高婷，趙梅

摘要：目的：綜述了不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑方案的選擇、添加特殊營養(yǎng)成分、中藥治療、早期胃腸康復(fù)治療、床旁超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測技術(shù)以及腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的管理方案對降低膿毒癥患者喂養(yǎng)不耐受 （FI）發(fā)生的研究進(jìn)展，為膿毒癥患者FI的預(yù)防管理提供科學(xué)依據(jù)。方法：總結(jié)有關(guān)膿毒癥患者FI早期營養(yǎng)干預(yù)策略的研究性論文、綜述及書籍等。結(jié)果：不同的早期營養(yǎng)干預(yù)策略的優(yōu)缺點(diǎn)各異。結(jié)論：重癥醫(yī)護(hù)人員需要加強(qiáng)對現(xiàn)有早期營養(yǎng)干預(yù)策略應(yīng)用效果的對比研究，重視對有效新方法的總結(jié)與推廣應(yīng)用，不斷改進(jìn)喂養(yǎng)策略， 保證腸內(nèi)營養(yǎng)的順利實(shí)施， 降低FI的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：膿毒癥;腸內(nèi)營養(yǎng);喂養(yǎng)不耐受;胃腸功能障礙;干預(yù)

近年來，隨著臨床對膿毒癥病理生理、診斷標(biāo)準(zhǔn)以及干預(yù)方案的不斷深入及持續(xù)改進(jìn)，膿毒癥患者的臨床預(yù)后逐漸改善，其中營養(yǎng)干預(yù)占有重要地位[1]。因胃腸道在膿毒癥患者病情進(jìn)展過程極易被損傷，會(huì)導(dǎo)致在腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施過程中喂養(yǎng)不耐受（FI）發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，膿毒癥患者FI發(fā)生率高達(dá)30.5%～65.7%[2]，F(xiàn)I不僅限制患者的營養(yǎng)攝入，而且還影響患者的臨床預(yù)后[3] 。因此，早期采取有針對性的干預(yù)措施，降低FI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，對改善膿毒癥患者的營養(yǎng)狀態(tài)及預(yù)后具有重要作用[4]，但目前不同的早期干預(yù)策略存在一定爭議。文章就不同的早期營養(yǎng)干預(yù)策略對降低膿毒癥患者FI發(fā)生的影響方面研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在為重癥醫(yī)務(wù)工作者在臨床實(shí)際工作中降低FI發(fā)生率，早期達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo)提供科學(xué)依據(jù)。

1膿毒癥患者FI發(fā)生的機(jī)制

營養(yǎng)治療是膿毒癥患者治療的重要手段，尤其是早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EEN）支持治療，對改善膿毒癥患者胃腸道功能、減少膿毒癥患者的繼發(fā)性感染、促進(jìn)營養(yǎng)目標(biāo)早日達(dá)成及縮短住院時(shí)間等起著至關(guān)重要的作用[5-9]。然而，細(xì)菌和內(nèi)毒素移位本身是膿毒癥發(fā)生的病理機(jī)制之一，由此引起腸道致病微生物的增加，腸黏膜受損后，移位的細(xì)菌、內(nèi)毒素和腸源性細(xì)胞因子等被迫釋放入血，引起全身炎癥反應(yīng)，加重胃腸道損傷[10]，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致腸液正常調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂及水電解質(zhì)的吸收障礙，從而導(dǎo)致在腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施過程中易出現(xiàn)FI[11]。膿毒癥導(dǎo)致的胃腸功能障礙繼發(fā)胃動(dòng)力不足及胃排空遲緩，使膿毒癥患者面臨著獨(dú)特的營養(yǎng)挑戰(zhàn)。目前，膿毒癥患者營養(yǎng)干預(yù)策略多采取保護(hù)胃腸道屏障、促進(jìn)腸道蠕動(dòng)、清除腸道炎癥介質(zhì)及毒素、減輕胃腸道水腫、增強(qiáng)腸道免疫力等手段[12]，防治膿毒癥患者胃腸功能障礙繼續(xù)發(fā)展，降低其病死率。

2早期營養(yǎng)干預(yù)策略

2.1腸內(nèi)營養(yǎng)制劑類型的選擇

由于膿毒癥患者易發(fā)生急性胃腸損傷，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑類型的選擇也一直是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。（1）序貫式腸內(nèi)營養(yǎng)制劑方案：膿毒癥患者早期因胃腸道功能受損需要在腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施起初，通過給予適量糖鹽水或溫開水等低滲性非營養(yǎng)制劑，不僅利于腸道復(fù)蘇和消化吸收，而且可以降低FI的發(fā)生率[13]。后續(xù)再根據(jù)個(gè)體喂養(yǎng)耐受性和營養(yǎng)需求序貫式給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。研究證明，序貫式給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑方案相較全程給予單一腸內(nèi)營養(yǎng)制劑方案可以更好地提高患者喂養(yǎng)耐受情況，更早達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo)[14]。（2）微生態(tài)免疫營養(yǎng)制劑：在腸內(nèi)營養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)配方的基礎(chǔ)上，添加如低聚半乳糖、低聚甘露糖等能夠調(diào)控腸道內(nèi)環(huán)境紊亂、改善機(jī)體免疫功能的營養(yǎng)制劑，對維持腸道酸堿平衡、提高喂養(yǎng)耐受性及增強(qiáng)腸道免疫力有積極作用。研究表明[15]，膿毒癥腸功能障礙患者在實(shí)施常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)方案基礎(chǔ)上添加特殊免疫營養(yǎng)制劑，有利于改善機(jī)體免疫功能，提高了膿毒癥患者喂養(yǎng)耐受性和營養(yǎng)治療安全性。因此，通過微生態(tài)免疫營養(yǎng)制劑提供特殊營養(yǎng)底物是膿毒癥患者營養(yǎng)支持安全保障的選擇。（3）脂肪改良腸內(nèi)營養(yǎng)制劑：研究表明，含肉堿、?；撬岬闹靖牧寄c內(nèi)配方可提升重癥患者的喂養(yǎng)耐受性，早日實(shí)現(xiàn)喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)率[16]。

2.2腸內(nèi)添加膳食纖維

薈萃分析顯示[17]，添加可溶性膳食纖維在危重癥患者病情穩(wěn)定情況下可減少腹瀉的發(fā)生率，這一點(diǎn)也被其他研究證實(shí)[18]。膿毒癥患者在標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)配方的基礎(chǔ)上添加膳食纖維能夠促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，維護(hù)腸粘膜屏障，調(diào)控腸道微生態(tài)的失衡，降低腸道炎癥水平及FI的發(fā)生率，這表明，與未添加膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑相比，添加膳食纖維在提升膿毒癥患者胃腸耐受性和抑制炎癥水平方面更有優(yōu)勢。

2.3腸內(nèi)添加谷氨酰胺

近年來， 臨床上逐漸關(guān)注免疫營養(yǎng)在膿毒癥患者治療及預(yù)后中的作用。谷氨酰胺是腸粘膜細(xì)胞新陳代謝所必需的營養(yǎng)底物。谷氨酰胺因常溫下性質(zhì)不穩(wěn)定，臨床運(yùn)用較為困難，目前臨床上主要采用丙氨酰谷氨酰胺來進(jìn)行補(bǔ)充治療;丙氨酰谷氨酰胺是重癥患者較為常用的一類免疫營養(yǎng)劑，早期外源性補(bǔ)充谷氨酰胺可優(yōu)化腸道屏障結(jié)構(gòu)、提升喂養(yǎng)耐受性、提高機(jī)體抗氧化能力及增強(qiáng)機(jī)體免疫功能[19-21]。通過對膿毒癥患者早期應(yīng)用丙氨酰谷氨酰胺聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，能夠提高喂養(yǎng)耐受性、改善患者營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)，提高患者免疫功能，并對炎性反應(yīng)也具有一定抑制作用，且該營養(yǎng)干預(yù)方式對減少膿毒癥并發(fā)癥發(fā)生方面也有積極作用，最終改善患者的預(yù)后[22-24]。

2.4預(yù)防性應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥物

膿毒癥患者FI發(fā)生的主要原因在于胃腸動(dòng)力不足，進(jìn)而引起胃排空遲緩。促胃腸動(dòng)力藥物是臨床改善胃腸動(dòng)力不足，預(yù)防FI發(fā)生常用的基本措施。促胃動(dòng)力藥主要作用機(jī)制是推進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，減少細(xì)菌滯存時(shí)間，對改善危重患者胃輕癱具有重要作用。國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)[25]，預(yù)防性應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥物可以降低 FI的發(fā)生率?！稓W洲臨床營養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)重癥監(jiān)護(hù)病房營養(yǎng)指南（2019）》建議[26]，促胃動(dòng)力方案可以單一使用紅霉素或胃復(fù)安，也可以聯(lián)合使用胃復(fù)安與紅霉素進(jìn)行治療。但不同的促胃腸動(dòng)力藥物其作用機(jī)制有所不同，對胃腸道作用的靶點(diǎn)不一致，導(dǎo)致個(gè)體差異性大，這提示醫(yī)務(wù)工作者為實(shí)現(xiàn)療效最大化，需早期評估患者胃腸道功能和藥理機(jī)制后再進(jìn)行用藥方案的選擇，并客觀評估用藥效果。

2.5腸內(nèi)補(bǔ)充益生菌

膿毒癥因特殊的發(fā)病機(jī)制導(dǎo)致早期胃腸道功能嚴(yán)重受損，繼而導(dǎo)致一系列的病理改變，其中腸道菌群失調(diào)在膿毒癥患者中的發(fā)生率可達(dá)60%，而健康的腸道菌群環(huán)境對降低膿毒癥患者炎癥反應(yīng)起到了積極作用[27-28]，因此補(bǔ)充益生菌對維護(hù)膿毒癥患者腸道內(nèi)環(huán)境平衡、降低炎癥水平及提高喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)率等具有重要意義[29-30]。但也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，與未添加益生菌的早期腸內(nèi)營養(yǎng)制劑相比，補(bǔ)充益生菌治療雖然在降低膿毒癥患者的炎癥因子水平方面比較顯著，但在降低FI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的方面效果不明顯[31-32]。然而益生菌的應(yīng)用也并不是沒有風(fēng)險(xiǎn)，外源性益生菌的補(bǔ)充因超常的免疫調(diào)控和細(xì)菌耐藥等方面存在著安全性的隱憂[33]，所以最佳的益生菌治療方案還需進(jìn)一步探索，尤其針對嬰幼兒、老年人及常用抗生素患者等易感人群，必須確證其應(yīng)用的合理性及安全性。

2.6中藥治療

中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為，膿毒癥急性胃腸損傷屬于“痞滿” “腹脹”“泄瀉”“反胃”“便秘”“腸結(jié)”“便血”等疾病范疇，治療關(guān)鍵在于使用中藥來改善膿毒癥患者胃腸道功能及防治多器官功能障礙綜合征（MODS）[34]，這也得到《中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》的推薦[35]。薈萃分析顯示[36-38]，中藥治療如胃腸復(fù)元湯、資生丸湯劑、腸胃舒等均可改善膿毒癥患者急性胃腸損傷、喂養(yǎng)耐受性、營養(yǎng)狀態(tài)及臨床預(yù)后。但目前臨床上最常用的針對膿毒癥患者胃腸功能障礙的中藥制劑是大黃，多項(xiàng)研究表明[39-41]，對于膿毒癥患者早期應(yīng)用大黃制劑可促進(jìn)膿毒癥患者早期胃腸動(dòng)力的恢復(fù)，提高喂養(yǎng)耐受性、減少喂養(yǎng)中斷且無明顯FI表現(xiàn)，最終達(dá)到縮短住院時(shí)間及降低病死率的目的。但對于膿毒癥合并嚴(yán)重胃腸功能障礙患者，警惕腸梗阻的發(fā)生。

2.7早期胃腸康復(fù)治療

王艷等[42]研究指出，在藥物治療效果不佳的情況下，選擇非藥物治療（胃腸/穴位電刺激、針灸、艾灸）等方式可在一定程度上緩解急性胃腸損傷，從而改善患者的機(jī)體狀態(tài)。國內(nèi)學(xué)者發(fā)現(xiàn)[43]，膿毒癥伴胃腸功能障礙患者早期給予胃腸康復(fù)治療，在改善患者的胃腸功能、提高喂養(yǎng)耐受性、改善患者的營養(yǎng)指標(biāo)及膿毒癥患者預(yù)后等方面具有重要作用。近期報(bào)道[44]，穴位電刺激聯(lián)合西藥治療在促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)方面效果顯著，提高了膿毒癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療的耐受性，加速了喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)進(jìn)程。研究指出，藥線點(diǎn)灸可改善膿毒癥患者胃腸功能障礙、提高喂養(yǎng)耐受性、降低FI的發(fā)生率，最終改善臨床結(jié)局[45]。復(fù)元針法可以顯著降低膿毒癥患者AGI分級，具有修復(fù)損傷的胃腸屏障的功能，對促進(jìn)胃腸動(dòng)力與改善胃腸功能方面具有重要意義[46]。穴位艾灸聯(lián)合使用促胃腸動(dòng)力藥物的治療效果明顯優(yōu)于單純使用促胃腸動(dòng)力藥[47]。針刺華佗夾脊穴治療在促進(jìn)膿毒癥患者胃排空，降低腹內(nèi)壓（IAP），減少胃殘余量（GRV）等方面取得了重要成效，同時(shí)具有調(diào)節(jié)胃腸道功能， 促進(jìn)消化吸收的作用[48]。這表明，非藥物胃腸康復(fù)治療或聯(lián)合藥物治療在降低膿毒癥患者FI發(fā)生方面發(fā)揮了重要作用。

2.8床旁超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測技術(shù)

當(dāng)患者已經(jīng)出現(xiàn)胃潴留、嘔吐/反流、腹脹及誤吸等FI的癥狀后再評估胃腸動(dòng)力往往存在滯后性，因此對膿毒癥患者早期胃腸功能評估更為重要。近年來，隨著床旁超聲技術(shù)的成熟和廣泛應(yīng)用，在危重患者早期胃腸功能評估方面也發(fā)揮了至關(guān)重要的作用。使用床旁超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測膿毒癥患者GRV及胃腸動(dòng)力情況，有助于客觀地反映患者喂養(yǎng)耐受性，提高了監(jiān)測數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，并在有效調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)治療方案、降低喂養(yǎng)中斷率、縮短喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間以及降低并發(fā)癥發(fā)生率等方面起到了重要作用[49-51]，結(jié)合病史和臨床癥狀，醫(yī)護(hù)人員可以對患者做出全面、合理的判斷，對指導(dǎo)下一步干預(yù)策略具有重要意義。

2.9腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性管理方案

近期研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者采用基于重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)流程的腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評估與管理表[52]，可降低早期腸內(nèi)營養(yǎng)FI的發(fā)生率，提高患者喂養(yǎng)耐受性，從而確保早期腸內(nèi)營養(yǎng)順利實(shí)施，可加快喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)進(jìn)程、早日實(shí)現(xiàn)目標(biāo)喂養(yǎng)量、縮短住院時(shí)間，促進(jìn)疾病恢復(fù)[53]。這表明重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)流程及耐受性評估與管理相較于常規(guī)喂養(yǎng)流程與評估管理更適合膿毒癥患者營養(yǎng)治療，值得臨床推廣應(yīng)用。相似的研究也表明，基于重癥信息化的喂養(yǎng)耐受性動(dòng)態(tài)管理與分級干預(yù)方案可降低重癥患者FI的發(fā)生率、減少喂養(yǎng)中斷率、提高喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)率、改善重癥患者營養(yǎng)狀態(tài)、提升重癥患者營養(yǎng)治療護(hù)理質(zhì)量[54-55]，對重癥醫(yī)務(wù)工作者在膿毒癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療與評估管理方面具有重要臨床指導(dǎo)意義。

3結(jié)論

綜上所述，雖然目前國內(nèi)外對于降低膿毒癥患者FI發(fā)生的早期營養(yǎng)干預(yù)策略已有不少的研究報(bào)道，但因膿毒癥疾病本身的特殊性、胃腸功能損傷程度的個(gè)體差異性，導(dǎo)致不同的營養(yǎng)干預(yù)策略存在一定爭議，是近年來重癥臨床關(guān)注的實(shí)際問題。因此，重癥醫(yī)護(hù)人員需要加強(qiáng)對現(xiàn)有營養(yǎng)干預(yù)策略應(yīng)用效果的對比研究，重視對有效新方法的總結(jié)與推廣應(yīng)用，及時(shí)掌握前沿進(jìn)展，不斷改進(jìn)喂養(yǎng)策略，保證腸內(nèi)營養(yǎng)的順利實(shí)施，降低FI的發(fā)生率，同時(shí)為臨床循證提供科學(xué)依據(jù)。

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Research Progress on Effect of Early Nutritional Interventi onon Feeding Intolerance in Patients with Sepsis

GAO Ting1，2，ZHAO Mei1

（1 School of Nursing， Anhui Medical University， Hefei 230032，China;

2 Department of Critical Care Medicine， The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University， Hefei 230022，China）

Objective To review the research progress in reducing feeding intolerance（FI） in patients with sepsis by selecting different enteral nutrition preparation schemes， adding special nutrients， traditional Chinese medicine treatment， early gastrointestinal rehabilitation treatment， bedside ultrasound dynamic monitoring technology and enteral nutrition tolerance management schemes， so as to provide scientific basis for the prevention and management of FI in patients with sepsis.Method We summarized research papers，reviews and books on early nutritional intervention strategies for FI in patients with sepsis.Result The advantages and disadvantages of different early nutrition intervention strategies were different.Conclusion Critical care workers need to strengthen the comparative study on the application effect of the existing early nutrition intervention strategies， pay attention to the summary， promotion and application of effective new methods， and constantly improve the feeding strategies to ensure the smooth implementation of enteral nutrition and reduce the incidence of FI.

Keywords：sepsis;enteral nutrition;feeding intolerance;gastrointestinal dysfunction;intervention