李蔚宇 袁光峰 唐城

王瑞軍等[1]研究表明：我國從臨床使用HRZ/HR[異煙肼（H）、利福平（R）及吡嗪酰胺（Z）]治療方案并標(biāo)準(zhǔn)化后，結(jié)核病流行趨勢得到降低。但是，隨著多重耐藥患者的不斷增多，成為我國亟須解決的問題。從大的角度來說，多重耐藥結(jié)核是指對(duì)至少兩種強(qiáng)效抗結(jié)核藥物具有耐藥性的結(jié)核，由于患者臨床表現(xiàn)缺乏典型性，均會(huì)增加臨床治療難度[2-3]。手術(shù)或穿刺病理及藥敏檢查是多重耐藥結(jié)核診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，雖然能幫助患者確診，但是檢查耗時(shí)較長，對(duì)儀器及設(shè)備要求較高，難以在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用[4-5]。CT是臨床上常用的影像學(xué)檢查方法，具有較高的密度分辨率，能顯示較小、輕微的骨質(zhì)破壞，能了解患者疾病嚴(yán)重程度，有助于結(jié)核的診斷鑒別，可為臨床治療提供影像學(xué)依據(jù)[6]。而多平面重建（MPR）在橫斷面圖像上根據(jù)要求任意劃線，能實(shí)現(xiàn)任意方向與平面的重建，通過調(diào)節(jié)窗寬和床位，能多方位、直觀、形象地顯示病灶部位[7]。因此，本研究以疑似多重耐藥結(jié)核患者為對(duì)象，探討多層螺旋CT MPR在多重耐藥結(jié)核診治中的應(yīng)用，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月-2020年12月廣州市胸科醫(yī)院100例疑似多重耐藥結(jié)核患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參考多重耐藥結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)，即結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性，藥敏試驗(yàn)結(jié)核分枝桿菌至少對(duì)異煙肼、利福平同時(shí)耐藥[8]；（2）均能完成多層螺旋CT MRP重建，且患者均可耐受。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神異常、認(rèn)知功能異?；蚱髻|(zhì)性疾病；（2）凝血功能異常、血液系統(tǒng)疾病或伴有自身免疫系統(tǒng)疾病；（3）近期給予其他方法治療或中途病情惡化。男64例，女36例；年齡34～71歲，平均（57.98±5.71）歲；體重指數(shù)（BMI）18～31 kg/m2，平 均（23.59±3.61）kg/m2；病程1～7年，平均（4.21±0.69）年；合并癥：高血壓6例，糖尿病8例，高脂血癥11例。

1.2 方法

所有患者均行多層螺旋CT軸位及多層螺旋CT MPR技術(shù)檢查及聯(lián)合檢查，具體方法如下：（1）多層螺旋CT平掃及軸位檢查。采用TOSHIBA Aquilion 16多層螺旋CT系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行CT平掃（電壓 120 kV，電流 210 mA，采集層厚 0.6 mm，常規(guī)層厚5 mm），檢查完畢后完成多層螺旋CT軸位檢查，根據(jù)患者情況完成相關(guān)參數(shù)設(shè)定，球管電壓120 kV，電流 150 mA，層距 1 mm，檢查時(shí)取仰臥位姿勢，雙臂上舉，頭部先進(jìn)，完成患者病灶部位掃描，掃描時(shí)間設(shè)定為一個(gè)掃描屏氣周期。（2）多層螺旋CT MPR技術(shù)檢查。待上述操作完畢后，設(shè)置層厚5 mm，層距5 mm，完成病灶部位掃描。將最終獲得的數(shù)據(jù)與圖像傳輸?shù)絎izard工作站，借助圖像后處理軟件完成MPR重建與掃描[9-10]?；颊叨鄬勇菪鼵T掃描完畢后，由本院2名副主任以上職稱影像醫(yī)生進(jìn)行閱片，對(duì)于存在爭議的影片通過協(xié)商方式確定；對(duì)于無爭議的影片視為最終結(jié)果。（3）判斷標(biāo)準(zhǔn)。分別從縱隔肺門淋巴結(jié)關(guān)系、結(jié)核病灶的分布范圍及分型、支氣管受壓情況及支氣管管腔的改變對(duì)患者進(jìn)行判定。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

以手術(shù)或穿刺病理及藥敏試驗(yàn)檢查結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析多層螺旋CT軸位及MPR技術(shù)、聯(lián)合檢查多重耐藥結(jié)核檢查結(jié)果，比較不同檢查方法診斷效能（敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值）。敏感度=真陽/（真陽+假陰）；特異度=真陰/（真陰+假陽）；陽性預(yù)測值=真陽/（真陽+假陽）；陰性預(yù)測值=真陰/（假陰+真陰）。聯(lián)合檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)為多層螺旋CT軸位、多層螺旋CT MRP重建檢查中任意陽性即為陽性[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值等計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 典型病例

患者，女，54歲，經(jīng)穿刺病理及藥敏試驗(yàn)檢查確診為多重耐藥結(jié)核，且患者經(jīng)多層螺旋CT MPR重建技術(shù)亦得到確診，患者CT平掃、CT軸位、多層螺旋CT MPR重建圖。見圖1。

圖1 典型病例影像學(xué)圖

2.2 多層螺旋CT軸位多重耐藥結(jié)核檢查結(jié)果

100例疑似多重耐藥結(jié)核患者經(jīng)“金標(biāo)準(zhǔn)”檢查最終確診67例，確診率為67.00%；多層螺旋CT軸位檢查最終診斷出56例，與金標(biāo)準(zhǔn)診斷符合率為77.00%（77/100）。多層螺旋CT軸位診斷敏感度為74.63%（50/67），特異度為81.82%（27/33），陽性預(yù)測值為89.29%（50/56），陰性預(yù)測值為61.36%（27/44），見表1。

表1 多層螺旋CT軸位疑似多重耐藥結(jié)核檢查結(jié)果（例）

2.3 多層螺旋CT MPR技術(shù)診斷多重耐藥結(jié)核結(jié)果

多層螺旋CT MPR技術(shù)檢查最終診斷出61例，與金標(biāo)準(zhǔn)診斷符合率為78.00%（78/100）。多層螺旋CT MPR重建技術(shù)診斷敏感度為79.10%（53/67），特異度為75.76%（25/33），陽性預(yù)測值為86.89%（53/61），陰性預(yù)測值為64.10%（25/39），見表 2。

表2 多層螺旋CT MPR技術(shù)診斷多重耐藥結(jié)核結(jié)果（例）

2.4 聯(lián)合檢查診斷多重耐藥結(jié)核結(jié)果

多層螺旋CT軸位聯(lián)合MPR技術(shù)檢查最終診斷出65例，與金標(biāo)準(zhǔn)診斷符合率為92.00%（92/100）。聯(lián)合檢查診斷敏感度為92.54%（62/67），特異度為90.91%（30/33），陽性預(yù)測值為 95.38%（62/65），陰性預(yù)測值為85.71%（30/35），見表3。

表3 聯(lián)合檢查診斷多重耐藥結(jié)核結(jié)果（例）

2.5 不同檢查方法診斷效能比較

聯(lián)合檢查診斷多重耐藥結(jié)核敏感度、陰性預(yù)測值均高于多層螺旋CT軸位、多層螺旋CT MPR（P＜0.05），見表 4。

表4 不同檢查方法診斷效能比較（%）

3 討論

結(jié)核不僅是我國嚴(yán)重的傳染病之一，亦是全球較為嚴(yán)峻的公共問題[12]。潘學(xué)琴等[13]研究表明：結(jié)核失控的主要原因是由于多重耐藥結(jié)核菌的產(chǎn)生，導(dǎo)致傳統(tǒng)的抗結(jié)核藥物，如：異煙肼、利福平等難以發(fā)揮良好的治療效果，不僅增加臨床治療難度，亦降低患者治愈率。Zhang等[14]結(jié)果表明：我國肺結(jié)核患者多重耐藥率達(dá)到28.1%，成為影響居民健康的重要疾病。目前，臨床上對(duì)于多重耐藥結(jié)核診治更多的以病理檢查為主，雖然能幫助患者確診，但是檢查周期較長，難以動(dòng)態(tài)了解患者疾病嚴(yán)重程度、評(píng)估患者預(yù)后。因此，加強(qiáng)疑似多重耐藥結(jié)核患者診治，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要的意義。

近年來，多層螺旋CT軸位與MPR技術(shù)在多重耐藥結(jié)核患者診治中得到應(yīng)用，且效果理想[15]。本研究中，100例疑似多重耐藥結(jié)核患者經(jīng)“金標(biāo)準(zhǔn)”檢查最終確診67例，確診率為67.00%；多層螺旋CT軸位檢查最終診斷出56例，與金標(biāo)準(zhǔn)診斷符合率為77.00%（77/100）。多層螺旋CT軸位診斷敏感度為74.63%（50/67），特異度為81.82%（27/33），陽性預(yù)測值為89.29%（50/56），陰性預(yù)測值為61.36%（27/44）。多層螺旋CT MPR技術(shù)檢查最終診斷出61例，與金標(biāo)準(zhǔn)診斷符合率為78.00%（78/100）。多層螺旋CT MPR重建技術(shù)診斷敏感度為79.10%（53/67），特異度為75.76%（25/33），陽性預(yù)測值為86.89%（53/61），陰性預(yù)測值為64.10%（25/39）。從本研究結(jié)果看出，多層螺旋CT軸位與MPR技術(shù)用于多重耐藥結(jié)核患者診治中與金標(biāo)準(zhǔn)符合率較高，可為臨床診療提供影像學(xué)依據(jù)。多層螺旋CT作為X線平面重要的補(bǔ)充，能清晰地顯示病灶的范圍，尤其是較為隱蔽與較小的病灶，有助于疾病的早期診治[16]。同時(shí)，借助多層螺旋CT能顯示淋巴結(jié)內(nèi)的血流，進(jìn)一步明確病灶組織與周圍大血管、組織器官的關(guān)系，能實(shí)現(xiàn)多方位重建，直觀顯示分型病灶且能多角度觀察病灶大小、特點(diǎn)及密度，可輔助臨床醫(yī)生診治[17]。Li等[18]研究表明：多層螺旋CT能顯示病灶部位異?，F(xiàn)象，有助于診斷非典型或不常見病灶，分析其與病灶周圍組織的關(guān)系，具有分辨力高、掃描全面等優(yōu)勢。而MPR重建技術(shù)則是從原始的橫軸位圖像，經(jīng)后處理后獲得病灶部位任意冠狀、矢狀、橫軸及斜面的二維圖像處理方法，能清晰地顯示整個(gè)系統(tǒng)器官的形態(tài)學(xué)改變，可判斷病灶的解剖結(jié)構(gòu)，處理器官的病變性質(zhì)、侵犯范圍[19]。因此，MPR技術(shù)的使用不僅能克服X線檢查時(shí)影像重疊、圖像被干擾的缺點(diǎn)，亦可減少軸位圖像存在的不足與弊端。本研究中，多層螺旋CT軸位聯(lián)合多層螺旋MPR技術(shù)檢查最終診斷出65例，與金標(biāo)準(zhǔn)診斷符合率為92.00%（92/100）。聯(lián)合檢查診斷敏感度為92.54%（62/67），特異度為90.91%（30/33），陽性預(yù)測值為95.38%（62/65），陰性預(yù)測值為85.71%（30/35）；聯(lián)合檢查診斷多重耐藥結(jié)核敏感度、陰性預(yù)測值均高于多層螺旋CT軸位、多層螺旋CT MPR（P＜0.05），從本研究結(jié)果看出，多層螺旋CT軸位與多層螺旋CT MPR技術(shù)聯(lián)合檢查用于疑似多重耐藥結(jié)核診治中，具有較高的敏感度與陰性預(yù)測值。因此，臨床上對(duì)于疑似多重耐藥結(jié)核患者，應(yīng)加強(qiáng)患者多層螺旋CT軸位檢查，必要時(shí)可聯(lián)合MPR技術(shù)，發(fā)揮不同圖像處理方法優(yōu)勢，為臨床治療提供參考[20]。

綜上所述，多層螺旋CT軸位與MPR技術(shù)可用于疑似多重耐藥結(jié)核診治中，且二者聯(lián)合能提高診治敏感度與陰性預(yù)測值，為臨床診療提供影像學(xué)依據(jù)。