沈素巖， 徐 斌， 周新月， 裴麗鵬， 王 姣

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 婦產(chǎn)科，遼寧 沈陽110016

子宮腺肌病由子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層引起，多發(fā)生于30 ~50 歲女性，多次妊娠及分娩、人工流產(chǎn)、慢性子宮內(nèi)膜炎等均與其發(fā)生密切相關(guān)。 子宮腺肌病常合并子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜增生，主要癥狀為經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、逐漸加重的進(jìn)行性痛經(jīng)等。 左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)是一種宮內(nèi)節(jié)育器，避孕效果可靠，且具有多種非避孕益處，如緩解痛經(jīng)、減少月經(jīng)量、預(yù)防子宮內(nèi)膜增生等，臨床應(yīng)用廣泛，但子宮體積大、宮頸口松弛患者的脫環(huán)率較高。 依托孕烯皮下植入劑內(nèi)含高效孕激素，埋植后釋放入血，作用于子宮，部分以避孕為目的的子宮腺肌病患者應(yīng)用后可觀察到類似于左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)緩解痛經(jīng)、減少月經(jīng)量的作用。 本研究旨在比較左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)與依托孕烯皮下植入劑治療子宮腺肌病的臨床效果，為臨床治療提供依據(jù)。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2018 年5 月至2020 年5 月收治的患有子宮腺肌病且有避孕需求的110 例育齡期女性患者為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn):年齡＜45 歲；平素月經(jīng)較規(guī)律；術(shù)前超聲子宮肌壁增厚，回聲粗糙不均，內(nèi)呈彌漫點(diǎn)狀回聲，提示子宮腺肌病，且子宮如孕6 ~9 周大??；有痛經(jīng)。 排除標(biāo)準(zhǔn):妊娠狀態(tài)；肝腎功能異常；存在孕激素使用禁忌證；既往血栓史；既往乳腺腫瘤病史；生殖系統(tǒng)畸形；近期生殖道感染；子宮增大超過孕9 周大小。 根據(jù)治療方法不同，將患者分入A 組(n ＝60)和B 組(n ＝50)。 A 組接受左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療，B 組接受依托孕烯皮下植入劑治療。 A 組7 例患者因子宮體積大或?qū)m頸口松弛導(dǎo)致左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)脫落，最終入組53 例；B 組1 例患者失訪，最終入組49 例。 A 組平均年齡(32.10 ±3.74)歲，孕次(2.48 ±0.77)次，體質(zhì)量指數(shù)(24.04 ±1.01)kg/m2；B 組平均年齡(32.80 ±3.68)歲，孕次(2.56 ±1.00)次，體質(zhì)量指數(shù)(24.14 ±0.95)kg/m2。 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。 患者及其家屬均簽署知情同意書。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 A 組:月經(jīng)期4 ~7 d 放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(商品名曼月樂，德國拜耳公司)。 B 組:月經(jīng)期1 ~5 d 放置依托孕烯皮下植入劑(商品名依伴儂，荷蘭歐加農(nóng)公司)。 兩組均由專業(yè)醫(yī)師操作。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療前后的痛經(jīng)視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分和月經(jīng)量評分，月經(jīng)模式改變和不良反應(yīng)發(fā)生情況，以及避孕效果。 VAS 評分[1]:將10 cm 長的刻度線分成100 等份，兩端分別為無疼痛(0 分)和可想象的最嚴(yán)重疼痛(10 分)，患者根據(jù)自己的疼痛程度在相應(yīng)的刻度上畫線，測量左端無疼痛處到畫線處的距離。 月經(jīng)量評分:采用月經(jīng)失血圖估計(jì)月經(jīng)量[2]，根據(jù)每張衛(wèi)生巾血染程度分為(1)血染面積≤整張衛(wèi)生巾面積的1/3，計(jì)1 分；(2)血染面積占整張衛(wèi)生巾面積的1/3 ~3/5，計(jì)5 分；(3)血染面積≥整張面積的3/5，甚至布滿整張衛(wèi)生巾，計(jì)20 分；(4)遺失的血量按血塊大小進(jìn)行估算，大?。? 元硬幣計(jì)1 分，大小≥1 元硬幣計(jì)5 分。 月經(jīng)模式評價標(biāo)準(zhǔn)[3]:(1)閉經(jīng)，6 個月無出血；(2)出血期延長，有1 次或1 次以上出血和(或)滴血8 d；(3)月經(jīng)頻發(fā)，周期＜24 d；(4)月經(jīng)稀發(fā)，周期＞38 d，但≤6 個月；(5)出血不規(guī)則，最長與最短的無出血和(或)滴血＞20 d。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例(百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者痛經(jīng)VAS 評分比較 A 組和B 組治療前痛經(jīng)VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。 治療后3、6、12 個月，A 組和B 組痛經(jīng)VAS 評分均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，但兩組痛經(jīng)VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。 見表1。

表1 兩組患者痛經(jīng)VAS 評分比較(ˉx±s，分)

2.2 兩組患者月經(jīng)量評分比較 A 組和B 組治療前月經(jīng)量評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。 治療后3、6、12 個月，A 組和B 組月經(jīng)量評分均較治療前降低，且A 組評分低于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。 見表2。

表2 兩組患者月經(jīng)量評分比較(ˉx±s，分)

2.3 兩組患者月經(jīng)模式改變情況比較 A 組閉經(jīng)8 例(15.1%)，出血期延長8 例(15.1%)，月經(jīng)頻發(fā)6 例(11.3%)，月經(jīng)稀發(fā)13 例(24.5%)，出血不規(guī)則13 例(24.5%)；B 組閉經(jīng)6 例(12.2%)，出血期延長8 例(16.3%)，月 經(jīng) 頻 發(fā)5 例(10.2%)， 月 經(jīng) 稀 發(fā)12 例(24.5%)，出血不規(guī)則11 例(22.4%)。 兩組患者月經(jīng)模式改變率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 A 組痤瘡4 例(7.7%)，體質(zhì)量增加9 例(17.3%)，乳房脹痛7 例(13.5%)；B 組痤瘡5 例(10.2%)，體質(zhì)量增加8 例(16.3%)，乳房脹痛6 例(12.2%)。 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

2.5 兩組患者避孕效果比較 兩組患者均無意外妊娠發(fā)生。

3 討論

依伴儂內(nèi)含依托孕烯68 mg，有效期3 年。 皮下植入劑作為一種經(jīng)典避孕方式，避孕效果可靠，埋植過程可見，患者不易產(chǎn)生恐懼心理。 依伴儂不僅可以避孕，還能緩解痛經(jīng)[4-5]，減少月經(jīng)量[6]，但其單一孕激素成分的缺陷易引起月經(jīng)模式改變，原因可能為依伴儂破壞了子宮內(nèi)膜表面小血管的完整性，使血管平滑肌減少，血管脆性增加，內(nèi)膜組織中內(nèi)皮素和一氧化氮含量增加，進(jìn)而導(dǎo)致不規(guī)則陰道出血[7]。這些出血模式的改變不易被接受，尤其是痛經(jīng)不明顯或僅將依伴儂作為一種避孕方式使用的女性。 依伴儂引起的陰道出血量通常較少，無需特殊處理，不影響正常生活，放置前及放置期間良好的咨詢有助于提高續(xù)用率[8]。 有研究表明，頻繁出血和(或)出血時間延長的人數(shù)會隨著埋植時間的延長而呈下降趨勢[9]。

曼月樂內(nèi)含52 mg 左炔諾孕酮，每天釋放20 μg 入宮腔，在子宮腔、子宮肌層及血清中形成較強(qiáng)的濃度梯度，較少入血，局部作用強(qiáng)，發(fā)揮作用快，全身反應(yīng)小。 本研究中，A 組7 例患者因子宮體積大或?qū)m頸口松弛而導(dǎo)致曼月樂脫落，提示曼月樂適用于子宮無畸形、宮體大小接近正常、宮頸口不松弛的子宮腺肌病患者。 有研究表明，子宮體積＞97.33 cm3、宮腔深度＞8.75 cm 時，曼月樂脫落及下移率顯著增高[10]。 對于子宮體積大的子宮腺肌病患者，可在放置曼月樂前應(yīng)用醋酸亮丙瑞林對子宮進(jìn)行預(yù)處理以縮小子宮體積，降低脫環(huán)率和下移率[11]。 有研究報(bào)道，曼月樂可縮小子宮體積[12]，降低CA125 水平[13-14]，依伴儂也有類似作用[15]。 曼月樂還可以減少子宮內(nèi)膜息肉的術(shù)后復(fù)發(fā)，治療和減少子宮肌瘤引起的不規(guī)則子宮出血，逆轉(zhuǎn)子宮內(nèi)膜[16]。 本研究結(jié)果顯示:治療后3、6、12 個月，A 組和B 組痛經(jīng)VAS 評分均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)；治療后3、6、12 個月，A 組和B 組月經(jīng)量評分均較治療前降低，且A 組評分低于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)；兩組患者月經(jīng)模式改變率和不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)；兩組患者均無意外妊娠發(fā)生。 這提示，左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)與依托孕烯皮下植入劑治療子宮腺肌病在緩解痛經(jīng)、避孕等方面治療效果相當(dāng)，而在減少月經(jīng)量方面，曼月樂優(yōu)于依伴儂。

綜上所述，左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)與依托孕烯皮下植入劑治療子宮腺肌病在緩解痛經(jīng)、避孕等方面治療效果相當(dāng)，依托孕烯皮下植入劑可作為患有子宮腺肌病且無法放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)患者的替代治療。