桂兵　田杰　吳鴻霞

【摘 要】目的：觀察桂枝芍藥知母湯合白虎湯加味聯(lián)合西藥治療寒熱錯(cuò)雜型類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎急性活動(dòng)期的臨床療效和安全性。方法：將60例寒熱錯(cuò)雜型類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎急性活動(dòng)期患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組30例。對(duì)照組給予來(lái)氟米特每次20 mg，每晚1次，口服;艾拉莫德每次25 mg，每日2次，口服;醋酸潑尼松每次7.5 mg，每日1次，口服;塞來(lái)昔布每次0.2 g，每日1次，按需要口服。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用桂枝芍藥知母湯合白虎湯加味方。2組均根據(jù)疼痛程度酌情使用塞來(lái)昔布膠囊。

2組均以15 d為1個(gè)療程。觀察2組西醫(yī)臨床療效、中醫(yī)證候療效，以及治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、DAS28評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分、GH疼痛評(píng)分。結(jié)果：治療組西醫(yī)臨床療效、中醫(yī)證候療效總有效率分別為63.33%、83.33%，均優(yōu)于對(duì)照組的53.33%、70.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療后，2組C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、類(lèi)風(fēng)濕因子、DAS28評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分、GH疼痛評(píng)分較治療前均降低（P < 0.05），且治療組低于對(duì)照組（P < 0.05）。結(jié)論：桂枝芍藥知母湯合白虎湯加味聯(lián)合西藥治療寒熱錯(cuò)雜型急性活動(dòng)期類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎較單用西藥，能進(jìn)一步改善患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛，臨床療效與安全性更優(yōu)。

【關(guān)鍵詞】 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;寒熱錯(cuò)雜型;桂枝芍藥知母湯;白虎湯;艾拉莫德;臨床療效

Clinical Observation on 30 Cases of Rheumatoid Arthritis of Cold and Heat in Complexity in Acute Active Phase Treated by Guizhi Shaoyao Zhimu Tang（桂枝芍藥知母湯）and Modified Baihu Tang（白虎湯）Combined with Western MedicineGUI Bing，TIAN Jie，WU Hong-xia

【ABSTRACT】Objective：To observe the clinical efficacy and safety of Guizhi Shaoyao Zhimu Tang（桂枝芍藥知母湯）and modified Baihu Tang（白虎湯）combined with western medicine in the treatment of acute active rheumatoid arthritis of cold and heat in complexity（RA）.Methods：Sixty patients with acute active rheumatoid arthritis of cold and heat in complexity were randomly divided into a treatment group and a control group，with 30 cases in each.The control group was given leflunomide（20 mg each time），once a night，orally;Ilamod（25 mg each time），twice a day，orally;Prednisone acetate（7.5 mg each time），once a day，orally;Celecoxib（0.2 g each time），once a day，orally as required.The treatment group was treated with Guizhi Shaoyao Zhimu Tang and modified Baihu Tang on the basis of the treatment as in the control group，and the two groups were treated with celecoxib capsules according to the degree of pain.Fifteen days was as a course of treatment for both groups.The western medicine clinical efficacy，TCM syndrome?efficacy，laboratory indexes，DAS28 scores TCM syndrome score，GH pain score before and after trseatment were observed.Results：The total effective rates of Western medicine and TCM syndrome in the treatment group were 63.33% and 83.33% respectively. All were better than 53.33% and 70.00% of the control group， the difference was statistically significant（P < 0.05）.After treatment，C-reactive protein，erythrocyte sedimentation rate，rheumatoid factor，DAS28 score， TCM syndrome score，GH pain score in the two groups were significantly lower than those before treatment（P < 0.05），and the treatment group was lower than that in the control group（P < 0.05）.Conclusion：Guizhi Shaoyao Zhimu Tang and modified Baihu Tang combined with western medicine in the treatment of acute active rheumatoid arthritis of cold and heat in complexity can further improve the laboratory indicators and joint function of patients，reduce pain，and have better clinical efficacy and safety than western medicine alone.

【Keywords】 rheumatoid arthritis;type of cold and heat in complexity;Guizhi Shaoyao Zhimu Tang（桂枝芍藥知母湯）;Baihu Tang（白虎湯）;Eilamod;clinical efficacy

目前，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）急性活動(dòng)期治療仍以西藥為主，缺少高質(zhì)量的中西醫(yī)結(jié)合治療的研究?，F(xiàn)代中醫(yī)普遍認(rèn)為，在RA急性活動(dòng)期，西藥對(duì)一些炎癥指標(biāo)的控制比中藥快，中藥僅在改善癥狀、提高生活質(zhì)量方面有較好的療效。如果能將兩者有機(jī)結(jié)合，無(wú)論實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，還是臨床癥狀均能同時(shí)改善。中醫(yī)藥治療痹證已有兩千多年的歷史，并有詳細(xì)的理論論述且積累了大量的臨床經(jīng)驗(yàn)。但現(xiàn)代中醫(yī)治療RA急性活動(dòng)期仍然受傳統(tǒng)中醫(yī)痹證辨證論治模式的影響，認(rèn)為其病機(jī)主要為風(fēng)寒濕痹，普遍采用溫通經(jīng)絡(luò)止痛的方法，大劑量使用附子、烏頭、細(xì)辛等溫?zé)崴?。中醫(yī)的核心思維當(dāng)為整體觀念，辨證論治，同時(shí)，還要因地制宜。筆者經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)梳理和多年的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，RA急性活動(dòng)期的辨證論治并非單純風(fēng)寒濕痹，其核心病機(jī)當(dāng)為寒熱錯(cuò)雜，且結(jié)合本地實(shí)際氣候，西北多燥證，RA急性活動(dòng)期寒熱錯(cuò)雜中又以熱多寒少為主，故治療宜清熱化濕養(yǎng)陰，兼顧散寒通絡(luò)。本研究通過(guò)觀察桂枝芍藥知母湯合白虎湯加味聯(lián)合西藥治療RA急性活動(dòng)期的臨床療效，以期能進(jìn)一步縮短RA急性活動(dòng)期病程，減輕患者痛苦，為有效、低廉地中西醫(yī)結(jié)合治療本病探尋更好的方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020年2月至2021年7月在阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院住院治療的寒熱錯(cuò)雜型RA急性期患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組30例。治療組男8例，女22例;年齡29～75歲，平均（54.10±12.94）歲;病程0.1～11年，平均（5.97±7.54）年。對(duì)照組男7例，女23例;年齡44～79歲，平均（52.73±11.59）歲;病程0.2～30年，平均（5.97±7.54）年。2組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照2010年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）及2010年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）修訂的RA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2.2 中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn) 按照《實(shí)用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)》及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[2]標(biāo)準(zhǔn)：主癥為關(guān)節(jié)腫痛，畏寒或與發(fā)熱并存，觸之發(fā)熱或不熱;次癥為全身熱象不明顯，舌苔黃與白相間，脈弦數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn);②近1個(gè)月未接受其他影響試驗(yàn)評(píng)價(jià)的治療;③無(wú)相關(guān)藥物使用禁忌證。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①肢體殘疾、生活不能自理者;②合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者;③重疊其他結(jié)締組織病者;④合并嚴(yán)重消化性潰瘍及出血者;⑤有嚴(yán)重精神類(lèi)疾病且不能配合治療者;⑥妊娠或哺乳期婦女。

2 方 法

2.1 治療方法 對(duì)照組給予來(lái)氟米特（河北萬(wàn)歲藥業(yè)有限公司，批號(hào)220206，規(guī)格10 mg），每次20 mg，每晚1次，口服;艾拉莫德（先聲藥業(yè)有限公司，批號(hào)42-211104，規(guī)格25 mg），每次25 mg，每日2次，口服;醋酸潑尼松（上海信誼藥廠有限公司，批號(hào)732001，規(guī)格5 mg），每次7.5 mg，每日1次，口服;塞來(lái)昔布膠囊（石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，批號(hào)q39210702，規(guī)格0.2 g），每次0.2 g，每日1次，按需服用。15 d為1個(gè)療程。

治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服桂枝芍藥知母湯合白虎湯加味（藥物組成：麻黃10～15 g、桂枝12～15 g、芍藥10～30 g、知母10～15 g、生姜10～30 g、白術(shù)10～30 g、防風(fēng)6～12 g、制附子12～18 g、甘草6～15 g、石膏12～60 g、蜈蚣2條、石斛12～15 g），所用中藥飲片均由新疆百草匯中藥飲片有限公司提供，均為同一批次。統(tǒng)一煎藥機(jī)煎煮，每日1劑，分早、晚2次口服。15 d為1個(gè)療程。

2.2 觀察指標(biāo) 觀察2組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，包括紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、免疫球蛋白、類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）等。參照國(guó)際28處關(guān)節(jié)疼痛活動(dòng)性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[3]，檢查2組患者治療前后的壓痛關(guān)節(jié)數(shù)（T）、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)（S），根據(jù)公式計(jì)算得出DAS28評(píng)分。觀察2組中醫(yī)證候評(píng)分、GH疼痛評(píng)分，以及治療第15天的安全性評(píng)價(jià)指標(biāo)：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝腎功能、離子、心肌酶，并檢查心電圖。

2.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)證候療效評(píng)定按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》標(biāo)準(zhǔn)[2]。顯效：中醫(yī)癥狀、體征明顯改善，70% ≤ 證候積分減少 < 95%。有效：中醫(yī)癥狀、體征有所改善，30% ≤ 證候積分減少 < 70%。無(wú)效：中醫(yī)癥狀、體征無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少 < 30%。

西醫(yī)療效按照DAS28標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定[4]。顯效：DAS28評(píng)分降低 > 1.2分。有效：DAS28評(píng)分降低0.6～1.2分。無(wú)效：DAS28評(píng)分降低< 0.6分或DAS28評(píng)分 > 5.1分。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以表示，采用t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布以M（P25，P75）表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ檢驗(yàn);等級(jí)資料采用Ridit分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組患者西醫(yī)臨床療效比較 治療組西醫(yī)臨床療效總有效率為63.33%，對(duì)照組總有效率為53.33%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

3.2 2組患者中醫(yī)證候療效比較 治療組中醫(yī)證候療效總有效率為83.33%，對(duì)照組總有效率為70.00%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

3.3 2組患者治療前后DAS28評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分、GH疼痛評(píng)分比較 治療后，2組患者DAS28評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分、GH疼痛評(píng)分較治療前均有改善（P < 0.05），且治療組優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

3.4 2組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 治療后，2組患者ESR、RF、CRP水平較治療前均有改善（P < 0.05），且治療組優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。見(jiàn)表4。

3.5 安全性評(píng)價(jià)和不良反應(yīng)情況 治療過(guò)程中，治療組1例出現(xiàn)胃部反酸、脹滿(mǎn)不適癥狀，建議中藥在餐后30 min服用，癥狀緩解，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.33%。對(duì)照組1例出現(xiàn)惡心、干嘔癥狀，服用奧美拉唑緩解;1例出現(xiàn)血壓收縮壓升高，予相關(guān)降壓藥處理后，血壓控制在正常范圍。不良反應(yīng)發(fā)生率為6.66%。2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

4 討 論

桂枝芍藥知母湯出自《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》，曰：“諸肢節(jié)疼痛，身體羸，腳腫如脫，頭眩，短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之?！痹綖椤肮鹬λ膬桑炙幦齼?，甘草二兩，麻黃二兩，生姜五兩，白術(shù)五兩，知母四兩，防風(fēng)四兩，附子二兩（炮）”，共9味[5]。方中桂枝、麻黃開(kāi)太陽(yáng)解表散寒，白術(shù)、防風(fēng)入太陰健脾勝濕，附子溫化少陰，知母、白芍養(yǎng)陰清熱消腫。全方集解表散寒、祛風(fēng)勝濕、養(yǎng)陰清熱于一體，專(zhuān)門(mén)針對(duì)寒熱錯(cuò)雜之痹證而設(shè)。寒熱錯(cuò)雜證是RA急性發(fā)作期最常見(jiàn)的3大證型之一[6]。桂枝芍藥知母湯用于RA急性活動(dòng)期的治療已有不少現(xiàn)代學(xué)者對(duì)其進(jìn)行了臨床研究，如吳鳳嘉[7]和余建華等[8]均采用桂枝芍藥知母湯原方聯(lián)合西藥對(duì)RA急性活動(dòng)期進(jìn)行治療，并證實(shí)中西醫(yī)組總有效率明顯高于單純西藥組。筆者運(yùn)用桂枝芍藥知母湯合白虎湯治療RA急性活動(dòng)期主要有以下幾方面思考：第一，地域辨證。筆者所在城市為中國(guó)西北之地，氣候干燥少雨，當(dāng)?shù)鼐用褚愿邿崃咳馐碁橹鳌Ｕ纭端貑?wèn)·異法方宜論篇》[9]所論：“西方者，金玉之域，沙石之處……其民華食而脂肥，故邪不能傷其形體，其病生于內(nèi)，其治宜毒藥。故毒藥者亦從西方來(lái)?！币虼?，居民體質(zhì)偏熱，容易合并陰傷，且見(jiàn)熱多寒少兼現(xiàn)津虧陰傷體征。史紅等[10]認(rèn)為，西北燥證罹患率高，且存在南疆高于北疆、漢族高于維吾爾族的特點(diǎn)[11]。因此，治療寒熱偏重及養(yǎng)陰藥的使用需要進(jìn)一步辨證。第二，選方辨治。桂枝芍藥知母湯原方雖然治療寒熱錯(cuò)雜證，但從整體處方來(lái)看卻以溫陽(yáng)為主，只有芍藥、知母偏陰，其余藥物均為陽(yáng)藥，二陰不勝多陽(yáng)，當(dāng)針對(duì)整體偏陽(yáng)虛患者適宜，而針對(duì)RA急性活動(dòng)期的寒熱錯(cuò)雜、寒熱參半甚至熱多寒少的狀態(tài)并不適宜。第三，從RA病理入手，結(jié)合中醫(yī)理論辨治。RA是一種全身性的疾病，為對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)炎，多見(jiàn)關(guān)節(jié)及筋肉酸痛、重著、麻木、伸屈活動(dòng)不利，甚至關(guān)節(jié)腫脹、灼熱、變形等主要臨床表現(xiàn)。筆者試著從“全身”“多關(guān)節(jié)”入手，這提示RA是一種波及面比較廣泛的疾病，與骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有著很大區(qū)別。RA主要累及滑膜，侵犯關(guān)節(jié)，而中醫(yī)肺主治節(jié)，與關(guān)節(jié)有密切聯(lián)系[12]，因此，本病應(yīng)從太陽(yáng)、從肺論治。由于RA是全身性炎癥反應(yīng)性疾病，必須選擇一些大開(kāi)大合的藥物，如麻黃、桂枝，與麻黃湯、葛根湯治療外感一個(gè)道理。RA是一種多關(guān)節(jié)炎，急性活動(dòng)期寒熱錯(cuò)雜型無(wú)論是寒還是熱，都有著“炎癥風(fēng)暴”的特點(diǎn)，對(duì)于急性活動(dòng)期寒熱錯(cuò)雜型患者，治療上亟需強(qiáng)力、迅速且有效地緩解癥狀，因此，急性活動(dòng)期針對(duì)寒熱錯(cuò)雜，選擇桂枝芍藥知母湯合白虎湯，根據(jù)患者熱量多寡選擇不同劑量的石膏，達(dá)到預(yù)期的中醫(yī)藥效果。方中關(guān)鍵的兩種藥物是麻黃與石膏，《傷寒論》麻杏甘石湯方劑中麻黃與石膏比例為1∶2，這個(gè)比例在辨證中當(dāng)根據(jù)患者實(shí)際情況靈活調(diào)整。如患者表寒相對(duì)偏重，麻黃與石膏比例可以用1∶2或者1.5∶2;但如果患者以?xún)?nèi)熱為主，可根據(jù)患者具體情況加大石膏的劑量。麻黃、石膏一寒一熱相互配合，相互制約，可以有效改善RA患者急性活動(dòng)期寒熱錯(cuò)雜的炎癥風(fēng)暴狀態(tài)。

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收稿日期：2021-12-18;修回日期：2022-02-05