曾江華，胡明君，冉漢清，趙 陽，楊友銀，張 勇，鄧中華,劉月明

(1.遂寧市第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷顯微外科，四川 遂寧 629000；2.深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院燒傷整形科，廣東 深圳 518110)

足背皮膚由于軟組織菲薄，一旦缺損常伴肌腱及骨組織外露，皮瓣移植修復(fù)是這類損傷的主要治療方式。傳統(tǒng)的脛后動(dòng)脈穿支皮瓣、腓動(dòng)脈穿支皮瓣及腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣由于蒂較短、旋轉(zhuǎn)點(diǎn)較高等特點(diǎn)，僅適用于修復(fù)踝關(guān)節(jié)周圍及后足創(chuàng)面[1-2]，且這些皮瓣局部臃腫，大部分需要二期修薄，增加了患者住院次數(shù)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。游離皮瓣不受蒂部限制，可修復(fù)任何足部創(chuàng)面，但存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、顯微技術(shù)要求高、操作復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)高等缺點(diǎn)，很難在基層醫(yī)院開展[3-5]。近年來，隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展、對(duì)解剖認(rèn)識(shí)的深入，低位旋轉(zhuǎn)點(diǎn)外踝上穿支皮瓣由于穿支血管恒定、轉(zhuǎn)移靈活等特點(diǎn)，日漸受到臨床醫(yī)生的青睞，成為踝周及足部皮膚軟組織缺損的理想供應(yīng)皮瓣。本研究探討低位旋轉(zhuǎn)點(diǎn)外踝上穿支皮瓣修復(fù)足背皮膚軟組織缺損創(chuàng)面的效果，旨在為足背皮膚軟組織缺損的修復(fù)提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年10月至2020年10月在我院應(yīng)用低位旋轉(zhuǎn)點(diǎn)外踝上穿支皮瓣修復(fù)足背皮膚軟組織缺損的患者15例，其中男11例，女4例；年齡40～72歲，平均52歲；致傷原因：車禍傷8例，重物砸傷4例，慢性感染3例。皮膚軟組織缺損面積為3 cm×4 cm～5 cm×8 cm，皮瓣面積為4 cm×5 cm～6 cm×9 cm。

1.2 方法

創(chuàng)面準(zhǔn)備：通過清創(chuàng)、換藥、負(fù)壓吸引等局部治療控制感染，待創(chuàng)基條件改善后采用低位旋轉(zhuǎn)點(diǎn)外踝上穿支皮瓣進(jìn)行修復(fù)。

皮瓣設(shè)計(jì)：術(shù)前采用多普勒超聲血流探測(cè)儀在下脛腓聯(lián)合中點(diǎn)與腓骨頭前緣的連線探測(cè)腓動(dòng)脈各前穿支發(fā)出的位置并進(jìn)行標(biāo)記。一般在外踝尖上4～5 cm處可探測(cè)到腓動(dòng)脈外踝上穿支，以該穿支作為皮瓣的供血源，兩穿支的連線為皮瓣中軸線，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)設(shè)計(jì)在跗骨竇附近，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至創(chuàng)緣近側(cè)緣的距離為皮瓣蒂的長(zhǎng)度，根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面布樣形狀設(shè)計(jì)皮瓣。蒂部根據(jù)足背腫脹情況設(shè)計(jì)1～1.5 cm寬的皮條，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)遠(yuǎn)端皮條在皮下分離，形成類似螺旋槳皮瓣的小槳。皮瓣均通過明道轉(zhuǎn)移。

皮瓣切?。貉卦O(shè)計(jì)線切開皮瓣前側(cè)緣，于深筋膜下向后掀起皮瓣，將趾長(zhǎng)伸肌向內(nèi)牽開，暴露穿支，觀察其走行、管徑及與周圍血管的吻合情況，根據(jù)具體情況適當(dāng)調(diào)整皮瓣位置。在解剖皮瓣遠(yuǎn)端時(shí)可根據(jù)皮瓣大小或是否重建受區(qū)感覺等情況切取或保留腓淺神經(jīng)。切開皮瓣后緣時(shí)需緊貼腓骨骨膜銳性剝離，以免損傷穿支。皮瓣前后緣及蒂部游離會(huì)師完成后使用血管夾夾閉腓動(dòng)脈終末穿支發(fā)出升支和降支的近端(穿支干部)，松開止血帶，觀察皮瓣血運(yùn)良好后結(jié)扎穿支。所有患者均沿設(shè)計(jì)線切開明道，并適當(dāng)游離以增加隧道容積，將皮瓣經(jīng)明道轉(zhuǎn)移至受區(qū)，皮瓣小槳覆蓋蒂部，避免術(shù)后形成貓耳，影響美觀。供區(qū)直接關(guān)閉或游離植皮修復(fù)。

術(shù)后處理：術(shù)后患者臥床休息1周，適當(dāng)抬高患肢促進(jìn)靜脈回流，常規(guī)抗感染、預(yù)防血栓、紅外線烤燈照射及換藥等治療，術(shù)后2周拆線。

1.3 觀察指標(biāo)

出院后通過門診、電話及微信隨訪6個(gè)月，觀察患者術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間、皮瓣外觀、皮瓣質(zhì)地及滿意度等指標(biāo)，并評(píng)價(jià)臨床療效。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后情況

本組15例患者術(shù)后皮瓣均存活，血管位置恒定，皮瓣色澤紅潤(rùn)無青紫；術(shù)后3 d傷口少量滲血，術(shù)后2周傷口愈合拆線。其中1例患者傷口感染，經(jīng)換藥后愈合，術(shù)后1周拆除植皮加壓包，植皮均存活。隨訪期間皮瓣均存活，供區(qū)完全愈合，外觀色澤與周圍皮膚相近，不臃腫，彈性好，質(zhì)地好，患者滿意度高。

2.2 典型病例

患者,男，56歲，因車禍傷致足背皮膚軟組織缺損伴骨肌腱外露(圖1a)，經(jīng)清創(chuàng)及負(fù)壓吸引覆蓋創(chuàng)面，1周后拆除負(fù)壓引流裝置，待創(chuàng)基新鮮后行皮瓣修復(fù)。根據(jù)創(chuàng)面大小及形狀，于小腿前外側(cè)設(shè)計(jì)面積為4 cm×6 cm的皮瓣，供區(qū)取全厚游離皮片移植(圖1b、c)；術(shù)后1周皮瓣及供區(qū)植皮完全存活(圖1d)；術(shù)后6個(gè)月皮瓣無臃腫，質(zhì)地及彈性與足部皮膚相近，皮瓣及供區(qū)外觀良好(圖1e)。

a：足背皮膚軟組織缺損創(chuàng)面；b：皮瓣設(shè)計(jì)；c：皮瓣切取游離；d：術(shù)后1周皮瓣存活良好；e：術(shù)后6個(gè)月皮瓣及供區(qū)外觀良好圖1 典型病例

3 討論

外踝上穿支皮瓣目前已被廣泛用于足踝部創(chuàng)面的修復(fù)。隨著對(duì)穿支皮瓣技術(shù)及解剖基礎(chǔ)的深入研究發(fā)現(xiàn)，腓動(dòng)脈終末穿支于外踝上4～5 cm發(fā)出，其穿過骨間膜后分為上行支(淺支)和下行支(深支)。上行支在趾長(zhǎng)伸肌與腓骨短肌的肌間隔中上行一段距離后即穿出深筋膜至皮下，供應(yīng)小腿前外側(cè)下1/2的皮膚；下行支則沿腓骨短肌的前緣向外踝前方下行，與跗外側(cè)動(dòng)脈、跟外側(cè)動(dòng)脈、足底外側(cè)動(dòng)脈之間形成豐富的血管交通吻合[6-7]。這是將傳統(tǒng)外踝上皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)下移的解剖學(xué)基礎(chǔ)，使其成為修復(fù)前足、中足創(chuàng)面的理想皮瓣。近年來，不少學(xué)者在皮瓣切取、蒂部處理等方面進(jìn)行改良，取得了較好的臨床療效[8-10]。帶蒂皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)扭曲、卡壓是影響皮瓣存活的關(guān)鍵因素，我們受到螺旋槳皮瓣的啟發(fā)，對(duì)皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)進(jìn)行改良，將皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)遠(yuǎn)端皮膚自皮下游離，形成1～2 cm長(zhǎng)的小槳，將小槳旋轉(zhuǎn)覆蓋蒂部可明顯增加蒂部容積，減少卡壓的發(fā)生，且可避免術(shù)后蒂部形成貓耳，影響美觀。傳統(tǒng)外踝上穿支皮瓣由于旋轉(zhuǎn)點(diǎn)在外踝上5 cm附近，逆行修復(fù)足踝創(chuàng)面后需常規(guī)使用石膏制動(dòng)，以避免血管蒂受到牽拉影響血供。即使低位旋轉(zhuǎn)點(diǎn)外踝上穿支皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)下移至跗骨竇附近，仍有學(xué)者術(shù)后常規(guī)使用石膏托將踝關(guān)節(jié)固定在背伸外翻位[11]。我們認(rèn)為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)下移至跗骨竇附近已過踝關(guān)節(jié)水平，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)不會(huì)造成蒂部牽拉，無需石膏制動(dòng)。因此，本組病例均未采取石膏制動(dòng)，術(shù)后次日患者即開始進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

目前對(duì)于血管蒂部是否攜帶皮條仍存在爭(zhēng)議。有研究認(rèn)為，根據(jù)穿支皮瓣理論將血管蒂裸化并不影響皮瓣血供，且通過暗道轉(zhuǎn)移瘢痕更小，符合現(xiàn)代美學(xué)要求[10-12]。也有研究認(rèn)為，外踝上穿支血管下行支管徑纖細(xì)，攜帶皮條不僅可防止血管蒂受到牽拉，還可增加皮瓣靜脈回流，且經(jīng)明道轉(zhuǎn)移后可以大大增加隧道寬松度，防止血管蒂卡壓[13]。我們認(rèn)為根據(jù)穿支皮瓣理論，穿支伴行靜脈完全可以滿足皮瓣靜脈回流，攜帶皮條與否取決于受區(qū)足背周圍皮膚儲(chǔ)備情況。多數(shù)患者足背損傷后都會(huì)存在足背腫脹情況，對(duì)于此類足背皮膚儲(chǔ)備量少的患者，推薦攜帶1～1.5 cm寬的皮條，以增加隧道寬松度。

腓淺神經(jīng)起源于腓總神經(jīng)，沿小腿外側(cè)肌間隙向下方跨踝關(guān)節(jié)至足背為足正中神經(jīng)，沿途發(fā)出返支、前內(nèi)側(cè)支和后外側(cè)支，分布于小腿中、下1/3外側(cè)皮膚。而小腿中、下1/3外側(cè)皮膚營(yíng)養(yǎng)血管來源于腓淺動(dòng)脈、腓動(dòng)脈肌間隙穿支、足背動(dòng)脈皮支。這些血管于皮下與皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管在神經(jīng)內(nèi)外形成豐富的節(jié)段鏈?zhǔn)窖芫W(wǎng)，是皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)。研究表明，在切取皮瓣時(shí)攜帶腓淺神經(jīng)可以明顯增加皮瓣血供，形成跨區(qū)供血，擴(kuò)大皮瓣切取面積[14-15]。也有學(xué)者主張將腓淺神經(jīng)與受區(qū)皮神經(jīng)吻合重建感覺功能[16]。切取腓淺神經(jīng)后會(huì)造成神經(jīng)支配區(qū)域感覺麻痹，但足背為非負(fù)重區(qū)域，是否重建感覺無明顯實(shí)際臨床意義[12]。有研究表明，吻合神經(jīng)的皮瓣僅是提高了兩點(diǎn)辨別覺，對(duì)痛溫覺及觸覺的恢復(fù)無實(shí)際意義[17]。因此，我們認(rèn)為皮瓣面積較大時(shí)，推薦切取腓淺神經(jīng)。

綜上，低位旋轉(zhuǎn)點(diǎn)外踝上穿支皮瓣雖可能因損傷腓淺神經(jīng)而造成支配區(qū)域感覺麻痹，但其具有血供可靠、不損傷主干血管、成活率高、操作簡(jiǎn)單、供受區(qū)質(zhì)地相近、皮瓣不臃腫等優(yōu)點(diǎn)，仍不失為修復(fù)足背皮膚軟組織缺損的理想皮瓣。