趙曉培，田雙燕，張 玫（通信作者）

（1山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科 山東 泰安 271000）（2山東第一醫(yī)科大學(xué)<山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院>研究生部 山東 濟南 250117）

甲狀腺疾病作為臨床常見病之一，隨著超聲檢查技術(shù)的發(fā)展和人們體檢意識的增強，其檢出率在逐年增加。超聲作為甲狀腺疾病檢查的首選影像學(xué)方法，具有無創(chuàng)、實時、準(zhǔn)確率高的優(yōu)點，但對于一些不典型的疾病特征易造成誤診和漏診，從而對疾病的后期診治產(chǎn)生影響。剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）的應(yīng)用，為疾病的診治提供了新思路，其從組織硬度方面為疾病診斷提供了參考，一定程度上彌補了對較深病變觸診的局限性，使診斷準(zhǔn)確率大大提高。

1 SWE的成像原理

彈性成像的概念由Ophir等[1]于1991年首次提出，其反映了組織硬度的大小。經(jīng)過30多年發(fā)展，彈性成像技術(shù)逐漸改進和完善，其中SWE作為一種新型的彈性成像技術(shù)，在臨床中得到廣泛應(yīng)用，其原理是通過超聲換能器發(fā)射出聲輻射脈沖，在組織不同深度聲輻射脈沖連續(xù)聚焦，使組織內(nèi)的粒子高效振動引起位移變化，最終產(chǎn)生橫向剪切波，儀器通過采集橫向剪切波，計算出楊氏模量值[2]。楊氏模量值越大，組織越硬。除此之外，SWE圖像使用彩色編碼，藍色區(qū)域表示組織較軟，紅色區(qū)域表示組織較硬，可直觀反映組織硬度并進行定量測定[3]。

2 SWE在甲狀腺疾病診斷中的應(yīng)用

2.1 在甲狀腺結(jié)節(jié)中的應(yīng)用

甲狀腺結(jié)節(jié)分為良性和惡性，常見的良性結(jié)節(jié)包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、膠質(zhì)囊腫、濾泡狀腺瘤等，惡性結(jié)節(jié)包括乳頭狀癌、髓樣癌、濾泡狀癌以及未分化癌[4]。乳頭狀癌是我國甲狀腺癌的主要病理類型，約占89.9%，且該比例在逐年上升[5]。雖然甲狀腺癌的檢出率增高，但其死亡率相對穩(wěn)定[6]。因此，如何正確判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，預(yù)防過度診治是國內(nèi)外研究的熱點。

良、惡性結(jié)節(jié)的病理學(xué)性質(zhì)使得SWE的應(yīng)用成為可能。陸鑫等[7]通過對230例甲狀腺結(jié)節(jié)患者的分析顯示，惡性結(jié)節(jié)與良性結(jié)節(jié)楊氏模量最大值、平均值、結(jié)節(jié)與周圍正常組織的彈性比值比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中以楊氏模量的最大值診斷效能最高，此外，楊氏模量的平均值等還可用于預(yù)測甲狀腺惡性腫瘤淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。目前，對于SWE診斷良、惡性結(jié)節(jié)的彈性閾值尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有文獻報道[8]，甲狀腺乳頭狀癌SWE的彈性閾值相對于濾泡癌及髓樣癌要高，這可能與其病理性質(zhì)有關(guān)。

為了更加規(guī)范和有效地評估甲狀腺結(jié)節(jié)，2009年，Horvath等[9]首次提出甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid imaging reporting and data system，TIRADS），隨后相繼出現(xiàn)了不同版本的TI-RADS。在2020年，中華醫(yī)學(xué)會超聲醫(yī)學(xué)分會淺表器官和血管學(xué)組為了解決國內(nèi)超聲界TI-RADS使用混亂的情況，提出了中國版TIRADS（Chinese-TIRADS，C-TIRDS）[10]。多項研究顯示[11-12]，C-TIRADS對甲狀腺結(jié)節(jié)的診療具有較高的指導(dǎo)價值，更適于我國國情。雖然TI-RADS在臨床應(yīng)用得到肯定，但仍有一部分患者被誤診或漏診，TIRADS及SWE均有各自的優(yōu)缺點，兩者聯(lián)合應(yīng)用更能提高診斷效能[13-14]。雖然兩者聯(lián)合應(yīng)用的價值得到肯定，但具體的聯(lián)合方式、參考標(biāo)準(zhǔn)以及該方法是否適用于其他病理類型的結(jié)節(jié)仍是探討熱點。

2.2 在甲狀腺彌漫性疾病中的應(yīng)用

2.2.1 在毒性彌漫性甲狀腺腫（graves'disease，GD）和橋本氏甲狀腺炎（Hashimoto’s thyroiditis，HT）中的應(yīng)用

GD和HT都是與遺傳因素有關(guān)的自身免疫性疾病，在疾病的不同時期，兩者在超聲表現(xiàn)上有重疊，難以鑒別。目前將SWE應(yīng)用于GD中的研究尚少，但有研究顯示SWE可用于GD的治療方式選擇[15]。而李世梅等[16]在甲狀腺組織硬度對131I治療效果影響的研究中指出，隨著治療前甲狀腺組織硬度的增加，131I的治療療效變差。當(dāng)甲狀腺發(fā)生彌漫性病變時，炎癥的刺激可使淋巴細(xì)胞浸潤和纖維組織增生，從而導(dǎo)致甲狀腺組織的硬度相對增加。Kara等[17]研究顯示HT患者甲狀腺的楊氏模量值較健康體檢者顯著增加。此外，SWE可用于HT治療效果的評價。李貞穎等[18]的研究顯示，HT患者經(jīng)潑尼松治療后，甲狀腺的楊氏模量值較前降低（P＜0.05）。雖有研究證實SWE在甲狀腺彌漫性疾病診治中具有一定價值，但目前總體研究尚少，未來仍需在臨床中探討。

2.2.2 在亞急性甲狀腺炎（subacute thyroiditis，SAT）中的應(yīng)用

SAT是一種自限性疾病，多由病毒感染所致。多項研究[19-20]顯示在SAT的隨訪中，SWE可用于評估SAT的治療情況，從而指導(dǎo)臨床用藥。Liu等[21]對154 例甲狀腺彌漫性疾病患者和30名健康者進行常規(guī)超聲和SWE檢查，結(jié)果顯示，SWE在鑒別診斷GD與SAT的靈敏度高于游離三碘甲腺原氨酸/游離甲狀腺素的比值（fT3/fT4），因此在鑒別GD和SAT時，SWE優(yōu)于fT3/fT4。此外，該研究顯示GD與HT的楊氏模量值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，由此可見，SWE不適用于GD和HT的鑒別診斷。

3 SWE的局限性

SWE作為一種新型的彈性成像技術(shù)，雖然可定量測量組織的硬度，但仍存在一定的局限性，其楊氏模量值的準(zhǔn)確度受一些因素影響。①結(jié)節(jié)的大?。簵钍夏Ａ恐档拇笮∈芙Y(jié)節(jié)大小影響較為顯著。孫鵬飛等[22]在探討尺度效應(yīng)對SWE診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)影響的研究顯示，大結(jié)節(jié)組（最大徑≥1.5 c m）的楊氏模量最大值大于小結(jié)節(jié)組（最大徑＜1.0 c m）及中結(jié)節(jié)組（1.0 c m≤最大徑＜1.5 c m），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，小結(jié)節(jié)與中結(jié)節(jié)組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），因此針對較大的甲狀腺結(jié)節(jié)，適當(dāng)提高楊氏模量的截斷值有助于提高診斷效能。②結(jié)節(jié)的位置：結(jié)節(jié)的深度及是否位于血管旁均可影響結(jié)果，測量深度對SWE有影響，且深度越深，檢測的成功率越低[23]。此外，甲狀腺位置較表淺，易受呼吸和周圍血管搏動的影響，Dighe等[24]指出，位于頸動脈附近的結(jié)節(jié)，SWE值易受到血管搏動的影響而降低檢測成功率。因此，以后在應(yīng)用此技術(shù)時應(yīng)注意深度、血管搏動以及呼吸對檢查結(jié)果的影響。③結(jié)節(jié)的成分：結(jié)節(jié)為囊性或以囊性為主時，囊液會使楊氏模量值增大導(dǎo)致測量不準(zhǔn)確。另外，結(jié)節(jié)內(nèi)部若有鈣化，也會有一定影響，李帥等[25]的研究結(jié)果表明微鈣化及粗大鈣化均可增大楊氏模量值。眾所周知，無論良性結(jié)節(jié)還是惡性結(jié)節(jié)，甲狀腺聲像圖中均可見鈣化。由此可見，SWE在存在較大鈣化的結(jié)節(jié)中與二維超聲結(jié)合更有利于疾病診斷。④ 操作者的手法：使用剪切波彈性成像技術(shù)時要求操作者不加壓，在實際操作中，操作者可會產(chǎn)生不自覺加壓導(dǎo)致結(jié)果測量不準(zhǔn)確。此時測量結(jié)果受操作者主觀因素影響。⑤不同的制造商：一項meta分析顯示，不同制造商的SWE技術(shù)對于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性判斷的準(zhǔn)確性不同，對比東芝、聲科和西門子三大制造商，聲科的SWE技術(shù)在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)中的應(yīng)用前景較好[26]。這可能與使用東芝和西門子SWE技術(shù)的研究尚少有關(guān)，未來仍需要大量研究來證實其準(zhǔn)確性。

SWE在甲狀腺疾病的應(yīng)用中有一定價值，尤其對于甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷，其可以定量分析組織硬度，減少甲狀腺的過度診治。此外，SWE還可用于評估甲狀腺彌漫性疾病的治療情況，一定程度上可指導(dǎo)臨床用藥。SWE雖有一定的局限性，但其有廣泛的發(fā)展前景，未來尚需大量研究來驗證其在甲狀腺中的應(yīng)用價值。