冷、熱圈套器切除術(shù)治療5~9mm結(jié)直腸息肉的對照研究

田孝鋒 蔡灃 鄭建軍

[摘要]目的比較冷、熱圈套器切除術(shù)治療5～9mm結(jié)直腸息肉的療效和安全性。方法選取2018年6月至2021年1月第九〇〇醫(yī)院莆田醫(yī)療區(qū)收治的200例結(jié)直腸息肉（大小5～9mm）患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為冷切組和熱切組，每組各100例。冷切組共188枚息肉，熱切組共175枚息肉。比較兩種切除方式在完整切除率、并發(fā)癥（術(shù)中出血率、遲發(fā)性出血率、術(shù)后腹痛、穿孔）、手術(shù)時(shí)間、鈦夾使用量等方面的差異。結(jié)果兩組在完整切除率、遲發(fā)性出血率及鈦夾使用量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;冷切組術(shù)中出血率顯著高于熱切組，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腹痛少于熱切組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組均無穿孔發(fā)生。結(jié)論冷、熱圈套器切除術(shù)治療5～9mm的結(jié)直腸息肉療效確切，整體并發(fā)癥低。冷切除術(shù)術(shù)中出血率較高，但在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腹痛等方面更有優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]冷圈套器切除術(shù);熱圈套器切除術(shù);結(jié)腸息肉;并發(fā)癥

[中圖分類號]R656

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]2095-0616（2022）11-0183-04

結(jié)直腸息肉與結(jié)腸癌發(fā)生關(guān)系密切，瑞典的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，任何息肉患者腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)都高于普通人群，特別是合并有鋸齒狀息肉、腺瘤性息肉的患者，其死亡風(fēng)險(xiǎn)亦明顯升高[1]。但息肉癌變一般需要較長時(shí)間，研究發(fā)現(xiàn)癌變時(shí)間一般需要5～10年，在此期間如果能及時(shí)行內(nèi)鏡下切除，可顯著減少結(jié)直腸癌的發(fā)生率，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)[2]。結(jié)直腸息肉治療方法有很多，5mm以下的結(jié)腸小息肉通常采用活檢鉗鉗除、高頻電灼除或亞離子APC灼除，6～9mm息肉既往多采用高頻電凝電切術(shù)，但高頻電在操作過程中形成的熱損傷易并發(fā)出血、穿孔等情況[3]，帶來嚴(yán)重的后果。近幾年冷圈套器切除術(shù)因其完整切除率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，逐漸受到內(nèi)鏡醫(yī)師的認(rèn)可。本研究重點(diǎn)比較第九〇〇醫(yī)院莆田醫(yī)療區(qū)（我院）結(jié)腸息肉冷切除和熱切除的療效及并發(fā)癥，旨在進(jìn)一步探討合適的手術(shù)方式。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年6月至2021年1月我院收治的200例結(jié)直腸息肉（大小5～9mm）患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為冷切組和熱切組，每組各100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1息肉直徑為5～9mm;2息肉個(gè)數(shù)1～3枚;3患者知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1術(shù)前1周服用抗凝藥者;2合并息肉癌變、炎癥性腸病者;3存在手術(shù)禁忌證者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。兩組患者的性別、年齡、息肉個(gè)數(shù)、大小一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2方法

所有患者術(shù)前24h低渣半流質(zhì)飲食，充分腸道準(zhǔn)備后行丙泊酚靜脈麻醉，手術(shù)由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師（每人年內(nèi)鏡檢查量1000例以上，治療量100例以上）完成。尋腔進(jìn)鏡（Olympus，CF-Q260）至回盲部，退鏡觀察，找到息肉后在基底邊緣注射亞甲藍(lán)（濟(jì)川藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H32024827），抬舉滿意后圈套器（南京微創(chuàng)，MTN-PFS-A-28/23）套扎息肉根部及周邊2mm組織，輕輕下壓圈套器，冷切組直接收緊至完全勒除息肉，熱切組收緊同時(shí)行高頻電（Olympus，PSD-30）電凝電切息肉;未能一次完整切除的，予同法再次切除。根據(jù)創(chuàng)面大小、深度、滲血情況，酌情使用鈦夾（南京微創(chuàng)，ROCC-D-26-195）夾閉創(chuàng)面。術(shù)后務(wù)必吸盡腸道殘留氣體，以免干擾腹痛、腹脹等并發(fā)癥的觀察。術(shù)后嚴(yán)格臥床，待無腹痛、便血時(shí)，逐漸恢復(fù)飲食。

1.3觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩種切除方式在完整切除率、并發(fā)癥（術(shù)中出血率、遲發(fā)性出血率、術(shù)后腹痛、穿孔）、手術(shù)時(shí)間、鈦夾使用量等方面的差異。完整切除定義為病理顯示息肉基底和切緣均陰性。手術(shù)時(shí)間定義為黏膜下注射開始至鈦夾夾閉創(chuàng)面完成時(shí)間（未使用鈦夾的，計(jì)至息肉切除完成時(shí)間）。術(shù)中出血定義為切除息肉1min后仍有滲血，術(shù)后遲發(fā)性出血定義為術(shù)后24h至30d發(fā)生的出血[4]。術(shù)后腹痛定義為麻醉蘇醒后至48h內(nèi)視覺模擬評分5分及以上的疼痛[5]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組切除率和并發(fā)癥比較

冷切組息肉完整切除率為97.3%，熱切組為98.3%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。冷切組術(shù)中出血22枚（11.7%），高于熱切組的6枚（3.4%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。冷切組無遲發(fā)性出血，熱切組遲發(fā)性出血3枚（1.7%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組均無穿孔發(fā)生。見表2。

2.2兩組術(shù)后腹痛率比較

冷切組術(shù)后腹痛2例（2.0%），顯著少于熱切組的9例（9.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.714，P<0.05）。

2.3兩組手術(shù)時(shí)間及鈦夾使用量比較

冷切組手術(shù)時(shí)間為（4.72±1.50）min，明顯短于熱切組的（6.21±1.62）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。冷切組鈦夾使用量為（0.71±0.31）個(gè)，熱切組為（0.69±0.25）個(gè)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3討論

冷圈套器切除術(shù)是使用純物理切割方式，將息肉及周圍1～2mm的邊緣組織一起套除，而熱圈套器切除術(shù)是利用高頻電的熱效應(yīng)灼除病灶。受益于內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)的快速發(fā)展，目前已有改良的手術(shù)方式出現(xiàn)，即先行黏膜下注射染色劑形成緩沖墊，凸顯病灶后再行圈套器冷或熱切除，此法更利于病灶的有效切除和減少出血率[6]。但也有研究發(fā)現(xiàn)黏膜下注射冷切除對小結(jié)直腸息肉術(shù)后出血的影響并不明顯[7]，本研究中為了便于切除采用的是先黏膜下注射后再行圈套器冷或熱切除。本研究中冷切組和熱切組完整切除率分別為97.3%、98.3%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。西班牙一項(xiàng)多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)在冷、熱圈套器切除5～9mm結(jié)直腸息肉的完全切除率分別為91.4%、93.1%[8]，日本12個(gè)內(nèi)鏡中心、前瞻性、隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)在4～9mm的結(jié)直腸息肉中冷切除、熱切除完全切除率可達(dá)98.2%、97.4%[9]，可見在切除小結(jié)直腸息肉兩種方法均可取得良好的完整切除率。Arimoto等[10]的一項(xiàng)回顧性研究表明在切除帶蒂息肉（<10mm）中亦可取得良好療效。因此，2017年歐洲胃腸鏡學(xué)會（ESGE）指南及2020年中國相關(guān)指南中均推薦1～9mm結(jié)直腸息肉采用內(nèi)鏡下冷切除[2，11]。

術(shù)中或術(shù)后出血是結(jié)腸息肉切除術(shù)最主要的并發(fā)癥。冷切組術(shù)中出血22枚，顯著高于熱切組的6枚，考慮與冷切除缺乏電凝止血有關(guān)。二者在遲發(fā)性出血方面則相反，熱切除通常高于冷切除，可能與高頻電容易燒傷創(chuàng)面及周圍黏膜血管有關(guān)。Iwashita等[12]回顧性研究731例患者共1713枚結(jié)直腸小息肉，發(fā)現(xiàn)冷切除的遲發(fā)性出血率（0/476）顯著低于熱切除（3/240）和內(nèi)鏡下黏膜切除（7/997）;但Aizawa等[13]的多中心隨機(jī)試驗(yàn)并未發(fā)現(xiàn)冷切除術(shù)后遲發(fā)性出血率低于熱切除。本研究中雖然熱切組出現(xiàn)3枚遲發(fā)性出血，冷切組未發(fā)生遲發(fā)性出血，但二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。經(jīng)內(nèi)鏡切除結(jié)腸息肉術(shù)中出血量往往較少，可較容易地通過鈦夾夾閉創(chuàng)面實(shí)現(xiàn)止血，一般不會出現(xiàn)消化道大出血。鈦夾作為息肉出血常用治療手段，效果確切，但目前已不推薦在小息肉術(shù)中常規(guī)預(yù)防性使用。一項(xiàng)多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，對于<20mm的結(jié)直腸息肉，預(yù)防性夾閉不能有效預(yù)防息肉切除術(shù)后出血[14];李楊等[15]的單因素分析發(fā)現(xiàn)冷切除術(shù)后創(chuàng)面形成血腫或有明顯滲血時(shí)，術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)往往較高，需要及時(shí)給予內(nèi)鏡下止血操作。本研究結(jié)合創(chuàng)面深度、滲血情況等予以酌情使用鈦夾，二者在鈦夾使用數(shù)量上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

同主要并發(fā)癥相比，結(jié)直腸息肉術(shù)后腹痛、腹脹等輕微不良事件未受到臨床醫(yī)師的重視。韓國的一項(xiàng)前瞻性分析[16]表明結(jié)直腸息肉術(shù)后，整體輕微不良事件發(fā)生率為11.8%，其中腹痛占4.5%、直腸出血占2.8%、腹脹占2.6%。冷切組在切除過程中無需高頻電流，不會產(chǎn)生熱量和煙霧，且手術(shù)時(shí)間也較熱切組短，術(shù)后疼痛、腹脹等情況往往也較熱切組明顯減輕。柴曉霞等[17]曾使用鹽酸達(dá)克羅寧局部噴灑可明顯改善疼痛，胃腸功能恢復(fù)良好。本研究觀察到術(shù)后出現(xiàn)VAS疼痛評分5分以上的腹痛人數(shù)，冷切組為2例（2.0%），而熱切組為9例（9.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。冷切除在操作中無需接高頻電設(shè)備，手術(shù)耗時(shí)通常少于高頻電熱切除。徐威等[4]的一項(xiàng)隨機(jī)對照研究表明在6～10mm的結(jié)直腸息肉中使用黏膜下注射冷、熱切除時(shí)間分別為（2.2±1.1）min、（3.6±1.4）min，Satoshi等[18]的一項(xiàng)薈萃分析表明冷切除的切除時(shí)間短于熱切除（平均差異30.92s，95%CI：9.15～52.68，P=0.005）。無論是否行黏膜下注射，冷切組手術(shù)時(shí)間均明顯少于熱切組，與本研究觀察結(jié)果一致。

綜上所述，在切除5～9mm的結(jié)直腸息肉中，圈套器冷、熱切除術(shù)均可取得良好的完整切除率，整體并發(fā)癥發(fā)生率低。冷切除術(shù)中出血率較高，但在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腹痛等方便更有優(yōu)勢，值得臨床推廣。本研究樣本量仍較小，缺乏遠(yuǎn)期隨訪情況，今后仍值得進(jìn)一步觀察，充實(shí)研究結(jié)果。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Mingyang Song，Louise Emilsson，Soran R Bozorg，et al. Risk of colorectal cancer incidence and mortality after polypectomy： a Swedish record-linkage study[J].The lancet.Gastroenterology&hepatology，2020，5（6）： 537-547.

[2]陳萬青，李霓，蘭平，等.中國結(jié)直腸癌篩查與早診早治指南（2020，北京）[J].中國腫瘤，2021，30（1）：1-28.

[3]解曼，趙清喜，田字彬.結(jié)直腸息肉切除術(shù)后并發(fā)出血的研究進(jìn)展[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2019，36（8）：617-620.

[4]徐威，胡學(xué)軍，姚平，等.內(nèi)鏡黏膜冷切除術(shù)和熱切除術(shù)在結(jié)直腸6～10mm無蒂息肉治療中的療效對比[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2020，27（6）：1002-1006.

[5]孫兵，車曉明.視覺模擬評分法（VAS）[J].中華神經(jīng)外科雜志，2012，28（6）：645.

[6]袁梅婧.內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)與傳統(tǒng)息肉切除術(shù)治療大腸息肉的療效評價(jià)[J].中國醫(yī)療器械信息，2020，26（10）：79-80.

[7] Song Ji Hyun，F(xiàn)riedland Shai.Is Submucosal Injection Helpful in Cold Snare Polypectomy for Small Colorectal Polyps？[J]. Clinical endoscopy，2021，54（3）：397-403.

[8] Marina De Benito，Javier García-Alonso，Luis Hernández，et al.Mo1621 a multicentre randomized controlled trial comparing the resection rate and complications for cold and hot snare polypectomy for 5-9 mm colorectal polyps（polipec hot-cold）[J].Gastrointestinal Endoscopy，2020，91（6）：422-423.

[9] Takuji Kawamura，Yoji Takeuchi，Satoshi Asai，et al. A comparison of the resection rate for cold and hot snare polypectomy for 4–9 mm colorectal polyps： a multicentre randomised controlled trial（CRESCENT study）[J].Gut， 2018，67（11）：1950-1957.

[10] Arimoto Jun，Chiba Hideyuki，Ashikari Keiichi，et al.Management of Less Than 10-mm-Sized Pedunculated（Ip）Polyps with Thin Stalk： Hot Snare Polypectomy Versus Cold Snare Polypectomy[J].Digestive Diseases and Sciences，2021，66（7）： 2353-2361.

[11]Ferlitsch M，Moss A，Hassan C，et al.Colorectal [18] polypectomy and endoscopic mucosal resection（EMR）： European Society of Gastrointestinal Endoscopy（ESGE）Clinical Guideline[J].Endoscopy，2017，49（3）： 270-297.

[12] Iwashita Hideyuki，Takedatsu Hidetoshi，Murao Hiroyuki，et al.Safety and efficacy of cold polypectomy compared to endoscopic mucosal resection and hot biopsy polypectomy[J].Scandinavian Journal of Gastroenterology，2019，54（5）：678-683.

[13]Aizawa Masato，Utano Kenichi，Tsunoda Takuya，et al. Delayed hemorrhage after cold and hot snare resection of colorectal polyps： a multicenter randomized trial（interim analysis）[J].Endoscopy International Open，2019，7（9）：1123-1129.

[14]Inoue Takuya，Ishihara Ryu，Nishida Tsutomu，et al. Prophylactic clipping not effective in preventing post- polypectomy bleeding for<20mm colon polyps： A multicenter， open‐label， randomized controlled trial[J]. Journal of Gastroenterology and Hepatology，2020，36 （2）：383-390.

[15]李楊，汪胡根，蔡軼，等.結(jié)直腸息肉圈套器冷切除術(shù)后瞬時(shí)性出血風(fēng)險(xiǎn)因素分析[J].安徽醫(yī)藥，2021，25（8）：1505-1508.

[16]Soo-Kyung Park，Jeong Yeon Seo，Min-Gu Lee，et al. Prospective analysis of delayed colorectal post- polypectomy bleeding[J].Surgical Endoscopy，2018， 32（7）：3282-3289.

[17]柴曉霞，張秋麗.結(jié)腸鏡輔助下結(jié)直腸息肉切除術(shù)的臨床效果及對患者術(shù)后疼痛、胃腸功能的影響[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2020，23（2）：181-183.

[18]Satoshi Shinozaki，Yasutoshi Kobayashi，Yoshikazu Hayashi，et al.Efficacy and safety of cold versus hot snare polypectomy for resecting small colorectal polyps： Systematic review and meta‐analysis[J].Digestive Endoscopy，2018，30（5）：592-599.

（收稿日期：2021-11-24）