廖慶紅 支建峰 徐文文 何宇波 諸丹維

[摘要]目的探討醫(yī)共體模式下適合縣域三級(jí)醫(yī)院康復(fù)規(guī)范化診療技術(shù)的推廣運(yùn)行和管理模式，促進(jìn)構(gòu)建腦卒中慢病醫(yī)防結(jié)合新融合，加快推進(jìn)醫(yī)共體建設(shè)。方法選取2020年3月至2021年3月于嘉善縣第一人民醫(yī)院醫(yī)共體內(nèi)就診的200例腦卒中患者進(jìn)行研究，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分成對(duì)照組和觀察組，每組各100例。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)康復(fù)管理，如三級(jí)康復(fù)干預(yù)。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施縣域醫(yī)共體內(nèi)三級(jí)綜合康復(fù)管理模式。于管理后4個(gè)月評(píng)價(jià)兩組醫(yī)療質(zhì)量和患者康復(fù)效果，調(diào)查兩組患者對(duì)康復(fù)管理模式的滿意度。結(jié)果觀察組患者管理、康復(fù)管理、健康宣教評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者干預(yù)后各項(xiàng)功能均明顯優(yōu)于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組患者干預(yù)后康復(fù)效果（日常生活活動(dòng)能力、運(yùn)動(dòng)功能、生活質(zhì)量）明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者對(duì)康復(fù)管理模式的滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論縣域醫(yī)共體內(nèi)三級(jí)綜合康復(fù)管理模式不僅可提升縣域醫(yī)院管理質(zhì)量，同時(shí)還可提高患者康復(fù)效果，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙贏的局面，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]縣域;醫(yī)共體;腦卒中;三級(jí)綜合康復(fù)管理模式

[中圖分類號(hào)]R197.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]2095-0616（2022）11-0163-05

腦卒中是神經(jīng)系統(tǒng)的多發(fā)病和常見病，具有發(fā)病率、病死率、致殘率高的特點(diǎn)。腦卒中所致運(yùn)動(dòng)功能障礙、認(rèn)知功能障礙等嚴(yán)重影響了患者的日常生活功能，降低了患者的生存質(zhì)量[1]。為最大限度降低腦卒中致殘率，積極開展早期康復(fù)治療，對(duì)腦卒中后患者提供完善康復(fù)流程至關(guān)重要[2]。我國近年來掌握了一套行之有效的神經(jīng)康復(fù)治療方法，逐步建立了腦卒中三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)[3]。然而在腦卒中三級(jí)康復(fù)實(shí)施中還存在著一系列問題，如基層康復(fù)人員水平有限、社區(qū)康復(fù)尚不完善、患者及家屬的意識(shí)不足等。面對(duì)基層腦卒中規(guī)范三級(jí)康復(fù)治療的嚴(yán)峻形勢(shì)，嘉善縣第一人民醫(yī)院（我院）開始分級(jí)推廣腦卒中規(guī)范三級(jí)康復(fù)治療適宜技術(shù)。本研究旨在探討縣域醫(yī)共體內(nèi)三級(jí)綜合康復(fù)管理模式的實(shí)踐價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2020年3月至2021年3月在我院醫(yī)共體內(nèi)（包括嘉善縣第一人民醫(yī)院、干窯分院、姚莊分院、北部分院、陶莊分院、西塘分院）就診的200例腦卒中患者進(jìn)行研究，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分成對(duì)照組和觀察組，每組各100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1符合1995年第四屆全國腦血管會(huì)議腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn);2首次發(fā)病;3生命體征穩(wěn)定，意識(shí)清楚，配合醫(yī)囑;4年齡18～80歲;5無嚴(yán)重的臟器功能不全、下肢骨科疾病、老年性癡呆和明顯認(rèn)知障礙等并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：1生命體征不穩(wěn)定;2年齡>80歲或<18歲;3存在腦卒中后抑郁;4嚴(yán)重失語;5明顯認(rèn)知功能障礙（MMSE評(píng)分<24）;6臨床診斷運(yùn)動(dòng)禁忌者。觀察組男55例、女45例;年齡50～85歲，平均（66.9±3.6）歲;住院時(shí)間為30～60d，平均（30.88±5.11）d;腦卒中部位：腦葉梗死25例，基底節(jié)梗死55例，腦干梗死20例。對(duì)照組男58例、女42例;年齡52～89歲，平均（67.3±3.8）歲;住院時(shí)間28～62d，平均（30.57±6.02）d;腦卒中部位：腦葉梗死26例，基底節(jié)梗死51例，腦干梗死23例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署治療知情同意書。

1.2方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)康復(fù)管理，如三級(jí)康復(fù)干預(yù)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行口頭告知，患者在醫(yī)生的口頭告知下自行開展康復(fù)訓(xùn)練，家屬根據(jù)自己的觀察來給予患者幫助，并協(xié)助患者開展康復(fù)鍛煉等，具體三級(jí)康復(fù)方案：1一級(jí)康復(fù)是指腦卒中急性期在神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)外科住院期間進(jìn)行的康復(fù)治療（一般1～2周）。具體康復(fù)治療項(xiàng)目：早期良肢體位的擺放、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、運(yùn)動(dòng)療法訓(xùn)練;作業(yè)治療;具體時(shí)間要求：運(yùn)動(dòng)療法訓(xùn)練和作業(yè)治療兩項(xiàng)每天訓(xùn)練時(shí)間共1.5h，其中運(yùn)動(dòng)療法訓(xùn)練強(qiáng)度為60min/d，其他附加訓(xùn)練時(shí)間視患者耐受程度，可適當(dāng)增加;吞咽功能每天訓(xùn)練時(shí)間共40min，其中手法訓(xùn)練強(qiáng)度20min/d，神經(jīng)肌肉電刺激，2次/d，20min/d，其他附加訓(xùn)練時(shí)間視患者耐受程度，可適當(dāng)增加;言語功能訓(xùn)練時(shí)間：訓(xùn)練強(qiáng)度30min/d，其他附加訓(xùn)練時(shí)間視患者耐受程度，可適當(dāng)增加;護(hù)理宣教及心理疏導(dǎo)：根據(jù)護(hù)理記錄內(nèi)容，1次/d。2二級(jí)康復(fù)是指腦卒中恢復(fù)早期在康復(fù)醫(yī)學(xué)科或康復(fù)中進(jìn)行的康復(fù)治療，盡可能使腦卒中患者受損功能達(dá)到最大程度的改善，提高患者日常生活活動(dòng)能力;一般2～6周，具體康復(fù)項(xiàng)目在一級(jí)康復(fù)基層上更加注重ADL的訓(xùn)練，具體時(shí)間要求：運(yùn)動(dòng)療法訓(xùn)練和作業(yè)治療兩項(xiàng)，每天訓(xùn)練時(shí)間共3h，其中運(yùn)動(dòng)療法訓(xùn)練強(qiáng)度為90min/d，其他附加訓(xùn)練時(shí)間視患者耐受程度，可適當(dāng)增加。3三級(jí)康復(fù)是指腦卒中恢復(fù)中后期和后遺癥期在社區(qū)或家庭開展的康復(fù)治巧，提高患者參與社會(huì)生活的能力。一般8周。繼續(xù)前一階段的訓(xùn)練，進(jìn)一步鞏固，提高并運(yùn)用到日常生活中。同時(shí)結(jié)合患者的情況加用以下的方法：手指的精細(xì)動(dòng)作、側(cè)方行走訓(xùn)練、改善步態(tài)訓(xùn)練、改善步態(tài)訓(xùn)練、促進(jìn)患側(cè)下肢支撐能力、促進(jìn)患側(cè)下肢支撐能力、坐站立位兩足輪流前交叉運(yùn)動(dòng)、家庭ADL、居室改造等。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施縣域醫(yī)共體內(nèi)三級(jí)綜合康復(fù)管理模式：1以我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科為縣域康復(fù)醫(yī)共體核心單位建立城鄉(xiāng)一體的腦卒中規(guī)范三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)并制訂規(guī)范化的三級(jí)康復(fù)臨床路徑;2結(jié)合醫(yī)共體建設(shè)契機(jī)，以我院為醫(yī)共體核心單位建立城鄉(xiāng)一體的腦卒中康復(fù)防治網(wǎng)，根據(jù)“家庭醫(yī)生簽約”及“縣域慢性病防治”的建設(shè)方案，對(duì)腦卒中患者給予建卡，建立隨訪制度，加強(qiáng)對(duì)腦卒中患者的進(jìn)行規(guī)范管理。3借助遠(yuǎn)程視頻康復(fù)聯(lián)盟平臺(tái)及縣域康復(fù)醫(yī)共體平臺(tái)，結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療，建立省級(jí)醫(yī)院-縣域三級(jí)醫(yī)院-鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院-社區(qū)站點(diǎn)-家庭“一體化”醫(yī)共體內(nèi)腦卒中康復(fù)服務(wù)新模式;4對(duì)社區(qū)基層醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行集中培訓(xùn)及分級(jí)培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，推廣腦卒中規(guī)范三級(jí)康復(fù)治療技術(shù)，并到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、檢查，規(guī)范腦卒中康復(fù)評(píng)估、康復(fù)指導(dǎo)、康復(fù)治療;5采用多渠道對(duì)患者進(jìn)行健康教育。包括：編寫并發(fā)放腦卒中康復(fù)健康知識(shí)手冊(cè)，腦卒中康復(fù)健康宣傳畫上社區(qū)公告欄，定期的社區(qū)義診，定期開展健康知識(shí)講座，通過電臺(tái)、網(wǎng)絡(luò)、電視等媒體宣講疾病知識(shí)等手段。促進(jìn)基層醫(yī)務(wù)人員及廣大腦卒中患者對(duì)腦卒中三級(jí)康復(fù)規(guī)范化診療有進(jìn)一步的認(rèn)知。組織相關(guān)單位及人員對(duì)腦卒中康復(fù)規(guī)范化治療示范病房進(jìn)行實(shí)地考察、參觀學(xué)習(xí)，交流經(jīng)驗(yàn)和分享信息，通過電話咨詢和現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)等鞏固推廣效果。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

管理后4個(gè)月評(píng)價(jià)兩組醫(yī)療質(zhì)量和患者康復(fù)效果，按照醫(yī)院相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量，包括患者管理、康復(fù)管理、健康宣教，均百分制，得分與醫(yī)療質(zhì)量成正比[4]。

康復(fù)效果評(píng)價(jià)內(nèi)容主要為：日常生活活動(dòng)能力、運(yùn)動(dòng)功能、生活質(zhì)量;采用日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）[5]評(píng)價(jià)患者日常生活活動(dòng)能力，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括患者進(jìn)食和洗澡、穿衣、大小便及行走等，共10項(xiàng)內(nèi)容，滿分為100分，得分與日常生活活動(dòng)能力成正比。運(yùn)動(dòng)功能采用康復(fù)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（Fugl-Meyer）評(píng)價(jià)，滿分100分，得分越高說明運(yùn)動(dòng)功能越好[6]。采用生活質(zhì)量量表（SS-QOL）評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量，滿分100分，得分越高說明生活質(zhì)量越好[7]。

調(diào)查兩組患者對(duì)康復(fù)管理模式的滿意度[8]，通過問卷形式開展，采用自行設(shè)計(jì)的滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行調(diào)查，共包括康復(fù)療效、康復(fù)護(hù)理、康復(fù)費(fèi)用、康復(fù)管理、社區(qū)康復(fù)5個(gè)方面，每個(gè)方面包括若干個(gè)問題的滿意情況，由患者根據(jù)自己感受自行評(píng)價(jià)，滿分100分，其中滿意：>90分，一般：60～90分，不滿意：<60分;最后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)滿意度=（滿意+一般）例數(shù)/總例數(shù)×100%。該問卷經(jīng)預(yù)實(shí)驗(yàn)調(diào)查所得量表內(nèi)Cronbach’sα為0.863，重測(cè)信度為0.876。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組醫(yī)療質(zhì)量比較

觀察組患者管理、康復(fù)管理、健康宣教評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組患者康復(fù)效果比較

干預(yù)后各項(xiàng)功能均明顯優(yōu)于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;干預(yù)后觀察組患者康復(fù)效果（日常生活活動(dòng)能力、運(yùn)動(dòng)功能、生活質(zhì)量）明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3兩組患者對(duì)康復(fù)管理模式滿意度比較

兩組每組發(fā)放滿意度調(diào)查100份，其中觀察組收回96份，回收率為96.00%，對(duì)照組收回95份，回收率為95.00%。觀察組患者對(duì)康復(fù)管理模式的滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3討論

腦卒中具有發(fā)病率、病死率和致殘率高的特點(diǎn)，研究報(bào)告顯示，五年內(nèi)存活的腦卒中患者中僅15%未再次住院治療。在發(fā)病后1年，15%～40%的腦卒中患者喪失上肢功能，40%有吞咽問題，31%有抑郁癥[9]。參考國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫及2000年以來發(fā)表的綜述文獻(xiàn)，以及分析改善腦卒中后恢復(fù)有關(guān)的定量和定性研究的數(shù)據(jù)，不同層次的醫(yī)療人員對(duì)腦卒中臨床路徑的介入時(shí)間不同、治療模式不同、改善腦卒中后康復(fù)方面所作的貢獻(xiàn)不同[10]。主要分三個(gè)階段來反映，即第一期，急性期康復(fù);第二期，住院期康復(fù);第三期，出院后康復(fù)（社區(qū)康復(fù)）。腦卒中后在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上，執(zhí)行三級(jí)康復(fù)可以在前期（一級(jí)/二級(jí)）促進(jìn)患者肢體運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力的更好恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量，值得進(jìn)一步研究和推廣。卒中是縣域慢病管理中心五病統(tǒng)管的一大類疾病，從高危人群的預(yù)防、卒中的早期干預(yù)、卒中中心及卒中單元的救治、腦卒中的康復(fù)，都需要一體化管理，并建立腦卒中慢病數(shù)據(jù)庫[11]。腦卒中康復(fù)最大的特點(diǎn)，是治療的長期性和延續(xù)性，尤其是腦卒中早期康復(fù)介入服務(wù)。慢性疾病患者生理功能恢復(fù)受限，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。調(diào)查顯示，腦血管疾病患者術(shù)后能自行恢復(fù)者僅占6%，而接受專業(yè)康復(fù)指導(dǎo)訓(xùn)練的患者恢復(fù)率達(dá)60%～70%。縣域康復(fù)醫(yī)共體的建立，有利于區(qū)域康復(fù)資源的整合，有利于康復(fù)治療的連續(xù)，有利于康復(fù)事業(yè)的發(fā)展。本研究結(jié)果表明，采用基于區(qū)域醫(yī)療共同體的腦卒中三級(jí)康復(fù)模式進(jìn)行干預(yù)的患者運(yùn)動(dòng)功能和日?；顒?dòng)能力改善情況均優(yōu)于常規(guī)藥物治療患者，患者滿意度也明顯提高。

我院是三級(jí)乙等醫(yī)院，2009年被評(píng)為浙江省基層衛(wèi)生適宜技術(shù)示范基地，2020年成為國家級(jí)慢病協(xié)管理同示范點(diǎn)，2021年被評(píng)為國家級(jí)慢病協(xié)同管理示范點(diǎn)先鋒實(shí)踐單位，而我科是本縣域慢性病管理中心牽頭學(xué)科，一直致力于本縣慢性病的規(guī)范化管理與康復(fù)的適宜技術(shù)推廣。2019年在我縣縣委縣政府和縣衛(wèi)健局的組織下，成立以我院為牽頭醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體。醫(yī)共體是縣域醫(yī)療服務(wù)共同體的簡稱，以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的縣鄉(xiāng)村一體化管理，構(gòu)建三級(jí)聯(lián)動(dòng)的縣域醫(yī)療服務(wù)體系[12]。在這樣的新模式下進(jìn)行腦卒中慢性病規(guī)范化管理與康復(fù)治療技術(shù)推廣，不同于以往，不僅是腦卒中慢性病規(guī)范化管理與康復(fù)診療知識(shí)及理念的推廣，還將借助醫(yī)共體的平臺(tái)，利用信息技術(shù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)共體內(nèi)腦卒中患者信息共享，腦卒中同質(zhì)化、一體化康復(fù)，保證腦卒中康復(fù)的可及性，康復(fù)醫(yī)生、康復(fù)治療師及護(hù)士下沉實(shí)地指導(dǎo)，社區(qū)全科及康復(fù)醫(yī)務(wù)人員上門服務(wù)，形成“家庭-社區(qū)-醫(yī)院”的三級(jí)聯(lián)動(dòng)模式，從而完善居家社區(qū)腦卒中患者隨訪和延續(xù)性院外管理制度，實(shí)現(xiàn)腦卒中患者在“家門口”得到安全、有效、方便的同質(zhì)化基本醫(yī)療服務(wù)，更好地保障患者及家屬的生活質(zhì)量，同時(shí)減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)[13]。因此依托縣域醫(yī)共體模式下推廣腦卒中規(guī)范三級(jí)康復(fù)治療技術(shù)具有重要價(jià)值。根據(jù)本研究患者在康復(fù)療效、康復(fù)服務(wù)、康復(fù)管理上都取得了較滿意的效果。

腦卒中的規(guī)范三級(jí)康復(fù)治療在我國的研究已經(jīng)有十余年的歷史，國家“九五”攻關(guān)課題《急性腦血管病早期康復(fù)研究》結(jié)果顯示，腦卒中后早期開展康復(fù)治療是十分重要的[14]。國家“十五”科技攻關(guān)課題《急性腦血管病三級(jí)康復(fù)方案的研究》結(jié)果進(jìn)一步表明，規(guī)范三級(jí)康復(fù)治療對(duì)于腦卒中患者各階段神經(jīng)功能的提高，具有明顯的促進(jìn)作用，可顯著提高患者的運(yùn)動(dòng)功能、ADL能力及生活質(zhì)量，同時(shí)還可以節(jié)約醫(yī)療成本，是一種經(jīng)濟(jì)、有效的康復(fù)治療方案，本研究結(jié)果與既往研究報(bào)道一致，且得到患者的高度認(rèn)可[15]。有研究認(rèn)為整合區(qū)域醫(yī)療資源，落實(shí)分級(jí)診療，使患者獲得規(guī)范、有效、連續(xù)的康復(fù)服務(wù)，在康復(fù)醫(yī)聯(lián)體下建立了二、三級(jí)醫(yī)院-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心-社區(qū)站點(diǎn)-家庭“四站式”康復(fù)服務(wù)新模式推廣腦卒中后規(guī)范三級(jí)康復(fù)治療技術(shù)[16-17]。

綜上所述，腦卒中規(guī)范三級(jí)康復(fù)治療適宜技術(shù)已取得一定的成果，適合基層地區(qū)推廣，本項(xiàng)目在縣域醫(yī)共體模式下推廣該項(xiàng)技術(shù)，實(shí)際推廣具有可行性、安全性強(qiáng)。通過對(duì)基層醫(yī)生規(guī)范化的腦卒中三級(jí)康復(fù)治療培訓(xùn)及對(duì)腦卒中患者進(jìn)行規(guī)范合理的康復(fù)治療，可實(shí)現(xiàn)提高生活質(zhì)量及延長生命效果，具有重要的社會(huì)價(jià)值。

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（收稿日期：2021-12-11）