鄧婕

【摘要】病歷檔案的管理是醫(yī)院管理中重要的組成部分，它為醫(yī)生提供最清晰、最直接的患者信息，也是醫(yī)生進(jìn)行治療和醫(yī)院展開研究的重要依據(jù)。病歷檔案能否管理得當(dāng)直接體現(xiàn)了醫(yī)院的整體管理水平。因此，醫(yī)院要重視患者的病歷檔案管理。本文首先概述病歷檔案的基本概念，然后根據(jù)病歷檔案在目前管理中存在的問題，得出如何提升質(zhì)量，以促進(jìn)醫(yī)院整體的管理水平。

【關(guān)鍵詞】病歷檔案;醫(yī)院管理;作用探析

【中圖分類號(hào)】G271 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2026-5328（2022）04--01

在醫(yī)院，患者的病歷檔案十分重要，它記錄著患者從入院到出院的整個(gè)就診過程，包括掛號(hào)、就診、治療、護(hù)理等，然后由醫(yī)生和護(hù)士共同整理、總結(jié)出的一套電子病歷。涉及形式多樣，有文字、圖片、視頻等格式，記錄著患者的動(dòng)態(tài)。病歷檔案可以為醫(yī)生提供最原始的病況，以便醫(yī)生進(jìn)行下一步的判斷，同時(shí)也體現(xiàn)著醫(yī)院的管理水平。因此，病歷檔案在醫(yī)院管理中是一項(xiàng)重要的工作內(nèi)容。

一、概述病歷檔案

醫(yī)院的病歷檔案主要包括四大類：門診病歷、住院病歷、醫(yī)療事故病歷還有死亡病歷，一般情況下主要指前兩類。當(dāng)患者第一次去醫(yī)院就診，就需要建立就診檔案，完善個(gè)人信息及就診記錄，成為最原始的病歷檔案。隨后根據(jù)就診的內(nèi)容和治療方案，進(jìn)行補(bǔ)充，獲得詳細(xì)的病歷資料，方便患者的就診和復(fù)查，也方便醫(yī)生的查詢和跟蹤治療。第二類就是住院病歷，當(dāng)患者主訴入院之后，在二十四小時(shí)之內(nèi)必須建立患者檔案，記錄醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行的各種檢查和化驗(yàn)資料，以及患者的治療方案和用藥方案，根據(jù)不同的病情和治療方案，插入相應(yīng)的單據(jù)，比如手術(shù)記錄表、護(hù)理記錄表等[1]。為醫(yī)生提供治療依據(jù)，也為患者提供查詢依據(jù)。

二、病歷檔案在醫(yī)院管理中存在的問題

（一）尚未形成完善的病歷檔案管理制度

在部分醫(yī)院，沒有建立完善的病歷檔案管理制度，會(huì)影響醫(yī)院的管理工作。有的醫(yī)院只是記錄患者入院、就診當(dāng)天的信息，沒有進(jìn)行完整的總結(jié)，也沒有進(jìn)行歸檔，導(dǎo)致醫(yī)院的病歷管理出現(xiàn)混亂，保存也存在各種各樣的問題，更無法提供便捷的查閱。尤其是在病歷的查閱流程中，由于制度的缺失，導(dǎo)致查閱流程混亂，查閱過程繁瑣，查閱信息不準(zhǔn)確。

（二）病歷檔案的工作人員素質(zhì)有待提升

在醫(yī)院管理檔案的工作人員一般是兼職人員，學(xué)歷程度有限，而且也很少有經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的人員，他們?cè)诠芾頇n案的時(shí)候，比較隨心，未能按照章法和規(guī)定進(jìn)行管理，導(dǎo)致部分病歷檔案不完整，或者是病歷的歸檔不符合檔案管理的標(biāo)準(zhǔn)。尤其是在歸檔和整理的過程中，沒有按照流程和步驟來。而且，醫(yī)院的病人是在不斷增加的，也就意味著需要管理、歸置的檔案越來越多，病歷檔案的工作人員也會(huì)出現(xiàn)人員不足的情況，而且也缺乏專業(yè)的檔案管理人員，導(dǎo)致病歷檔案的管理沒有形成系統(tǒng)，給查閱和使用病歷檔案的人造成了不必要的麻煩[2]。

（三）病歷檔案管理缺乏信息化手段

現(xiàn)如今，信息技術(shù)飛速發(fā)展，在醫(yī)院這個(gè)人流量較大的公共環(huán)境，計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的使用已經(jīng)得到了普及?，F(xiàn)在，越來越多的醫(yī)院開始使用電子病歷，但是電子病歷并不是每一位醫(yī)生都能夠熟練應(yīng)用的，比如醫(yī)院中一些德高望重的專家醫(yī)生，他們有些年齡較大，對(duì)信息技術(shù)掌握有限，對(duì)信息手段使用不是很熟練，所以就無法及時(shí)更新電子病歷。而且還有一部分醫(yī)務(wù)工作者，沒有較強(qiáng)的創(chuàng)新意識(shí)，沒能跟得上時(shí)代的步伐，其中有一部分還是院領(lǐng)導(dǎo)，他們不重視信息化建設(shè)，不及時(shí)投入基礎(chǔ)設(shè)施，這就直接導(dǎo)致醫(yī)院病歷檔案的信息化管理落后，影響醫(yī)院的病歷檔案管理的效率。

三、醫(yī)院病歷檔案管理模式發(fā)展策略

（一）建立完善的病歷檔案管理制度

建立完善的病歷檔案管理制度，是醫(yī)院管理制度的一項(xiàng)重要內(nèi)容。首先，要將各個(gè)科室的領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行明確的分工，一定要將病歷檔案的分管任務(wù)傳達(dá)到位，每個(gè)科室要有專門的病歷管理人員，保證病歷檔案能夠及時(shí)記錄和歸檔，并且要細(xì)心關(guān)注病歷檔案記錄的具體內(nèi)容，及時(shí)發(fā)現(xiàn)其中可能存在的問題和錯(cuò)誤，比如手術(shù)操作的過程和時(shí)間、用藥和護(hù)理的相關(guān)常識(shí)，要保證病歷檔案的準(zhǔn)確無誤，否則一旦出現(xiàn)醫(yī)療事故問題，就很難辨清責(zé)任。而且，病歷檔案要組織專門的人員定期進(jìn)行抽查，目的是為了排查病歷中的錯(cuò)誤，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并且給予糾正，以及時(shí)找出病歷出現(xiàn)錯(cuò)誤的原因，確保同樣的錯(cuò)誤不再出現(xiàn)，從而提高醫(yī)院病歷管理的準(zhǔn)確性。

（二）提高醫(yī)院病歷檔案工作人員的專業(yè)素質(zhì)

為了確保醫(yī)院病歷管理工作順利開展，最關(guān)鍵的就是要提高病歷管理工作人員的專業(yè)素質(zhì)，要定期給管理人員進(jìn)行病歷知識(shí)的普及，同時(shí)還要培養(yǎng)他們的信息技術(shù)應(yīng)用水平，尤其是對(duì)病歷檔案管理工作人員中年紀(jì)較大的工作人員，要提高他們的業(yè)務(wù)能力。積極向同類的先進(jìn)醫(yī)院學(xué)習(xí)和借鑒管理經(jīng)驗(yàn)，在培訓(xùn)和實(shí)踐中掌握管理病歷的方式，形成自己的管理模式，從而提高醫(yī)院的整體管理水平[3]。

（三）大力推進(jìn)病歷檔案的信息化建設(shè)

眾所周知，紙質(zhì)版的資料會(huì)占用大量的空間，而且難以保存，難以查閱。所以，為了提高醫(yī)院的辦事效率，就必須要推進(jìn)醫(yī)院管理的信息化建設(shè)，將計(jì)算機(jī)技術(shù)普遍應(yīng)用在醫(yī)院的各級(jí)管理中。醫(yī)院可以選擇較為穩(wěn)定的檔案管理系統(tǒng)，集中培訓(xùn)所有的醫(yī)護(hù)工作者，將患者的信息及時(shí)輸入系統(tǒng)，從而推進(jìn)檔案的管理工作。其次，醫(yī)院也可以將院內(nèi)的OA辦公系統(tǒng)和檔案管理系統(tǒng)相聯(lián)系，給各科室授予一定的管理權(quán)限，方便信息的溝通和留存。還可以借助大數(shù)據(jù)平臺(tái)，來完善醫(yī)院的信息網(wǎng)，形成數(shù)字化資源庫，讓更多有查詢需求的醫(yī)生或者患者能夠高效便捷的調(diào)取信息，提高辦事效率[4]。

結(jié)束語：

綜上所述，在醫(yī)院的管理中，病歷檔案管理是一項(xiàng)復(fù)雜且又關(guān)鍵的工作，它關(guān)系到醫(yī)院、醫(yī)生和患者的切身利益。隨著近幾年醫(yī)療系統(tǒng)不斷地改革和發(fā)展，越來越多的醫(yī)院開始重視病歷檔案的管理工作。隨著信息化建設(shè)的推進(jìn)，大大提高了醫(yī)院的管理效率，使之朝著更加便捷、更加高效的方向發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

[1]達(dá)靜云，任文輝. 淺議病歷檔案在醫(yī)院管理中的作用和意義[J]. 甘肅醫(yī)藥，2021，40（02）：170-171.

[2]康云鳳. 醫(yī)院病歷檔案管理模式與發(fā)展研究[J]. 山東檔案，2021（01）：55-57.

[3]曲媛珺. 優(yōu)化醫(yī)院病歷檔案管理的措施分析[J]. 財(cái)經(jīng)界，2021（28）：64-65.

[4]王芳. 新醫(yī)改形勢(shì)下醫(yī)院病歷檔案管理創(chuàng)新方法探究[J]. 中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2020，11（22）：6-9.