李麗珍，陳成彩（通信作者）

（百色市右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 廣西 百色 533000）

缺血性腦卒中的致殘率、致死率均較高，對(duì)人類生命健康產(chǎn)生威脅[1]。頸動(dòng)脈斑塊增大或脫落導(dǎo)致管腔狹窄、閉塞是腦卒中形成的最主要原因[2]。研究發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣硬化性疾病導(dǎo)致腦血管事件的重要原因是頸動(dòng)脈易損斑塊的形成[3]。頸動(dòng)脈易損斑塊的破裂、脫落是腦卒中發(fā)生的首要因素。因此，對(duì)頸動(dòng)脈斑塊易損性的研究已成為腦卒中防治的熱點(diǎn)。

1 形成機(jī)制

頸動(dòng)脈易損斑塊發(fā)生的主要原因是斑塊內(nèi)新生血管的形成[4]。研究發(fā)現(xiàn)[5]，頸動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性與新生血管的形成有關(guān)。一方面，易損斑塊新生血管的管腔無(wú)完整基膜,周圍無(wú)結(jié)締組織支撐, 由少量?jī)?nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成，所以血管脆性大，易發(fā)生破裂。新生血管對(duì)炎癥因子的吸附致使斑塊體積增大、穩(wěn)定性差，加快頸動(dòng)脈斑塊破裂的速度[6-7]。另一方面，頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管通透性較高，脂質(zhì)及炎性細(xì)胞可滲入頸動(dòng)脈斑塊的重要原因是有豐富的滋養(yǎng)血管，是炎細(xì)胞滲入斑塊的主要分子通道。滋養(yǎng)血管的形成加劇了脂質(zhì)的沉積，導(dǎo)致細(xì)胞因子形成、炎細(xì)胞浸潤(rùn)。各類細(xì)胞因子相互作用削弱斑塊的纖維帽，致其連續(xù)性中斷，暴露的脂質(zhì)易于吸附導(dǎo)致血栓形成，亦可脫落致使遠(yuǎn)端血管堵塞。

易損斑塊的新生血管形成是多重因素相互作用的結(jié)果。病理性新生血管是通過(guò)芽生及非芽生方式形成的新生毛細(xì)血管[8]。第一，藥物對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖有促進(jìn)作用；第二，血管壓力增高導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖；第三，缺血或缺氧可致血管內(nèi)皮細(xì)胞因子、細(xì)胞生長(zhǎng)因子表達(dá)，促使新生血管的形成；第四，應(yīng)激反應(yīng)或炎癥因子作用導(dǎo)致中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞聚集，促使血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子、細(xì)胞生長(zhǎng)因子釋放，新生血管產(chǎn)生，這又正反饋?zhàn)饔糜谘装Y反應(yīng)發(fā)生；第五，易損斑塊形成的重要危險(xiǎn)因素是高膽固醇血癥。新生血管的形成，為脂質(zhì)沉積提供了條件，脂質(zhì)沉積加重了缺氧發(fā)生，促使血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)，加速新血管形成。病理性新生血管脆性大，易破裂出血、脫落，致腦血管事件發(fā)生。監(jiān)測(cè)頸動(dòng)脈粥樣斑塊形態(tài)特征，及早發(fā)現(xiàn)斑塊內(nèi)新生血管對(duì)于辨別斑塊易損性有重要作用。

2 診斷

2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查

易損斑塊內(nèi)新生血管形成及作用是一系列炎癥反應(yīng)的過(guò)程。同型半胱氨酸（Hcy）、纖維蛋白原（FIB）、C反應(yīng)蛋白（CRP）為血管炎癥反應(yīng)的檢驗(yàn)指標(biāo)。Hcy是蛋氨酸循環(huán)的中間產(chǎn)物，也是炎性刺激產(chǎn)物，代謝受阻致其過(guò)度堆積于體內(nèi)時(shí)，可因氧化應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生毒性損害作用，破壞內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)、功能，血管平滑肌細(xì)胞受刺激而增生、合成膠原，促進(jìn)LDL-C的相互氧化作用，血液凝固性增高[9]，Hcy水平升高誘導(dǎo)斑塊穩(wěn)定性發(fā)生改變。FIB是肝臟合成分泌的炎性反應(yīng)蛋白，其水平升高表明機(jī)體處于高凝、炎癥活動(dòng)狀態(tài)。CRP是經(jīng)典的急性反應(yīng)蛋白，CRP與頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度增厚、復(fù)雜斑塊形成等具有相關(guān)性。CRP在反復(fù)檢測(cè)中具有高度穩(wěn)定性。研究發(fā)現(xiàn)，腔隙性腦?；颊叩难錍RP第 1 天與第7天比較無(wú)明顯差異[10-11]。有報(bào)道顯示[12]，頸動(dòng)脈易損斑塊的數(shù)量與腔隙性腦?；颊叩恼J(rèn)知障礙具有相關(guān)性，易損斑塊越多，認(rèn)知障礙的發(fā)生率越高。Hcy、FIB、CRP三者均可介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，在斑塊的易損性轉(zhuǎn)變中起重要作用，聯(lián)合應(yīng)用可提高其預(yù)測(cè)價(jià)值[13]。監(jiān)測(cè)Hcy、FIB、CRP水平可預(yù)測(cè)易損斑塊發(fā)生脫落的可能性，評(píng)估缺血性卒中發(fā)生的概率。

2.2 影像學(xué)檢查

2.2.1 CT檢查

CT掃描頸動(dòng)脈斑塊的影像圖像評(píng)價(jià)：正常：頸動(dòng)脈管腔正常，無(wú)斑塊形成。頸動(dòng)脈壁厚度（CAWT）增厚：于頸動(dòng)脈分叉處測(cè)量CAWT，厚度0.5～1.6 mm可判定為CAWT增厚。易損斑塊：軟斑塊（CT值≤50 HU），粗糙的混合斑塊、潰瘍型斑塊、纖維型斑塊。穩(wěn)定斑塊：鈣化斑塊（CT值≥120 HU），表面光滑、以鈣化為主的混合斑塊。頸動(dòng)脈狹窄評(píng)價(jià)：輕度狹窄：頸動(dòng)脈狹窄率≤30%；中度狹窄：頸動(dòng)脈狹窄率30%～69%；重度狹窄：頸動(dòng)脈狹窄率≥70%。CT圖像可進(jìn)行多參數(shù)三維重建，多維度觀察頸動(dòng)脈管壁結(jié)構(gòu)、斑塊形態(tài)，通過(guò)CT值了解斑塊組成成分，調(diào)整窗位、窗寬觀察斑塊，獲得較好的檢查效果[14]。但CT檢查有輻射且費(fèi)用昂貴。

2.2.2 MRI檢查

磁共振成像（MRI）技術(shù)具有無(wú)輻射、分辨率高等特點(diǎn)。通過(guò)T1WI、T2WI、PDW、TOF序列成像觀察頸動(dòng)脈管腔形態(tài)，測(cè)量管腔狹窄率、斑塊纖維帽厚度、斑塊脂核大小，計(jì)算脂核/斑塊大小百分比。利用1.5T磁共振頸動(dòng)脈專用線圈，從2D-TOF模式轉(zhuǎn)換為3D-TOF模式掃描頸動(dòng)脈，可實(shí)現(xiàn)1.0 mm層厚，具有較高的組織對(duì)比度，任意角度三維重建。研究表明[15]，MRI對(duì)頸動(dòng)脈易損斑塊的檢查結(jié)果與病理診斷結(jié)果相一致,可通過(guò)對(duì)纖維帽和脂核/斑塊大小、面積百分比的比較診斷易損斑塊。但MRI檢查耗時(shí)長(zhǎng)，噪聲大，費(fèi)用昂貴。

2.2.3 超聲檢查

①常規(guī)二維檢查：二維超聲能夠顯示頸動(dòng)脈斑塊位置、頸動(dòng)脈管腔狹窄程度，通過(guò)觀察斑塊內(nèi)部回聲了解其組成性質(zhì)，如低回聲斑塊的脂質(zhì)含量較高，內(nèi)部為混合回聲、形態(tài)不規(guī)則者組成成分復(fù)雜。斑塊內(nèi)部脂質(zhì)含量較多，有鈣化灶及壞死區(qū)出現(xiàn)時(shí)，斑塊周圍形成血栓的概率較高，穩(wěn)定性差，多為易損斑塊[16]。二維灰階超聲回聲參照Gray Weale等[17]總結(jié)的方法分為五大類：I型：均質(zhì)低回聲或無(wú)回聲斑塊；Ⅱ型：不均質(zhì)低回聲斑塊，低回聲為主，低回聲面積小于斑塊總面積25%；Ⅲ型：不均質(zhì)高回聲斑塊，以高回聲為主；Ⅳ型：均質(zhì)高回聲斑塊，內(nèi)部回聲分布均勻；Ⅴ型：鈣化斑塊（該類型的圖像質(zhì)量較差，統(tǒng)計(jì)困難）。但二維超聲對(duì)斑塊內(nèi)組織學(xué)特征顯示有一定的局限性。

②超聲造影檢查：超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）具有較高的時(shí)間、空間分辨率。超聲造影劑Sono Ⅴue微氣泡具有類似紅細(xì)胞的血流動(dòng)力學(xué)特征，對(duì)斑塊內(nèi)新生微血管的評(píng)估具有視覺(jué)、定量分析等功能。對(duì)新生血管的視覺(jué)量表分析及定量分析均與病理結(jié)果具有較高的相關(guān)性[18]。Huang等[19]評(píng)價(jià)了CEUS對(duì)斑塊內(nèi)新生微血管定性診斷的準(zhǔn)確性，證明了定性分析診斷準(zhǔn)確度優(yōu)于定量分析，頸動(dòng)脈搏動(dòng)、斑塊周圍微氣泡顯像等因素降低了定量分析的準(zhǔn)確率。但CEUS是有創(chuàng)操作，且造影劑昂貴，限制了CEUS的廣泛應(yīng)用。

③超微血管成像技術(shù)：超微血管成像技術(shù)（superb microvascular imaging，SMI）應(yīng)用自適應(yīng)性信號(hào)數(shù)據(jù)計(jì)算法，可有效避免組織運(yùn)動(dòng)的干擾，顯示新生微血管具有較高的敏感性。SMI通過(guò)特殊的成像模式產(chǎn)生類似造影的效果，較低的速度成像技術(shù)可顯示組織內(nèi)的超微血流征象，無(wú)運(yùn)動(dòng)偽像，彌補(bǔ)了對(duì)比增強(qiáng)超聲成像的不足，可高分辨率、高幀頻地檢測(cè)低速血流信號(hào),對(duì)微血管、低流速血流成像的敏感度較高。Hoshino等[20]對(duì)比了SMI和MRI對(duì)斑塊內(nèi)新生血管的檢測(cè)結(jié)果，證實(shí)SMI是預(yù)測(cè)斑塊內(nèi)新生血管出血的可靠方法。楊德斌等[21]的研究表明頸動(dòng)脈斑塊的SMI等級(jí)與CEUS增強(qiáng)強(qiáng)度呈正相關(guān)，兩者對(duì)缺血性腦卒中的預(yù)測(cè)效果高度相似。

CEUS和SMI評(píng)估頸動(dòng)脈易損斑塊新生血管均具有較高的準(zhǔn)確率，但兩者對(duì)頸動(dòng)脈斑塊鈣化程度的顯影仍具有局限性[22]。因此，聯(lián)合應(yīng)用常規(guī)二維超聲、CEUS、SMI多模態(tài)超聲成像技術(shù)對(duì)頸動(dòng)脈斑塊的形態(tài)、回聲、新生血管的聲像特點(diǎn)等進(jìn)行一系列的分析研究?？扇媪私忸i動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性，提高診斷準(zhǔn)確率，為臨床診治及預(yù)后評(píng)估提供有力證據(jù)。

3 展望

頸動(dòng)脈易損斑塊形成機(jī)制及診斷是個(gè)復(fù)雜的問(wèn)題。超聲在頸動(dòng)脈易損斑塊的研究是近年的熱點(diǎn)。與CT和MRI相比，超聲具有便捷、價(jià)廉、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)。不同的超聲技術(shù)因其原理不同，各具優(yōu)勢(shì)和局限性，現(xiàn)階段頸動(dòng)脈斑塊的易損性已獲得病理學(xué)、CT、磁共振等影像檢查手段的支持，但仍缺乏大樣本、多中心、流行病學(xué)等數(shù)據(jù)，所以聯(lián)合應(yīng)用多種超聲成像技術(shù)對(duì)斑塊的易損性進(jìn)行評(píng)價(jià)是必然的趨勢(shì)。