賀帥杰，劉春暉，張 斌，劉兵元（通信作者），王雅亭

（1石河子大學醫(yī)學院 新疆 石河子 832000）

（2石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院放射科 新疆 石河子 832000）

（3廣東藥科大學 廣東 廣州 511436）

全腦血管造影是臨床上對腦血管疾病常用的診療手段，也是當前腦血管疾病診斷的金標準[1-3]，目前臨床上行全腦血管造影的主要途徑分為經橈動脈途徑和經股動脈途徑[4]，且經股動脈途徑仍為首選途徑。但是經股動脈途徑行全腦血管造影，術后患者需嚴格臥床制動，且較容易出現(xiàn)下穿刺點血腫、假性動脈瘤等并發(fā)癥，并且肥胖可能進一步增大假性動脈瘤發(fā)生概率[5]。經橈動脈途徑具有較少的并發(fā)癥，患者無需袒露隱私部位，且術后如無其他限制，可以不必限制體位以及嚴格制動，有益于患者身心健康，同時縮短患者住院時間，減少相關醫(yī)療費用[6]，提高了患者的舒適度和滿意度，也可減輕醫(yī)護人員的工作負擔，現(xiàn)已作為冠狀動脈造影及經皮冠狀動脈介入治療的首選途徑[7]。這也促使一大批學者進行經橈動脈途徑行全腦血管造影的研究[8-10]，但是仍有部分術者由于行全腦血管造影對該經橈動脈途徑行全腦血管造影技術的不熟悉及可能面臨的相關解剖困難，避免采取或放棄該途徑行介入手術[11]。本研究旨在對比經橈動脈途徑和經股動脈途徑在全腦血管造影中的臨床應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月—2020年8月于石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院放射科介入室行全腦血管造影的患者541例。術前先對患者行Allen’s試驗，并告知患者受限于橈動脈橈動脈的解剖學特點，術中可能會出現(xiàn)橈動脈痙攣等因素導致需更換股動脈或肱動脈途徑繼續(xù)進行手術，術后可能出現(xiàn)橈動脈狹窄或閉塞等并發(fā)癥。選取橈動脈搏動良好且Allen’s試驗陽性并同意經橈動脈途徑行全腦血管造影的患者243例為觀察組，其余經股動脈途徑行全腦血管造影的患者298例為對照組。

納入標準：①顱內外血管性病變，如出血性或閉塞性腦血管病變；②自發(fā)行腦內血腫或蛛網膜下腔出血檢查者；③頭面部富血供腫瘤術前了解血供狀況及血管栓塞；④頭面部及顱內血管性疾病治療后復查。排除標準：①對碘造影劑過敏者；②患者肝功能嚴重障礙和（或）心、肺及腎功能嚴重不全且不易糾正；③自身凝血功能障礙、有出血傾向的患者；④患者病情較重，不能配合完成介入手術。

1.2 方法

經橈動脈途徑：患者仰臥手術臺上，右上肢平放在臂托上，掌心向上并略外展，選橈骨莖突近心端1～3 cm搏動最強處為穿刺點，采用6F橈動脈穿刺套裝以Seldinger穿刺法操作，后經鞘管注入肝素5 000 U。選擇豬尾造影導管行主動脈弓造影，Simmon2導管進行選擇性全腦血管造影。術后即刻拔出橈動脈鞘，穿刺部位徒手按壓5 min左右，用紗布塊及繃帶加壓包扎壓迫止血，6～8 h后無出血即解除壓迫。

經股動脈途徑：患者仰臥手術臺上，選右側腹股溝皮膚皺折下方1～2 cm股動脈搏動最強處為穿刺點，采用5F股動脈穿刺套裝以Seldinger穿刺法操作，經鞘管注入肝素3 000 U。選擇豬尾造影導管行主動脈弓造影，獵人頭導管進行選擇性全腦血管造影。術后即刻拔出股動脈鞘，穿刺部位徒手按壓10～15 min至暫時去除壓力時無出血，用紗布塊及繃帶加壓包扎壓迫止血，并右腿嚴格制動，12～24 h后無出血即解除壓迫。

1.3 觀察指標

分別對比經橈動脈途徑與經股動脈途徑行全腦血管造影患者的穿刺時間、手術時間及術后并發(fā)癥（皮下血腫、血管狹窄或閉塞、假性動脈瘤），其中穿刺時間為選取好穿刺點進行穿刺至置入動脈鞘所需時間，手術時間為開始進行穿刺至對穿刺點進行加壓包扎完畢所需時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用stata 13統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組患者穿刺時間長于對照組，血管狹窄或閉塞發(fā)生率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組手術時間短于對照組，穿刺點血腫發(fā)生率假性動脈瘤發(fā)生率均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳細數(shù)據(jù)及結果見表1，經橈動脈途徑及經股動脈途徑穿刺及造影分別如圖1、圖2所示。

表1 兩組患者穿刺時間、手術時間及并發(fā)癥發(fā)生率對比

圖1 經橈動脈途徑穿刺及造影

圖2 經股動脈途徑穿刺及造影

3 討論

全腦血管造影是臨床上對腦血管疾病常用的診療手段，經股動脈途徑作為經典入路使用至今，由于股動脈的解剖特點及其周圍組織解剖結構，其術后患者需嚴格臥床制動12～24 h，影響患者的生理和心理狀態(tài)，也增加了術后皮下血腫、假性動脈瘤等風險，同時也延長了患者的住院時間。另外，隨著經濟社會發(fā)展，超重及肥胖人口也隨之增多，進而行全腦血管造影的肥胖患者也隨之增多，此類患者一般皮下脂肪層較厚，不僅給股動脈穿刺增加了一定的難度，也給術后壓迫止血帶來一定困難，易引起皮下血腫及假性動脈瘤，增加了該類患者的手術風險[5]。此外，有文獻報道，上肢動脈的假性動脈瘤發(fā)生概率遠低于下肢動脈[12]。而且，橈動脈較股動脈表淺，更易于壓迫[13]，可以大大降低超重及肥胖患者術后并發(fā)癥發(fā)生概率。然而橈動脈管徑較細易發(fā)生痙攣，會使橈動脈內徑相對變窄，進而導致推送導管更加困難，增加學習難度，延長學習時間，且多次穿刺易造成橈動脈狹窄或閉塞，為經橈動脈途徑行介入手術發(fā)生率最高的并發(fā)癥[14]，但是目前有研究證明了重復經橈動脈途徑行神經血管介入的可行性[15]。此外，由于橈動脈較細，橈動脈穿刺較股動脈困難、穿刺時間長[13]，本研究中經橈動脈穿刺時間大于經股動脈穿刺時間，但本研究未進一步統(tǒng)計單次穿刺成功并置入動脈鞘的概率，為本研究不足之處，今后會進一步進行統(tǒng)計比較。此外，本文中經橈動脈途徑所納入患者均為經橈動脈穿刺成功并且完成造影，未包含因穿刺失敗或由于血管痙攣導致無法完成手術從而選取經肱動脈途徑代替者，為本研究不足之處，今后會考慮納入經肱動脈途徑行全腦血管造影進行進一步比較。筆者經驗發(fā)現(xiàn)，穿刺時間較長的原因可能是術者之前多習慣于股動脈穿刺，橈動脈穿刺經驗較少。此外，有時候選擇的穿刺點處橈動脈管徑較小或者是橈動脈分支，此時雖然針尾噴血良好，但也會導致導絲置入失敗，需要重新尋找穿刺點，延長穿刺所用時間，此時可以選擇距原穿刺點近心端1 cm左右再行穿刺，大多可以成功。另外，需注意開始局麻時應使用少量局麻藥，大量液體會引起局部軟組織腫脹，可置入動脈鞘后再于穿刺點補充局麻藥。同時，局麻時注意避免刺傷橈動脈，誘發(fā)血管痙攣，增加穿刺置鞘難度。

目前，全腦血管造影所用導管均為經股動脈途徑設計，這也限制了術者選擇經橈動脈途徑行全腦血管造影[16-17]。但是已有學者嘗試設計經橈動脈途徑行全腦血管造影專用導管[18]，也有學者經橈動脈進行神經介入治療，比如動脈瘤栓塞術、腫瘤栓塞、頸內動脈支架植入術、動靜脈畸形栓塞術、機械取栓、動脈溶栓等[19-20]，而且有研究表明經橈動脈和經股動脈途徑相比行全腦血管造影對輻射劑量及照射時間均無顯著影響，但經橈動脈途徑行頸動脈支架置入術較股動脈途徑可明顯降低輻射劑量，縮短照射時間[21]，但也有研究表明經橈動脈行全腦血管造影的曝光時間大于經股動脈途徑[22]，本研究初始未將曝光時間及輻射劑量等因素納入研究中，僅對手術時間進行統(tǒng)計比較，本文中經橈動脈途徑行全腦血管造影患者的手術時間短于經股動脈途徑，此方面還需擴大樣本量及進一步將曝光時間及輻射劑量納入研究。此外，由于本科室僅通過腦血管造影完成診斷需求，未涉及進一步治療，故未進一步統(tǒng)計經兩種途徑分別超選椎動脈及頸內動脈完成造影的例數(shù)進行比較分析，此為本研究局限之處。

綜上所述，經橈動脈途徑行全腦血管造影在診斷及治療方面都有較低的并發(fā)癥發(fā)生率，較股動脈途徑更具有潛在優(yōu)勢，仍需要經橈動脈途徑專用器材的進一步研發(fā)。本研究人為影響因素較多，不同術者針對不同途徑可能有一定的傾向性，并且術者技術操作水平對該研究影響較大，術者應綜合考慮到不同途徑所用手術時長及不同途徑對穿刺成功率、并發(fā)癥發(fā)生率的影響，并根據(jù)患者情況及自身操作經驗選擇適當途徑，讓患者獲得更多益處。