鐘峰，匡泓俊，袁楠，楊臘媛，袁楊陽，章薇

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007

功能性便秘是一種功能性腸病，主要臨床特征為排便費(fèi)力，排便不盡感，糞便干硬，肛門直腸堵塞感，排便需手法輔助，排便次數(shù)減少，且不符合便秘型腸易激綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。便秘若持續(xù)6個(gè)月以上，即可診斷為慢性便秘。其反復(fù)發(fā)作易繼發(fā)焦慮、抑郁、軀體化癥狀等精神心理障礙，易導(dǎo)致肛腸疾病、心腦血管疾病，嚴(yán)重?fù)p害患者身心健康，降低生活質(zhì)量。目前西醫(yī)治療以口服瀉劑、促胃動力藥、益生菌為主，但長期使用有不良反應(yīng)。五經(jīng)配伍取穴法是國家中醫(yī)藥管理局第一批針推學(xué)術(shù)流派——湖湘針推學(xué)術(shù)流派的臨床主要取穴方法，立論于經(jīng)脈、經(jīng)脈對應(yīng)臟腑，以及經(jīng)脈對應(yīng)的五行之間配伍和生克制化規(guī)律。茲基于五經(jīng)配伍取穴法，以湖南地區(qū)多發(fā)證型為總綱，圍繞慢性便秘不同證型取穴方法加以闡述，為臨床治療開拓新思路。

1 五經(jīng)配伍取穴法治療慢性便秘的核心思想

1.1 “經(jīng)脈-臟腑相關(guān)”是五經(jīng)配伍取穴的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

五經(jīng)配伍取穴法源自湖南針灸重點(diǎn)研究的方向“經(jīng)脈-臟腑相關(guān)”。所謂經(jīng)脈-臟腑相關(guān)，即經(jīng)脈與臟腑間在循行、病候、組織化學(xué)等方面有諸多聯(lián)系，體表的經(jīng)穴可映射臟腑的生理病理改變，刺激體表經(jīng)穴可調(diào)節(jié)臟腑功能。由此，湖湘針推流派提出“一經(jīng)調(diào)控多臟，多經(jīng)司控一臟”，如肝經(jīng)可治療循行所及臟腑如肝膽、泌尿生殖系、神經(jīng)系統(tǒng)等疾??；肝經(jīng)、膽經(jīng)、腎經(jīng)循行經(jīng)過肝，可治療肝臟疾病。

根據(jù)五臟生克制化規(guī)律，“實(shí)則瀉其子，虛則補(bǔ)其母”，五經(jīng)配伍以五經(jīng)為本，取穴五經(jīng)，意在調(diào)臟腑，達(dá)到治病求本目的。五經(jīng)配伍取穴法首要考慮歸屬經(jīng)脈對應(yīng)臟腑關(guān)系，取本經(jīng)、我生經(jīng)、生我經(jīng)、我克經(jīng)、克我經(jīng)5條經(jīng)脈，以整體調(diào)治臟腑病。

1.2 便秘與五臟皆相應(yīng)是取穴的必然要求

《素問·五臟別論篇》有“魄門亦為五臟使，水谷不得久藏”，魄門與五臟皆有關(guān)聯(lián)，肝氣調(diào)暢、心主行血、脾氣升降、肺氣宣降、腎氣開闔與大便通調(diào)皆相關(guān)。

1.2.1 肝

《醫(yī)學(xué)入門·臟腑》曰：“肝與大腸相通，肝病宜疏通大腸，大腸病宜平肝經(jīng)為主。”《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》云：“肝內(nèi)膈膜……后連大腸。厥陰肝木，又外繞行肛門?！薄栋Y因脈治》云：“諸氣怫郁，則氣壅于大腸，而大便乃結(jié)?！薄端貑枴の迮K生成篇》有“人臥血?dú)w于肝”，肝主藏血，腸腑所需血由肝供應(yīng)，肝血濡養(yǎng)大腸。肝主疏泄，暢達(dá)疏通氣機(jī)，大腸腑氣與全身氣機(jī)相應(yīng)；肝的疏泄功能還包括促進(jìn)血液和津液運(yùn)輸，血液、津液可濡養(yǎng)腸腑。大腸傳輸糟粕受肝主疏泄和藏血的調(diào)控，若肝失疏泄，腑氣不通，可發(fā)為氣滯秘；若肝疏泄津液功能失職，水飲停于胃腸，則阻滯腸腑氣機(jī)而發(fā)為痰濕秘，或津液不達(dá)于腸腑，則大便干結(jié)；若肝氣郁而化火，灼傷陰津，可發(fā)為陰虛秘；若肝藏血功能失職，血虛不能潤腸，則發(fā)為血虛秘。

1.2.2 心

《素問·靈蘭秘典論篇》曰：“心者……主不明則十二官危，使道閉塞而不通?！庇帧靶恼撸迮K六腑之大主也”（《靈樞·邪客》），心主宰五臟六腑的生理活動，心藏神調(diào)控神志，心神主宰魄門開闔。心主血脈，并推動血液至腸腑濡養(yǎng)之。若心神主宰失司，魄門啟閉失職，則無便感。若心主血脈功能失職，心不化生血液或無以推送血液至腸腑，則發(fā)為血虛秘。心與小腸相表里，彼此在生理病理上相互影響。小腸主液，泌別清濁，可吸收大量水液；若泌別清濁功能亢進(jìn)，吸收大量水分，則大便燥結(jié)，發(fā)為便秘。若心火亢盛，下移小腸，致泌別清濁功能失職，則發(fā)為熱秘。

1.2.3 脾

《素問·玉機(jī)真臟論篇》言：“脾不及則令人九竅不通?！薄端貑枴へ收撈罚骸捌⒅鳛槲感衅浣蛞赫咭?。”《素問·靈蘭秘典論篇》曰：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉。”脾主升清，胃主降濁，脾升胃降，腸腑的傳輸依賴于脾胃氣機(jī)的正常升降。脾為后天之本，氣血生化之源，氣血生化與運(yùn)輸有賴脾的推動。水谷精微運(yùn)化至腸腑并被吸收依賴脾的推動，而腸腑生理活動需水谷精微支撐。若脾生化功能失職，血無以生，腸腑難以濡養(yǎng)，則發(fā)為血虛秘。若脾升清降濁功能失職，中焦氣機(jī)阻滯，則腸腑氣機(jī)壅滯，無力傳輸糟粕而發(fā)為氣滯秘。若脾運(yùn)化功能失職，無以輸布水谷精微至腸腑，腸腑吸收失常，則發(fā)為便秘、便溏、腹脹等癥。

1.2.4 肺

《靈樞·本輸》：“肺合大腸，腸者，傳導(dǎo)之腑。”《醫(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》云：“大腸之所以能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑，肺氣下達(dá)故能傳導(dǎo)?！薄堆C論·便閉》云：“肺氣不降則便結(jié)?！薄妒颐茕洝吩疲骸胺卧飫t清肅之氣不能下行于大腸，而腎經(jīng)之水，僅足以自顧，又何能旁流以潤溪澗哉？”肺與大腸相表里，肺的生理活動和病理變化會下移大腸。肺主宣發(fā)肅降，大腸傳導(dǎo)糟粕有賴肺氣肅降。又肺主通調(diào)水道，為水之上源，大腸主津，大腸津液吸收、布散需肺的參與。若肺宣降失職，大腸腑氣壅滯不通，則發(fā)為氣滯秘。若肺熱下移大腸，煎灼津液，腸道津虧無以運(yùn)化水液，則發(fā)為陰虛秘或熱秘。若肺通調(diào)水道功能失職，影響大腸津液吸收功能，水液吸收過多或大腸津虧則便秘，水液吸收過少則腹瀉或形成痰飲。

1.2.5 腎

《醫(yī)貫·氣虛中滿論》云：“蓋腎開竅于二陰，腎氣化則二陰通?！薄峨s病源流犀濁》：“大便秘結(jié)，腎病也?！薄短m室秘藏》有“腎主大便，大便難者，取足少陰”，“腎主五液，津液順則大便如?！蛞禾澤俟蚀蟊忝亟Y(jié)”。腎主大便，且主五液，故腎調(diào)節(jié)水液代謝，該作用與大便通常有關(guān)。津液潤則大便如常，津液不足則大便燥結(jié)。腎主水，司二便之開闔，開竅于二陰。腎陽溫養(yǎng)腸腑，腎陰濡潤腸腑，腎陽溫煦和腎陰滋潤是大腸傳導(dǎo)功能的必要條件。若腎氣虛，無力運(yùn)輸水液，則發(fā)為氣虛秘。若腎陽虛，腎陽不能溫煦氣化，陰寒凝滯腸腑，則發(fā)為陽虛秘。若腎陰虛，陰液枯涸，大便無水行舟，則發(fā)為陰虛秘。

綜上，脾虛和肝郁是慢性便秘兩類基本病機(jī)，心、肺、腎的影響同樣重要。隨著生活環(huán)境、飲食習(xí)慣、體質(zhì)改變，痰濕、瘀血致慢性便秘的概率逐漸增加。

2 辨別五經(jīng)，權(quán)衡補(bǔ)瀉，整體調(diào)治

慢性便秘屬于針灸的一級適宜疾病譜。研究表明，針灸治療慢性便秘療效較好且無不良反應(yīng)。一般以局部取穴、辨經(jīng)取穴及特定穴較為多見，其中特定穴主要取下合穴、俞穴、募穴等。五經(jīng)配伍取穴法是指在經(jīng)絡(luò)臟腑辨證、五行生克理論指導(dǎo)下，選取本經(jīng)、我生經(jīng)、生我經(jīng)、我克經(jīng)、克我經(jīng)的穴位以調(diào)五臟。

2.1 氣滯秘，重在瀉肝經(jīng)，兼瀉肺經(jīng)

氣滯秘常由久坐不動或憂思?xì)饨Y(jié)等致大腸腑氣不通引起。取穴以大腸經(jīng)為本經(jīng)，重在瀉肝經(jīng)，兼瀉肺經(jīng)，以疏肝順氣、導(dǎo)滯通便。因氣滯秘屬實(shí)證，故采用瀉法為主。取本經(jīng)大腸經(jīng)原穴合谷、子穴二間通調(diào)大腸腑氣，生我經(jīng)胃經(jīng)足三里、天樞、上巨虛，取“大小腸皆屬于胃”（《靈樞·本輸》）之義，我克經(jīng)肝經(jīng)太沖、期門疏泄全身氣機(jī)，又太沖配合谷取義開四關(guān)，克我經(jīng)三焦經(jīng)支溝疏泄三焦氣機(jī)，我生經(jīng)腎經(jīng)照海配支溝為便秘經(jīng)驗(yàn)效穴。諸穴位均采用瀉法，并辨證施以針推調(diào)理。此外，《素問·刺禁論篇》有“肝生于左，肺藏于右”，肝主升發(fā)，肺主肅降，全身氣機(jī)有賴肝升肺降。故瀉肺經(jīng)穴列缺、太淵，配合肝經(jīng)、三焦經(jīng)以調(diào)暢氣機(jī)。

2.2 脾虛秘，重在補(bǔ)脾經(jīng)，兼補(bǔ)腎經(jīng)

脾虛則氣血無以生化，水谷精微不能運(yùn)至腸腑，氣不足以推動腸腑傳輸，血不足以濡養(yǎng)腸腑。而便秘反復(fù)發(fā)作，日久傷津耗氣，進(jìn)一步加重脾虛。湖南地區(qū)居民嗜食肥甘厚味之品，易壅滯脾胃，阻礙脾胃運(yùn)化；此外，肝氣郁結(jié)易化火，肝火盛乘伐脾胃，亦導(dǎo)致脾虛。取穴以大腸經(jīng)為本經(jīng)，重在補(bǔ)脾經(jīng)，輔補(bǔ)腎經(jīng)，用腎陽溫脾土，以益氣健脾、潤腸通便，以補(bǔ)代通。取本經(jīng)大腸經(jīng)合穴曲池，生我經(jīng)胃經(jīng)合穴足三里、大腸之下合穴上巨虛、母穴解溪，生我經(jīng)脾經(jīng)母穴大都專補(bǔ)脾胃之氣，克我經(jīng)小腸經(jīng)原穴腕骨（火），克我經(jīng)三焦經(jīng)原穴陽池（火）。根據(jù)“虛則補(bǔ)其母”，曲池、足三里、解溪、大都選用補(bǔ)法，防止火穴乘虛而克金，腕骨、陽池選用平補(bǔ)平瀉法。以上穴位根據(jù)實(shí)際情況施以針推調(diào)理。此外，腎為先天之本，脾為后天之本，腎精可充養(yǎng)脾土，腎陽可溫脾土，故補(bǔ)腎經(jīng)經(jīng)穴復(fù)溜、輸原穴太溪，為滋陰經(jīng)驗(yàn)有效穴，加之稍瀉肝經(jīng)太沖，防補(bǔ)益太過而壅滯脾胃。

2.3 濕熱秘，重在瀉大腸經(jīng)，兼以瀉心經(jīng)

湖南地區(qū)氣溫偏高，多雨多濕，易生濕熱，加之當(dāng)?shù)鼐用袷仁承晾敝?，易生濕熱，壅滯中焦氣機(jī)，阻遏脾胃而致濕熱秘，可見大便先硬后溏、溏結(jié)不調(diào)或里急后重等。治當(dāng)取大腸經(jīng)為本經(jīng)，重在瀉大腸經(jīng)，輔以心經(jīng)瀉熱，配利濕特效穴。瀉本經(jīng)大腸經(jīng)子穴二間配井穴商陽以清瀉大腸之熱；胃經(jīng)內(nèi)庭、沖陽以清脾胃郁熱；大腸之下合穴上巨虛配大腸募穴天樞，合募相配通調(diào)腑氣；生我經(jīng)脾經(jīng)陰陵泉利水濕，防子病及母；克我經(jīng)三焦經(jīng)支溝通調(diào)三焦；我生經(jīng)腎經(jīng)照海滋陰以增液行舟。根據(jù)“實(shí)則瀉其子”原則，除照海用補(bǔ)法，余穴均用瀉法，并辨證施以針推。心屬火，主夏，故瀉心經(jīng)穴，如少沖、少府等。

3 典型病例

患者，女，68歲，2020年6月7日初診。大便秘結(jié)20年余，四五日一行，無便意，伴頭暈、納呆、腹脹。腸鏡、胃鏡、全腹CT未見明顯異常。刻下：大便秘結(jié)，長期使用開塞露輔助排便，偶有頭暈、納呆、腹脹，納寐差，舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈細(xì)弱。診斷：便秘（脾虛秘）。治以益氣健脾、潤腸通便，取大腸經(jīng)為本經(jīng)，重在補(bǔ)脾經(jīng)，兼補(bǔ)腎經(jīng)。根據(jù)五經(jīng)配伍取穴法，應(yīng)取本經(jīng)大腸經(jīng)合穴曲池、大腸募穴天樞、大腸下合穴上巨虛，生我經(jīng)胃經(jīng)經(jīng)穴解溪、合穴下合穴足三里，生我經(jīng)脾經(jīng)母穴大都，克我經(jīng)小腸經(jīng)原穴腕骨，克我經(jīng)三焦經(jīng)原穴陽池、三焦經(jīng)絡(luò)穴支溝。輔以先天之本，腎經(jīng)經(jīng)穴復(fù)溜、輸原穴太溪。防補(bǔ)益太過，巧取肝經(jīng)太沖。曲池、天樞、上巨虛、解溪、足三里、大都針刺手法施以提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，刺入后施以溫針灸，諸穴予1壯艾炷。復(fù)溜、太溪針刺手法施以提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。腕骨、陽池、支溝針刺手法施以平補(bǔ)平瀉。太沖針刺手法施以瀉法。以上各穴均留針30 min，隔日1次。治療15次后，大便一二日一行，諸癥緩解。