小切口手術(shù)松解對(duì)小兒先天性拇指狹窄性腱鞘炎手指捏力的影響

張燦燦，崔斌，俞松

遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院小兒矯形外科，貴州 遵義 563003

拇指狹窄性腱鞘炎是小兒常見的先天性畸形疾病之一，源于屈指肌腱受腱鞘狹窄性的病變擠壓后使拇指近側(cè)的肌腱呈結(jié)節(jié)樣增粗，指間關(guān)節(jié)呈屈曲位，不能主動(dòng)地伸直，拇指功能受限，外界輔助被動(dòng)伸展時(shí)引起彈響、疼痛，嚴(yán)重影響患兒手指發(fā)育[1-2]。既往研究顯示，小兒先天性拇指狹窄性腱鞘炎發(fā)病高峰期在1 周歲后，且Quinnell 分級(jí)[5]Ⅱ級(jí)及以下較難發(fā)現(xiàn)，而Quinnell分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)患兒保守治療效果不佳，常需進(jìn)行外科手術(shù)治療[3-4]。傳統(tǒng)手術(shù)方法雖可徹底松解小兒拇指狹窄性腱鞘炎，但存在對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、遺留瘢痕明顯等劣勢(shì)，預(yù)后欠佳，探索更為安全、有效的手術(shù)方式具有重要臨床意義。近年來發(fā)現(xiàn)，小切口手術(shù)松解可有效改善骨關(guān)節(jié)功能受限，相比傳統(tǒng)外科手術(shù)具有治療周期短、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)。且有相關(guān)研究肯定了小切口手術(shù)松解在成人骨關(guān)節(jié)疾病中的療效[6]，但因小兒治療依從性較差，該技術(shù)在小兒先天性拇指狹窄性腱鞘炎中的應(yīng)用效果報(bào)道較少。本研究旨在探討小切口手術(shù)松解術(shù)治療小兒Quinnell 分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)先天性拇指狹窄性腱鞘炎的臨床效果及對(duì)患兒手指捏力的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016 年1 月至2020年3月遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的272 例先天性拇指狹窄性腱鞘炎患兒的臨床診治資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《小兒骨科學(xué)》[7]中先天性狹窄性腱鞘炎診斷標(biāo)準(zhǔn)且病變部位均為單側(cè)拇指，年齡≤10 歲；②入院時(shí)Quinnell分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)，臨床表現(xiàn)為拇指背伸活動(dòng)受限，掌指關(guān)節(jié)存有硬結(jié)，有彈響現(xiàn)象；③臨床影像學(xué)檢查結(jié)果顯示骨質(zhì)無異常者；④首次接受外科手術(shù)治療者；⑤患兒直系親屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在明顯手術(shù)禁忌證者；②曾接受過非甾體等藥物治療或鞘內(nèi)注射藥物等封閉治療者；③存在心功能不全、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫系統(tǒng)異常者；④主動(dòng)退出研究或失訪者。將2016 年1 月至2018 年2 月接受傳統(tǒng)外科手術(shù)治療的130 例患兒作為傳統(tǒng)組，2018 年3 月至2020年3月接受小切口手術(shù)松解治療的142例患兒作為小切口組。傳統(tǒng)組中男性67例，女性63例；年齡2～8歲，平均(5.29±1.64)歲；Quinnell分級(jí)Ⅲ級(jí)76例，Ⅳ級(jí)54 例；左手60 例，右手70 例。小切口組中男性74 例，女性68例；年齡2～9歲，平均(5.23±1.62)歲；Quinnell分級(jí)Ⅲ級(jí)83例，Ⅳ極59例；左手66 例，右手76例。兩組患兒的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 傳統(tǒng)組患兒采用傳統(tǒng)外科手術(shù)治療。具體方法：患兒患指行局部浸潤(rùn)麻醉，待麻醉起效后于患指關(guān)節(jié)掌側(cè)橫紋處橫向切長(zhǎng)約1.5 cm 的切口，剝離掌腱膜后沿腱鞘方向鈍性切剪增厚的腱鞘，而后完全解除腱鞘狹窄部分，檢查拇指屈曲伸展活動(dòng)情況，局部壓迫止血后逐層縫合皮膚。小切口組采用小切口手術(shù)松解治療。具體方法：患兒患指行局部硬結(jié)處麻醉，待麻醉起效后伸展并固定患指，標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)，從患指關(guān)節(jié)掌側(cè)索狀結(jié)節(jié)處為進(jìn)刀點(diǎn)，采用7 號(hào)手術(shù)尖刀以與進(jìn)針點(diǎn)垂直方向刺入結(jié)節(jié)表面，沿肌腱走向縱向切割約5 mm，以切割阻力感及彈響消失作為松解終點(diǎn)，檢查拇指屈曲伸展活動(dòng)情況，局部壓迫止血后采用無菌敷料包扎，兩組術(shù)后拆線后均行患指指間關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)功能練習(xí)。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 兩組患者治療后均隨訪3 個(gè)月再評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)。①圍術(shù)期指標(biāo)：記錄兩組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間、患指功能恢復(fù)時(shí)間；②腱鞘厚度及手指捏力：分別于術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月采用HY-6000 型彩色多普勒超聲診斷儀(武漢世紀(jì)華聯(lián)醫(yī)療設(shè)備有限公司)檢查患兒腱鞘厚度，采用電子捏力計(jì)(廣州高森電子有限公司)評(píng)估患兒手指捏力，測(cè)量3 次取平均值；③患肢關(guān)節(jié)總主動(dòng)活動(dòng)度(total active movement，TAM)：TAM=掌指關(guān)節(jié)及近遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲之和－掌指關(guān)節(jié)及近遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)伸直受限之和。優(yōu)：患指TAM與健側(cè)手指TAM等同；良：患指TAM≥健側(cè)手指的75%；中：患指TAM≥健側(cè)手指TAM 的50%；差：患指TAM＜健側(cè)手指的50%；④臨床療效：參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]評(píng)估患兒臨床療效，治愈：患肢疼痛消失，拇指活動(dòng)能力恢復(fù)正常，無彈響、腱鞘交鎖等現(xiàn)象；有效：患肢疼痛基本消失或存在輕微疼痛，拇指活動(dòng)能力基本恢復(fù)正常，無腱鞘交鎖，偶爾出現(xiàn)彈響；無效：患肢存在明顯壓痛，拇指活動(dòng)能力受限，存在彈響或腱鞘交鎖現(xiàn)象，有效率=1-無效率；⑤并發(fā)癥：記錄患兒隨訪期間出現(xiàn)肌腱黏連、創(chuàng)口感染、神經(jīng)血管損傷情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩兩樣本比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；理論頻數(shù)＜1的組間計(jì)數(shù)資料比較采用Fisher 精確檢驗(yàn)，理論頻數(shù)為1～5 的組間計(jì)數(shù)資料比較采用校正檢驗(yàn)，理論頻數(shù)＞5的組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的圍術(shù)期指標(biāo)比較 小切口組患兒的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、患指功能恢復(fù)時(shí)間明顯短(快)于傳統(tǒng)組，術(shù)中失血量明顯少于傳統(tǒng)組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患兒的圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患兒的圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

組別傳統(tǒng)組小切口組t值P值例數(shù)130 142手術(shù)時(shí)間(min)45.18±6.37 32.28±4.41 19.552 0.001術(shù)中失血量(mL)2.62±0.31 1.47±0.34 29.060 0.001住院時(shí)間(d)7.28±2.10 4.15±1.07 15.678 0.001患指功能恢復(fù)時(shí)間(d)30.17±4.62 21.06±3.44 18.545 0.001

2.2 兩組患兒手術(shù)前后的腱鞘厚度及手指捏力比較 術(shù)前，兩組患兒的腱鞘厚度、手指捏力比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后，兩組患兒的腱鞘厚度均變薄，且小切口組薄于傳統(tǒng)組，手指捏力均增大，且小切口組大于傳統(tǒng)組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患兒手術(shù)前后的腱鞘厚度及手指捏力比較(±s)

表2 兩組患兒手術(shù)前后的腱鞘厚度及手指捏力比較(±s)

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05。

組別例數(shù)腱鞘厚度(mm) 手指捏力(磅)傳統(tǒng)組小切口組t值P值130 142術(shù)前2.39±0.44 2.41±0.45 0.370 0.712術(shù)后3個(gè)月0.60±0.08a 0.45±0.10a 13.580 0.001術(shù)前3.34±0.69 3.36±0.67 0.242 0.809術(shù)后3個(gè)月6.64±1.13a 7.15±1.28a 3.470 0.001

2.3 兩組患兒患指的TAM比較 小切口組患兒患指的TAM 優(yōu)良率為83.10%，明顯高于傳統(tǒng)組的68.46%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.995，P=0.005＜0.05)，見表3、圖1和圖2。

表3 兩組患兒患指的TAM比較(例)

圖1 小切口組患兒治療前后對(duì)比圖

圖2 傳統(tǒng)組治療前后對(duì)比圖

2.4 兩組患兒的臨床療效比較 隨訪發(fā)現(xiàn)，小切口組患兒的臨床治療總有效率為91.55%，明顯高于傳統(tǒng)組的80.00%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.532，P=0.006＜0.05)，見表4。

表4 兩組患兒的臨床療效比較(例)

2.5 兩組患兒的并發(fā)癥比較 隨訪發(fā)現(xiàn)，小切口組患兒的總并發(fā)癥發(fā)生率為5.64%，明顯低于傳統(tǒng)組的17.70%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.773，P=0.002＜0.05)，見表5。

表5 兩組患兒的并發(fā)癥比較(例)

3 討論

小兒先天性拇指狹窄性腱鞘炎屬于軟骨化生的病變，以單側(cè)發(fā)病最為常見。目前其病因尚未有明確定論，可能與胎生期拇長(zhǎng)屈肌腱畸形、胎兒期拇指掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)腱鞘嚴(yán)重壓迫屈肌腱、小兒期A1 滑車骨性突起加大肌腱與骨的摩擦造成腱鞘損傷等因素有關(guān)[9-10]。小兒先天性拇指狹窄性腱鞘炎多表現(xiàn)為掌指關(guān)節(jié)皮下有結(jié)節(jié)狀物、指間關(guān)節(jié)無法自行伸直、輔助伸直時(shí)關(guān)節(jié)間發(fā)生彈響等癥狀。AMSTER KAHN等[11]發(fā)現(xiàn)當(dāng)拇指指間關(guān)節(jié)呈屈曲狀且超過6 個(gè)月未及時(shí)給予有效治療后，掌板、關(guān)節(jié)囊、掌側(cè)副韌帶攣縮畸形，嚴(yán)重影響骨質(zhì)、血管神經(jīng)的正常發(fā)育，增加患兒手指短縮、細(xì)小等發(fā)育異常風(fēng)險(xiǎn)。

按摩、熱敷對(duì)Quinnell 分級(jí)為Ⅱ級(jí)及以下的患兒具有良好的效果，但Quinnell分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)的患兒臨床主要表現(xiàn)為指間關(guān)節(jié)屈曲畸形，保守治療效果欠佳，WU等[12]研究發(fā)現(xiàn)外科手術(shù)可徹底松解狹窄腱鞘，有助于恢復(fù)患指功能，但手術(shù)方式多樣，且療效不一。本研究應(yīng)用不同術(shù)式治療小兒Quinnell 分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)先天性拇指狹窄性腱鞘炎結(jié)果顯示，小切口組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后患指功能恢復(fù)時(shí)間均短于傳統(tǒng)組，且術(shù)中失血量較傳統(tǒng)組少，KAZMERS等[13]研究結(jié)果顯示小切口手術(shù)松解因直接使用小尖刀直接沿掌橫紋方向垂直穿刺，無需縫合，除操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小外，術(shù)后形成瘢痕風(fēng)險(xiǎn)較傳統(tǒng)手術(shù)顯著降低，具有較好的美觀效果。以上觀點(diǎn)均提示小切口手術(shù)松解相比于傳統(tǒng)外科手術(shù)具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、療效確切等優(yōu)勢(shì)，分析原因在于傳統(tǒng)外科手術(shù)需使增厚的腱鞘完全暴露，切口長(zhǎng)度相對(duì)較長(zhǎng)，創(chuàng)面大，出血量大，而小切口采用小尖刀直接松解狹窄性腱鞘，避免切、縫皮膚，操作簡(jiǎn)便。腱鞘由纖維層、滑膜層共同組成，腱鞘厚度增厚后易增加肌腱與骨間摩擦，肌腱運(yùn)動(dòng)受限，久之導(dǎo)致指關(guān)節(jié)屈曲，并發(fā)疼痛，腱鞘厚度是評(píng)估小兒拇指狹窄性腱鞘炎是否改善的重要指標(biāo)[14-15]；手指捏力指拇指指尖與其余手指共同內(nèi)收產(chǎn)生的力，涉及拇長(zhǎng)屈肌、屈曲肌，是指捏力度及穩(wěn)定性的直接體現(xiàn)，可有效反映骨量、指關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度[16]。本研究將腱鞘厚度、手指捏力作為評(píng)估Quinnell分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)先天性拇指狹窄性腱鞘炎患兒手術(shù)療效指標(biāo)，結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)組比較，小切口組術(shù)后腱鞘厚度較傳統(tǒng)組薄，手指捏力較傳統(tǒng)組大，提示小切口手術(shù)松解治療小兒Quinnell 分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)先天性狹窄性腱鞘炎療效優(yōu)于傳統(tǒng)外科手術(shù)。

指間關(guān)節(jié)固定于屈曲位，手指伸直受限是小兒先天性狹窄性腱鞘炎Quinnell 分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)的典型臨床特征之一。本研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療后，兩組患兒TAM 均有不同程度改善，且小切口組TAM 優(yōu)良率(83.10%)高于傳統(tǒng)組(68.46%)，提示小切口手術(shù)可有效緩解指間關(guān)節(jié)固定于屈曲位狀態(tài)，增加患指關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍，推測(cè)原因在于小切口手術(shù)松解過程中通過剝離肌腱黏連，松解筋肉后可有效緩解骨纖維狀態(tài)，改善拇指屈伸功能，促進(jìn)患指功能恢復(fù)[17]。隨訪發(fā)現(xiàn)，小切口組臨床有效率為91.55%，高于傳統(tǒng)組的80.00%，且并發(fā)癥發(fā)生率僅約為5.64%，佐證小切口手術(shù)松解可有效改善小兒Quinnell 分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)先天性狹窄性腱鞘炎患兒彈響、腱鞘交鎖等臨床癥狀，對(duì)肌腱及周圍組織的損傷較小，具有良好的安全性。但宋得夫等[18]發(fā)現(xiàn)小切口手術(shù)松解在相對(duì)“盲視”下進(jìn)行手術(shù)，小尖刀方向始終與肌腱縱軸平行，對(duì)醫(yī)師的要求較高，且費(fèi)用相對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)較高，臨床可根據(jù)患兒實(shí)際情況、家庭狀況合理選擇手術(shù)方式。

綜上所述，小切口手術(shù)松解治療小兒Quinnell 分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)先天性狹窄性腱鞘炎患兒較傳統(tǒng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，可提高患兒手指捏力、改善指關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，有推廣價(jià)值。