錢 穎，李斌義（通信作者）

（南通大學(xué)附屬丹陽醫(yī)院<丹陽市人民醫(yī)院>超聲科 江蘇 丹陽 212300）

肝膿腫是臨床上較為常見的感染性疾病，近年來肝膿腫的發(fā)病率有明顯上升的趨勢(shì)，其病因復(fù)雜多樣，常見感染途徑有膽道感染、血行感染[1]，臨床證實(shí)糖尿病為肝膿腫發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素[2-4]，膽道系統(tǒng)結(jié)石及腹部手術(shù)病史也是肝膿腫發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素[5]，由于患者往往起病較急，病情較重，如得不到及時(shí)的有效治療，可威脅患者生命，文獻(xiàn)報(bào)道肝膿腫患者的病死率為5.6%～15.0%[6]。臨床治療方法大致有內(nèi)科使用抗生素保守治療、外科手術(shù)及穿刺介入三種，近年來，隨著介入超聲成熟及推廣，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺治療肝膿腫以其特有的優(yōu)勢(shì)，越來越受到臨床醫(yī)生的青睞，在臨床得到廣泛應(yīng)用?，F(xiàn)回顧分析丹陽市人民醫(yī)院近年來介入超聲治療的肝膿腫病例78例，評(píng)價(jià)其療效及安全性，總結(jié)出一些治療中應(yīng)該值得關(guān)注的問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取丹陽市人民醫(yī)院2015年1月—2020年12月收治的78例肝膿腫患者，其中男56例，女22例，年齡31～84歲，平均63.0歲；肝膿腫最大直徑為3.8～15.6 cm；肝膿腫病灶位于肝右葉（60例）、肝左葉（14例）、肝左右葉交界（4例）；36例患者合并糖尿病，16例患者合并膽囊結(jié)石，8例患者膽囊已切除。

納入標(biāo)準(zhǔn)：病史及臨床表現(xiàn)符合，并經(jīng)超聲或增強(qiáng)CT等其他影像學(xué)檢查證實(shí)的單發(fā)肝膿腫。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重的凝血功能障礙者；②伴有大量腹水；③肝臟內(nèi)部存在惡性腫瘤者；④肝裸露區(qū)或肝門部膿腫；⑤患者有意識(shí)障礙不能配合。

1.2 方法

術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)查血常規(guī)、血凝四項(xiàng)、肝腎功能、術(shù)前感染篩查四項(xiàng)及心電圖，符合基本條件予以穿刺治療，治療前禁食4～6 h，并簽署知情同意書。使用儀器：西門子Sequoia 512彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭頻率（1～4）MHz；穿刺針：日本八光PTC針，型號(hào)為18 G×200 mm；引流管：臺(tái)灣幫拓豬尾巴引流套管，導(dǎo)管外徑7～8 F。

穿刺抽吸及沖洗：根據(jù)肝臟膿腫病灶的位置，患者選擇仰臥位或左側(cè)臥位，充分暴露上腹部及右側(cè)胸部穿刺部位，超聲掃查選擇穿刺部位及穿刺途徑，可選擇肋間、肋緣下或劍突下進(jìn)針，選擇肋間進(jìn)針時(shí)，右臂上舉拉開肋間隙，穿刺路徑的選擇上要盡量避開肝臟內(nèi)部大血管及膽管。常規(guī)穿刺部位皮膚消毒、鋪巾、局麻達(dá)肝包膜下，在超聲引下將18G PTC穿刺針經(jīng)皮穿入肝臟病灶內(nèi)，確保針尖位于膿腔內(nèi)，拔出針芯，連接延長管，使用20mL注射器抽取適量膿液送培養(yǎng)及藥敏，盡量抽盡膿液，甲硝唑反復(fù)沖洗干凈，如果膿腫內(nèi)部有分隔不貫通，逐個(gè)膿腔進(jìn)行抽吸沖洗。拔針后皮膚穿刺點(diǎn)覆蓋無菌輔料貼，術(shù)后常規(guī)觀察0.5 h，復(fù)查肝周無明顯出血征象，無明顯疼痛及其他不適方可回病房（見圖1）。

圖1 超聲引導(dǎo)下肝膿腫穿刺抽吸聲像圖

置管引流及沖洗：采用套管針法（一步法）進(jìn)行穿刺，體位、定位及局麻同穿刺抽吸法，用手術(shù)刀在定位的皮膚穿刺點(diǎn)切一小口，在超聲的實(shí)時(shí)引導(dǎo)下將套管針（包括豬尾巴引流管、穿刺針鞘、針芯三者）經(jīng)皮進(jìn)入膿腔內(nèi)，拔出針芯，注射器從針鞘抽出膿液后將針鞘外的豬尾巴引流管向內(nèi)推送適當(dāng)長度，退出針鞘，豬尾巴引流導(dǎo)管進(jìn)入膿腔后盡量抽盡膿液，甲硝唑反復(fù)沖洗干凈，連接三通及引流袋，保持引流通暢，縫線固定引流管，貼膜加封，觀察引流量及引流物性質(zhì)，保持術(shù)后每1～2 d甲硝唑沖洗引流管,如果引流不暢及時(shí)進(jìn)行沖洗，沖洗抽液困難時(shí)，可在超聲監(jiān)視下進(jìn)行沖洗，并及時(shí)觀察膿腫的情況，如果膿腔液性范圍消失，無膿液引出時(shí)可拔除引流管（見圖2）。

圖2 超聲引導(dǎo)下肝膿腫置管引流聲像圖

聯(lián)合內(nèi)科治療及隨訪：穿刺抽吸或置管引流后，并根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗生素，同時(shí)給予保肝及營養(yǎng)支持等其他內(nèi)科治療。出院后1周、2周、1月隨訪三次，觀察病灶恢復(fù)情況。

1.3 療效觀察

根據(jù)患者的臨床癥狀、體征、超聲圖像改變及檢驗(yàn)指標(biāo)確定療效等級(jí)。①治愈：癥狀體征消失，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比值正常，肝功能恢復(fù)正常，膿腔囊性部分基本消失或呈低回聲；②有效：體溫降至正常，膿腔最大直徑縮?。?0%；③無效：體溫下降不明顯，膿腔最大直徑縮小＜50%或增大。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（）表示，用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)方法比較組間數(shù)據(jù)，同一對(duì)象前后用配對(duì)t檢驗(yàn)方法進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

50例患者共50個(gè)膿腫進(jìn)行了穿刺抽吸及沖洗，平均穿刺抽吸1.48次，膿腔直徑為3.8～14.9 cm，膿腔平均直徑7.2 cm，見表1。28例患者28個(gè)膿腫穿刺置管引流，膿腔直徑6.0～15.6 cm，膿腔平均直徑9.5 cm，有1例患者置管后明顯疼痛，復(fù)查超聲肝周及包膜下無血腫，考慮疼痛與置管處肋間隙過窄有關(guān)，第2天拔管，其余27例患者拔管時(shí)間為4～27天，28例患者的平均拔管時(shí)間為11.8天。置管患者中有1例為胰頭癌患者，肝膿腫置管引流后12天，由于黃疸加重進(jìn)行了經(jīng)皮肝膽道引流術(shù)，膿腔置管后共27天拔管，為本回顧病例中置管引流時(shí)間最長的。

表1 50例穿刺抽吸肝膿腫穿刺次數(shù)及膿腔大小

78例患者術(shù)后住院時(shí)間6～33天，平均15.0天。其中50例穿刺抽吸患者體溫恢復(fù)正常時(shí)間平均為5.4天，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降至正常時(shí)間平均為7.1天，術(shù)后住院時(shí)間7～33天，平均15.3天。28例穿刺置管引流患者體溫恢復(fù)正常時(shí)間平均為5.1天，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降至正常時(shí)間平均為6.8天，28例置管引流患者術(shù)后住院時(shí)間6～29天，平均14.3天，兩組間比較，P均＞0.05，見表2。

表2 78例肝膿腫兩種方法術(shù)后臨床指標(biāo)比較

69次穿刺抽吸過程中，除患者感覺局部疼痛及少量出血外，無1例出現(xiàn)大出血、膽漏、氣胸、周圍臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。28次置管引流均一次完成，4例引流管堵塞進(jìn)行了疏通，無1例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

78例患者均治愈或有效后出院，隨訪1個(gè)月，追蹤到58例患者，其中57例患者原膿腔位置均呈低回聲或網(wǎng)狀回聲改變并逐漸縮小至消失，其中1例患者出院后10天在肝臟其他部位又出現(xiàn)小的膿腫病灶，而且門靜脈分支出現(xiàn)栓子，經(jīng)內(nèi)科保守治療治愈出院。

3 討論

肝膿腫是常見的肝臟感染性疾病，80%為細(xì)菌性肝膿腫，20%為真菌性肝膿腫和阿米巴肝膿腫。肝膿腫的傳統(tǒng)治療方法有內(nèi)科保守和外科手術(shù)，內(nèi)科保守治療全身使用抗生素恢復(fù)慢，住院時(shí)間長，僅僅適合一些小膿腫及沒有液化的膿腫[7-8]，外科手術(shù)切開引流創(chuàng)傷大，麻醉風(fēng)險(xiǎn)高，并發(fā)癥多，很多患者由于營養(yǎng)狀態(tài)及抵抗力差而無法耐受，目前外科手術(shù)僅用于介入治療無效或者同時(shí)需要進(jìn)行其他腹部手術(shù)的肝膿腫患者[9]，而且上述兩種方法費(fèi)用高。近年來隨著超聲儀器的普及，很多臨床醫(yī)生也掌握一些介入超聲技術(shù)，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肝膿腫抽吸及置管引流已逐步取代內(nèi)科保守及外科手術(shù)治療而成為治療該病的首選方法，在臨床上得到廣泛應(yīng)用[10-13]。超聲檢查可以非常清楚顯示肝膿腫的病灶位置、大小及附近血管或膽管，確定穿刺部位、進(jìn)針路徑，對(duì)診斷及治療的引導(dǎo)起非常重要的作用，提高了穿刺的成功率。但我們發(fā)現(xiàn)在超聲介入治療肝膿腫的過程中仍然有很多細(xì)節(jié)問題值得我們思考。

介入超聲治療肝膿腫是選擇穿刺抽吸還是置管引流，關(guān)系到療效及患者的舒適度。一般認(rèn)為穿刺抽吸法適用于膿腔不大者（直徑＜5 cm），置管引流法適用于膿腔較大者（直徑≥5 cm）。但根據(jù)筆者的體會(huì)，對(duì)于肝膿腫治療方法的選擇，膿腔的大小僅僅是考慮的一個(gè)方面，而對(duì)于膿腫的類型對(duì)選擇更重要，如膿腫液化不完全，壁較厚，穿刺抽吸不可能比較徹底，應(yīng)該選擇置管引流治療,而對(duì)于液化完全的膿腫，選擇穿刺抽吸更合適，并且穿刺抽吸較置管引流舒適度上患者更加容易接受。本組單發(fā)的50個(gè)膿腫經(jīng)穿刺抽吸治療，96%（48/50）的病灶經(jīng)1～2次穿刺抽吸后，均取得滿意的效果，其中一例膿腔直徑10.6 cm僅穿刺了2次，且平均住院時(shí)間較置管引流組沒有明顯延長。由于穿刺抽吸操作相對(duì)簡單，術(shù)后患者無需特殊護(hù)理，舒適度及心理上患者更愿意接受，特別是對(duì)于術(shù)后護(hù)理較困難的患者選擇穿刺抽吸的方法更加適合，而對(duì)于一些經(jīng)穿刺抽膿沖洗多次仍然療效不佳者還可以繼續(xù)選擇置管引流。

肝膿腫抽吸及沖洗的過程中體會(huì)到，采用20 mL的針管較為省力，可控性強(qiáng)，不易堵塞，60 mL的針管較費(fèi)力，而且易堵塞。當(dāng)出現(xiàn)堵塞情況，特別是出現(xiàn)可推進(jìn)但不能抽出液體時(shí)，換用10 mL或5 mL針管緩慢注入1～2 mL 0.9%氯化鈉溶液，而后緩慢抽出，反復(fù)數(shù)次，往往可以解除堵塞，使引流管通暢[14]。對(duì)膿腔進(jìn)行沖洗時(shí)，一次注入的液體量應(yīng)明顯小于抽出的膿液總量，而且注入液體的壓力不能過大、速度不能過快，以免膿腔內(nèi)張力過大使膿液逆行入血造成菌血癥等風(fēng)險(xiǎn)；而對(duì)于置管引流進(jìn)行沖洗的患者，應(yīng)少量多次沖洗，因?yàn)槟撉坏拇笮∶刻煸谧冃?，如果一次注入的液體超量，一方面會(huì)使膿液逆行入血，另一方面會(huì)使患者感覺疼痛明顯。

對(duì)于肝膿腫的預(yù)后，如果無特殊的情況，經(jīng)過正確的綜合治療，都可以治愈，本組中1例患者出院后10天肝臟復(fù)發(fā)出現(xiàn)小膿腫病灶，且門靜脈出現(xiàn)栓子，經(jīng)內(nèi)科保守治療治愈出院至今未再復(fù)發(fā)，考慮復(fù)發(fā)與門靜脈栓子有關(guān)，門靜脈栓子的出現(xiàn)，說明初次治療時(shí)基礎(chǔ)病沒有治療好。本組中1例為胰頭癌患者，肝膿腫（最大直徑76 mm）置管引流后12天，因黃疸加重行經(jīng)皮肝膽道引流術(shù)，膿腔置管后共27天拔管，是本組置管引流時(shí)間最長的，可以說明即使是惡性腫瘤晚期患者，只要經(jīng)過正確的綜合治療，膿腫仍然可以治愈。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺治療肝膿腫，經(jīng)皮穿刺抽吸與置管引流這兩種方法均安全、有效、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，且操作簡便，可作為治療肝膿腫的首選方案。