程高，陳琛，等.靜脈全麻復(fù)合腹橫肌平面阻滯對中年經(jīng)腹全子宮切除術(shù)病人圍術(shù)期注意網(wǎng)絡(luò)的影響[J].安徽醫(yī)藥，2020，24（8）：1521-1524.

[2]劉延青.歐美下腰痛診療指南解讀及多模式鎮(zhèn)痛[C]//第七屆北京醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會學(xué)術(shù)年會暨第三屆全國癌痛微創(chuàng)治療大會，2013：17-28.

[3]張雁，張春燕.不同濃度羅哌卡因腹橫肌平面阻滯鎮(zhèn)痛效果探討[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2020，30（21）：180-182.

[4]杜洪印.肝臟移植麻醉指南[C]//2008年中華醫(yī)學(xué)會全國麻醉學(xué)術(shù)年會論文集，2008：153-160.

[5]于利文.超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯復(fù)合全憑靜脈麻醉對老年右半結(jié)腸癌手術(shù)患者的影響[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2020，36（10）：64-66.

[6]楊欽文，趙毅，盛溫溫，等.羅哌卡因聯(lián)合地塞米松雙側(cè)TAP阻滯在全麻剖宮產(chǎn)的療效觀察[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2019，33（5）：143-145.

[7]黃世偉，梁晨曦，鄒彬，等.胸椎旁神經(jīng)阻滯與多點肋緣下腹橫肌平面阻滯在開腹肝臟手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用比較[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2020，41（3）：260-264.

[8]龔友明，呂瑤，張嬋，等.不同濃度羅哌卡因腹橫肌平面阻滯在肥胖患者上腹部手術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果和安全性[J].中國醫(yī)藥，2021，16（6）：917-920.

[9]陳鷺，林健清，梁敏，等.腹橫肌平面阻滯聯(lián)合全身麻醉在老年患者肝切除術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2020，36（4）：392-394.

[10]胡曉亮，劉趁心，曾淵，等.超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯對肝臟手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響[J].海南醫(yī)學(xué)，2019，30（8）：999-1003.

[11]劉珍，李干，張學(xué)康.超聲引導(dǎo)下多點肋緣下腹橫肌平面阻滯對腹腔鏡肝臟手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的觀察[J].江西醫(yī)藥，2018，53（1）：80-82.

[12]謝穎，李林佶，任普圣，等.超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯與腹橫肌平面阻滯在腹股溝疝無張力疝修補術(shù)中麻醉效果的比較[J].中國老年學(xué)雜志，2020，40（1）：95-98.

[13]王劭恒，劉鵬飛，關(guān)雷，等.腹橫肌平面阻滯在腸梗阻合并感染性休克患者中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2020，36（11）：1050-1054.

[14]宮玉晶.超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯在小兒疝氣手術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥指南，2020，18（31）：118-119.

[15]夏連飛，梅雨柳，裴晴晴，等.肋下入路腹橫筋膜聯(lián)合低位前鋸肌平面阻滯對肝臟手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2021， 33（2）：154-156.

[16]何欣，趙洪偉，宋天強(qiáng)，等.腹橫肌平面阻滯聯(lián)合切口局部浸潤麻醉對肝癌術(shù)后快速康復(fù)的影響[J].中國腫瘤臨床，2018，45（16）：850-853.

[17]付凱，胡千華，周芬芬，等.不同濃度鹽酸羅哌卡因前鋸肌平面阻滯在乳腺癌手術(shù)患者中的鎮(zhèn)痛效果[J].醫(yī)療裝備，2021，34（24）：107-109.

[18]盧建樸，王傳鎮(zhèn)，張建輝，等.腹橫肌平面腹直肌鞘阻滯在腹腔鏡膽囊手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2021，59（36）：120-123.

[19]劉超磊，苑雪嬌，孫章楠，等.右美托咪定聯(lián)合腹橫肌平面阻滯對腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)患者術(shù)后胃腸道功能的影響[J].實用醫(yī)學(xué)雜志， 2021，37（23）：3026-3030.

[20]徐曉梅，王登基.超聲引導(dǎo)下腹橫肌筋膜平面阻滯聯(lián)合全身麻醉對腹腔鏡手術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果及應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥， 2021，28（34）：143-146.