連國華，陳亮*，張向杰，張辰，程菊

近年來，隨著我國經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展、醫(yī)療服務(wù)水平的不斷提升，居民得到的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有了明顯改善。但與此同時出現(xiàn)了新的矛盾：慢性病的發(fā)病率和患病率快速升高，醫(yī)療費(fèi)用也隨之增長，加上醫(yī)療資源分布不合理等因素，一定程度上增加了居民的就醫(yī)困難[1]?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要為轄區(qū)內(nèi)居民提供基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，社區(qū)全科醫(yī)生作為居民的“健康守門人”，在執(zhí)業(yè)過程中缺少“高精尖”醫(yī)療設(shè)備的輔助，其能力的高低將直接決定服務(wù)質(zhì)量的好壞[2]。目前，我國社區(qū)全科醫(yī)生培養(yǎng)仍處在探索階段，對社區(qū)全科醫(yī)生崗位勝任力的要求尚不明確，針對社區(qū)全科醫(yī)生崗位勝任力的應(yīng)用性研究相對缺乏[3]，故有必要構(gòu)建一套適用于社區(qū)全科醫(yī)生崗位勝任力的評價指標(biāo)體系。勝任力常用在特定的工作崗位上，能夠用來區(qū)別績效水平[4]。洋蔥模型和冰山模型是目前常用的兩種勝任力評價模型，其中洋蔥模型是在冰山模型的基礎(chǔ)上演化而來，其特征是把勝任素質(zhì)由內(nèi)到外概括為層層包裹的結(jié)構(gòu)：核心是動機(jī)，然后由內(nèi)向外分別為個性、自我價值觀、社會角色、態(tài)度、知識、技能[5]。本研究以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為研究現(xiàn)場，旨在構(gòu)建一套用于評價社區(qū)全科醫(yī)生崗位勝任力的指標(biāo)體系，從而為今后有目的、有方向地培養(yǎng)與考核社區(qū)全科人才提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 成立課題小組 于2020年12月成立課題小組，課題小組成員共計10名。其中，社區(qū)一線全科醫(yī)生5名、社區(qū)行政管理者3名，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科醫(yī)生2名；高級職稱5名、中級職稱5名。課題小組的主要任務(wù)包括：擬定社區(qū)全科醫(yī)生崗位勝任力評價指標(biāo)體系，設(shè)計專家咨詢表，遴選咨詢專家，組織專家開展咨詢活動，對咨詢的結(jié)果進(jìn)行分析、討論。

1.2 基于洋蔥模型初步構(gòu)建社區(qū)全科醫(yī)生崗位勝任力評價指標(biāo)體系

1.2.1 文獻(xiàn)檢索 課題小組于2021年1月，以“崗位職責(zé)”“全科醫(yī)生/師”“指標(biāo)”“勝任力”“模型”和“family doctor”“general physician”“indicators”“competency”“mode”等為關(guān)鍵詞，系統(tǒng)檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、Medline（Ovid）、PubMed及網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫資源，以獲取和本研究內(nèi)容相關(guān)的文獻(xiàn)。檢索時間限定為2010—2020年，文獻(xiàn)語種限定為中、英文。

1.2.2 資料分析與體系構(gòu)建 洋蔥模型的特點(diǎn)在于突出勝任力的層次性：理論知識和技能屬于洋蔥模型最外層，職業(yè)素質(zhì)是核心層，自我認(rèn)知、能力與態(tài)度價值屬于中間層。洋蔥模型能有效反饋、顯現(xiàn)素質(zhì)與潛在素質(zhì)之間的關(guān)聯(lián)[5-6]。該模型與社區(qū)全科醫(yī)生有活力但思維缺乏批判性、基本理論知識和技能水平有待提高、繼續(xù)教育或培訓(xùn)積極性不高等特征相符[7]。因此，課題小組以洋蔥模型為框架，對納入文獻(xiàn)進(jìn)行匯總分析，初步構(gòu)建了社區(qū)全科醫(yī)生崗位勝任力評價指標(biāo)體系。在該體系中：第一層為核心層，評價社區(qū)全科醫(yī)生的“職業(yè)素養(yǎng)”；第二次為中間層，評價社區(qū)全科醫(yī)生的“能力”；第三層為表層，評價社區(qū)全科醫(yī)生的“基本理論知識”和“基本操作技能”。初步設(shè)計的指標(biāo)體系包括6個一級指標(biāo)、14個二級指標(biāo)、43個三級指標(biāo)。

1.3 德爾菲法

1.3.1 專家遴選 采用目的抽樣法，在上海市各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中遴選全科醫(yī)生52名。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作≥8年；（2）工作崗位為全科醫(yī)療崗或全科相關(guān)行政管理崗；（3）具有副高級及以上職稱；（4）對本研究知情同意，且自愿參加。

1.3.2 專家咨詢 采用德爾菲法開展兩輪專家咨詢，向參與專家介紹本研究的背景、目的及開展方法，獲得知情同意后，以線上方式（微信、電子郵件等）發(fā)送函詢問卷[8]。第1輪專家咨詢于2021年2月開展，函詢內(nèi)容包括：（1）本研究項(xiàng)目介紹與知情同意書；（2）專家的基本情況，如性別、年齡、最高學(xué)歷、職稱、社區(qū)衛(wèi)生工作年限、研究方向、當(dāng)前工作崗位等；（3）初擬社區(qū)全科醫(yī)生崗位勝任力評價指標(biāo)體系及各指標(biāo)說明，請專家采用Likert 5級評分法對各項(xiàng)指標(biāo)的重要性進(jìn)行評價，5分為很重要、4分為重要、3分為一般、2分為不重要、1分為很不重要，同時在每項(xiàng)指標(biāo)后設(shè)立意見欄；（4）專家對各項(xiàng)指標(biāo)的熟悉程度和判斷依據(jù)：熟悉程度設(shè)定為很不熟悉（0）、較不熟悉（0.2）、一般（0.4）、較熟悉（0.6）、熟悉（0.8）、很熟悉（1.0）6個等級，對指標(biāo)的判斷依據(jù)按該項(xiàng)依據(jù)對專家的影響程度（大、中、小）設(shè)定為理論分析（0.3、0.2、0.1）、工作經(jīng)驗(yàn)（0.5、0.4、0.3）、國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)（0.1、0.1、0.1）、直觀感覺（0.1、0.1、0.1）。根據(jù)第1輪函詢結(jié)果，不滿足以下任一標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)被刪除：重要性賦值均數(shù)≥3.50分，變異系數(shù)≤0.25，滿分比≥20.0%[9]。對于函詢專家的開放性意見，課題小組成員進(jìn)行專題討論，根據(jù)專家咨詢意見，修改部分指標(biāo)，從而形成第2輪專家咨詢表。第2輪咨詢于2021年3月開展，函詢內(nèi)容包括第1輪函詢的修改意見及根據(jù)第1輪函詢結(jié)果調(diào)整后的指標(biāo)體系，不滿足以下任一標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)被刪除：重要性賦值均數(shù)≥3.70分，變異系數(shù)≤0.21，滿分比≥25.0%[9]。對于函詢專家的開放性意見，課題小組成員進(jìn)行專題討論，根據(jù)專家咨詢意見，修改部分指標(biāo)，從而形成第3輪專家咨詢表。若意見趨于一致或無修改意見，則不再進(jìn)行第3輪咨詢。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel 2010軟件錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。分別計算兩輪函詢中各指標(biāo)的滿分比、重要性賦值均數(shù)、變異系數(shù)。專家積極程度以問卷有效回收率表示，問卷有效回收率越高表明專家的積極性越高；專家權(quán)威系數(shù)根據(jù)公式“權(quán)威系數(shù)=（熟悉系數(shù)+判斷系數(shù)）/2”計算；專家意見協(xié)調(diào)程度采用肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)表示，以＞0.3為專家意見協(xié)調(diào)程度可接受[10-11]。通過Yaahp軟件構(gòu)造層次模型，采用層次分析法檢驗(yàn)各級指標(biāo)的邏輯一致性，并確定指標(biāo)權(quán)重，判斷矩陣的一致性比率（CR值）＜0.100時方被接受[12]。

2 結(jié)果

2.1 函詢專家的基本情況 52名函詢專家均具有市級及以上全科醫(yī)學(xué)師資證書和全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)經(jīng)歷。其中，男21名（40.4%），女31名（59.6%）；年齡為35～54歲，平均年齡為（42±6）歲；最高學(xué)歷為本科33名（63.5%），碩士19名（36.5%）；具有副高級職稱45名（86.5%），高級職稱7名（13.5%）；社區(qū)衛(wèi)生工作年限為0～10年15名（28.9%），11～20年23名（44.2%），＞20年14名（26.9%）；研究方向均為全科醫(yī)學(xué)；當(dāng)前工作崗位為一線全科醫(yī)生16名（30.8%），全科相關(guān)行政管理9名（17.3%），一線全科醫(yī)生兼行政管理27名（51.9%）。

2.2 專家積極程度 兩輪函詢均發(fā)放問卷52份，回收有效問卷52份，問卷的有效回收率均為100.0%。

2.3 專家權(quán)威程度 本研究函詢專家的判斷依據(jù)系數(shù)為0.904，熟悉程度系數(shù)為0.916，權(quán)威系數(shù)為0.910。

2.4 專家咨詢結(jié)果

2.4.1 第1輪函詢 52名咨詢專家對6個一級指標(biāo)、14個二級指標(biāo)、43個三級指標(biāo)進(jìn)行重要性評分。其中，一級指標(biāo)重要性賦值均數(shù)為4.18～4.69分，變異系數(shù)為0.08～0.17，滿分比為26.9%～33.1%；二級指標(biāo)重要性賦值均數(shù)為3.51～4.65分，變異系數(shù)為0.07～0.25，滿分比為23.7%～31.6%；三級指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)為3.56～4.71分，變異系數(shù)為0.06～0.25，滿分比為21.4%～30.8%。第1輪的各項(xiàng)指標(biāo)均滿足標(biāo)準(zhǔn)，故沒有指標(biāo)刪除，但有5名專家提出了修改建議，分別為：（1）“臨床業(yè)務(wù)能力”維度“理論知識”二級指標(biāo)下的三級指標(biāo)中增加“中醫(yī)適宜技術(shù)知識”；（2）“臨床業(yè)務(wù)能力”維度“綜合能力”二級指標(biāo)下的三級指標(biāo)中增加“臨床思維”；（3）“公共衛(wèi)生能力”維度“預(yù)防保健知識”二級指標(biāo)下的三級指標(biāo)中增加“健康評估與管理”；（4）“人文素養(yǎng)”維度“法理法規(guī)”二級指標(biāo)下的三級指標(biāo)中增加“醫(yī)療投訴/糾紛”；（5）“其他方面”維度增加“經(jīng)濟(jì)學(xué)”二級指標(biāo)，并下設(shè)三級指標(biāo)“醫(yī)療費(fèi)用管理”。通過查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)、開展課題項(xiàng)目組專題討論，采納專家所提上述5條建議，并更新至第2輪問卷中。

2.4.2 第2輪函詢 第2輪咨詢根據(jù)第1輪的咨詢結(jié)果，在原有指標(biāo)的基礎(chǔ)上增加了1個二級指標(biāo)（6.2經(jīng)濟(jì)學(xué)）和5個三級指標(biāo)（2.1.3中醫(yī)適宜技術(shù)知識、2.3.5臨床思維、3.1.1健康評估與管理、4.2.1醫(yī)療投訴/糾紛、6.2.1醫(yī)療費(fèi)用管理），共計6個一級指標(biāo)、15個二級指標(biāo)、48個三級指標(biāo)。其中，一級指標(biāo)重要性賦值均數(shù)為4.21～4.70分，變異系數(shù)為0.07～0.16，滿分比為32.9%～39.0%；二級指標(biāo)重要性賦值均數(shù)為3.81～4.73分，變異系數(shù)為0.07～0.19，滿分比為30.1%～38.5%；三級指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)為3.95～4.78分，變異系數(shù)為0.06～0.21，滿分比為27.2%～37.1%。第2輪的各項(xiàng)指標(biāo)均滿足標(biāo)準(zhǔn)，且無專家提出修改意見；故最終確立由6個一級指標(biāo)、15個二級指標(biāo)、48個三級指標(biāo)組成的評價體系，各項(xiàng)指標(biāo)及權(quán)重見表1。

表1 基于洋蔥模型的社區(qū)全科醫(yī)生崗位勝任力評價指標(biāo)體系Table 1 The Onion Model-based Competency Assessment System for Community General Practitioners

（續(xù)表1）

2.5 專家協(xié)調(diào)程度 一級指標(biāo)的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)為0.53（P＜0.001），二級指標(biāo)的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)為0.52（P＜0.001），三級指標(biāo)的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)為0.49（P＜0.001）。

3 討論

目前，關(guān)于勝任力的研究多在麥克利蘭博士的研究基礎(chǔ)上開展[13-17]。在全科醫(yī)生崗位勝任力方面，國際主要根據(jù)世界家庭醫(yī)生組織（WONCA）提出的6種全科醫(yī)療核心能力框架來開展研究，包括：以患者為中心的照顧能力、開展基礎(chǔ)的衛(wèi)生服務(wù)能力、以社區(qū)為導(dǎo)向的服務(wù)能力、解決基礎(chǔ)臨床問題的能力、提供整體服務(wù)的能力、綜合性服務(wù)的能力。而國內(nèi)在該方面的研究起步較晚，尚處于理論研究層面，應(yīng)用性研究尚不成熟，多采用定性方法進(jìn)行評估[8]。本研究以社區(qū)全科醫(yī)生的崗位要求、職責(zé)為基本前提，對現(xiàn)有的工作能力、工作指標(biāo)進(jìn)行分析與提煉，旨在體現(xiàn)評價指標(biāo)的實(shí)用性，并對評價指標(biāo)進(jìn)行量化，以體現(xiàn)評價指標(biāo)的可測量性與客觀性。

陸志敏等[18]、韓穎等[19]曾做了關(guān)于全科醫(yī)生崗位勝任力評價指標(biāo)體系的探索研究，已經(jīng)形成了相應(yīng)的評價指標(biāo)體系。但隨著近幾年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的快速發(fā)展，原有的指標(biāo)體系已不能很好地評價現(xiàn)有的工作內(nèi)容與工作要求。本研究在之前研究者的基礎(chǔ)上，吸取其在社區(qū)全科醫(yī)生崗位勝任力方面的研究成果，以國外較為完善的人才培養(yǎng)模型為基礎(chǔ)構(gòu)建了指標(biāo)體系[20-21]。根據(jù)目前社區(qū)的實(shí)際情況，本指標(biāo)體系：增加了中醫(yī)藥服務(wù)、網(wǎng)絡(luò)信息能力等方面的知識，且融合了實(shí)際崗位的考核管理與績效管理，強(qiáng)化知識、技能指標(biāo)，不斷加強(qiáng)洋蔥模型的“外殼”硬度；注重服務(wù)能力的提高，不斷加強(qiáng)洋蔥模型“中間層”的內(nèi)涵建設(shè)；注重職業(yè)素質(zhì)的培養(yǎng)，不斷加強(qiáng)洋蔥模型的“核心”建設(shè)，從而實(shí)現(xiàn)“以人為本”的服務(wù)理念。另外，在本次評價指標(biāo)體系的設(shè)計中，始終把社會效益放在首位，凸出績效考核的科學(xué)性，合理體現(xiàn)醫(yī)師勞動價值，把績效管理作為醫(yī)院發(fā)展的“指揮棒”[22]。因此，本研究形成的指標(biāo)體系更全面、更實(shí)用，順應(yīng)了新時代背景下對社區(qū)醫(yī)療發(fā)展的要求。

本研究遴選副高級及以上職稱的全科醫(yī)生為咨詢專家，咨詢專家均來自社區(qū)，71.1%在社區(qū)工作年限達(dá)10年以上，對社區(qū)衛(wèi)生和全科醫(yī)學(xué)的具體工作較為熟悉?；?2名專家對各評價指標(biāo)的重要性評分進(jìn)行指標(biāo)篩選，可以很好地規(guī)避因?yàn)閱我谎芯空咧饔^而產(chǎn)生的選擇性偏倚。兩輪咨詢的問卷有效回收率均為100%，專家對本指標(biāo)體系的判斷依據(jù)系數(shù)為0.904、熟悉程度系數(shù)為0.916、權(quán)威系數(shù)為0.910。可見，本研究遴選專家的積極性及對指標(biāo)體系的熟悉度、權(quán)威程度較高，構(gòu)建的指標(biāo)體系具有一定的科學(xué)性和適用性。

綜上所述，新醫(yī)改提出要不斷增加對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入，但政府的投入是否可有效提高基層衛(wèi)生系統(tǒng)的服務(wù)能力和運(yùn)轉(zhuǎn)情況在相當(dāng)程度上取決于醫(yī)療服務(wù)模式的改變和監(jiān)管效率的提升[23]。本研究系統(tǒng)、全面、有針對性地制定了社區(qū)全科醫(yī)生崗位勝任力評價指標(biāo)體系，可用于評價或考核全科醫(yī)生的綜合素質(zhì)，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人力資源管理起導(dǎo)向作用，并可為今后的全科醫(yī)生繼續(xù)教育培訓(xùn)提供參考方向。但本研究構(gòu)建的評價指標(biāo)體系尚不能以信息化手段動態(tài)展示社區(qū)全科醫(yī)生在個體能力方面的變化，更不能反映區(qū)域內(nèi)全科醫(yī)生團(tuán)隊的能力提升情況。因此，下一階段，本研究組將在實(shí)踐的基礎(chǔ)上，結(jié)合信息化手段繼續(xù)完善評價指標(biāo)體系。

作者貢獻(xiàn)：連國華負(fù)責(zé)結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文；陳亮負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計、文章的修訂，對文章進(jìn)行監(jiān)督管理；張向杰負(fù)責(zé)研究的實(shí)施與可行性分析；張辰負(fù)責(zé)文獻(xiàn)/數(shù)據(jù)資料收集、整理及文章的審校；程菊負(fù)責(zé)文章的統(tǒng)計學(xué)處理、質(zhì)量控制及英文的修訂。

本文無利益沖突。