動脈入路胰腺全系膜切除胰十二指腸切除術(shù)治療胰頭癌的臨床效果觀察

肖 杰，周 濤，孫占虎，楊 磊，胡光明，張華平

胰頭癌是發(fā)生于胰腺頭部的惡性腫瘤，近年來發(fā)病率有逐漸增高的趨勢，其惡性程度較高，病情進展迅速，早期診斷困難,預(yù)后不佳[1]。胰十二指腸切除術(shù)(PD)是胰頭癌患者標準治療方法，治療后患者遠期復(fù)發(fā)率、長期生存率與術(shù)中切緣陰性(RO)密切相關(guān)[2-4]。但在胰頭癌PD中所涉及的解剖方式復(fù)雜，且切除范圍大，因此術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風險也隨之增加[5]。有學(xué)者提出，改變PD手術(shù)入路可降低其操作難度，增加術(shù)中RO率，進而達到提高治療效果、改善患者預(yù)后的目的[6-7]?；诖?，本研究分析以動脈入路胰腺全系膜切除PD和傳統(tǒng)PD對胰頭癌的治療效果，為臨床治療術(shù)式選擇提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2017年1月—2020年1月本院收治的胰頭癌81例。納入標準：均經(jīng)病理檢查證實為胰頭癌；均為首次治療，臨床資料完整；術(shù)前均進行影像學(xué)檢查；患者及家屬均知曉本次研究，簽署知情同意書。排除標準：出現(xiàn)轉(zhuǎn)移者；肝腎功能異常者；有上腹部手術(shù)史者。根據(jù)術(shù)式不同分為傳統(tǒng)PD治療組(傳統(tǒng)組)38例，動脈入路胰腺全系膜切除PD治療組(觀察組)43例。傳統(tǒng)組男21例，女17例；年齡40～72(51.62±4.58)歲；腫瘤直徑：10～35(14.61±1.77)mm；臨床分期：Ⅰ～Ⅱ期27例，Ⅲ～Ⅳ期11例。觀察組男24例，女19例；年齡40～72(51.49±4.17)歲；腫瘤直徑：11～35(15.20±1.15)mm；臨床分期：Ⅰ～Ⅱ期29例，Ⅲ～Ⅳ期14例。2組性別、年齡等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 傳統(tǒng)組：氣管插管全身麻醉，麻醉滿意后以右側(cè)反L型切口進入患者腹腔，排除肝臟、腹腔轉(zhuǎn)移后行Kocker切口，將十二指腸側(cè)腹膜切開，探查腫瘤是否侵襲門靜脈/腸系膜靜脈。將遠端胃離斷，暴露肝總動脈，分離膽囊并離斷肝總管，肝十二指腸韌帶脈絡(luò)化；將胰腺頸部、頭部、胰腺鉤突、門靜脈、腸系膜等結(jié)扎、離斷。在只剩胰腺鉤突與腸系膜上動脈相連接后，將腸系膜上動脈的纖維鞘膜縱行切開，分離后露出鉤突系膜，并由上而下鉗夾、切斷、結(jié)扎腸系膜上動脈與胰腺間的組織與動脈血供，胰腺十二指腸下動脈需單獨結(jié)扎。術(shù)后將胰腸、胃腸、膽腸吻合，并對腹腔進行充分沖洗，放置引流管后依次縫合切口，結(jié)束手術(shù)。觀察組：麻醉方法及切口同對照組。將十二指腸、胰頭部仔細游離后，結(jié)扎、離斷十二指腸下動脈。使用硅膠管懸吊腸系膜上動脈，結(jié)扎、離斷小分支，分離腸系膜上動脈至十二指腸水平部與升部交界區(qū)；切斷胰腺系膜，清掃淋巴結(jié)、脂肪組織。將胃結(jié)腸韌帶打開，離斷胃，隨后打開小網(wǎng)膜囊，直達肝十二指腸韌帶左緣，清掃淋巴結(jié)。解剖并懸吊肝總動脈，切斷、結(jié)扎胃十二指腸動脈、胃右動脈，并將肝總動脈骨骼化，清掃腹腔干周圍淋巴結(jié)。骨骼化肝固有動脈及其分支的3條入肝動脈，將門靜脈左側(cè)的結(jié)締組織均清除干凈。肝總管進行橫斷，結(jié)扎遠側(cè)斷端，清掃門靜脈后、胰頭上緣的淋巴結(jié)及結(jié)締組織。在距屈氏韌帶10～15 cm處將空腸切斷，暴露胰腺上、下緣處門靜脈及腸系膜上靜脈前壁，在其前方結(jié)扎、切斷胰腺頸部。離斷胰腺鉤突部系膜，沿腹主動脈前壁向上解剖至腹腔干，切斷附著于腹腔干的胰腺系膜，清掃腹腔干右側(cè)的淋巴組織。若腸系膜上靜脈、門靜脈未受腫瘤侵犯，可于胰腺鉤突右側(cè)從上至下、從右向左結(jié)扎、離斷門靜脈和腸系膜上靜脈的分支；若懷疑腸系膜上靜脈、門靜脈受侵犯，則在腸系膜上靜脈、門靜脈預(yù)置阻斷帶，再對其分支結(jié)扎、離斷。腸系膜上靜脈、門靜脈僅受壓者可安全剝離，腸系膜上靜脈、門靜脈受侵犯者行受侵血管切除對端吻合。后續(xù)步驟同傳統(tǒng)組。2組術(shù)后均根據(jù)患者實際情況行規(guī)范化療。

1.3觀察指標

1.3.1手術(shù)情況及住院時間：手術(shù)指標包括手術(shù)時間、腸胃功能恢復(fù)時間、術(shù)中出血量。

1.3.2RO率及腫瘤復(fù)發(fā)率：術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果了解腫瘤復(fù)發(fā)情況，未發(fā)現(xiàn)殘留癌細胞組織視為RO，記錄RO率。對患者進行隨訪，了解患者術(shù)后6個月復(fù)發(fā)情況，經(jīng)影像學(xué)檢查可見復(fù)發(fā)病灶，出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移為腫瘤復(fù)發(fā)。

1.3.3腫瘤標志物水平：包括癌胚抗原(CEA)、糖類抗原19-9(CA19-9)、糖類抗原50(CA50)。2組均于術(shù)前和術(shù)后1個月采靜脈血5 ml，使用酶聯(lián)免疫吸附試驗進行檢測，儀器為Multiskan Ascent全自動酶標儀，試劑盒由Genzyme公司提供。

1.3.4并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察并記錄2組術(shù)后出血、感染、胃排空障礙、胰瘺/膽瘺等發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)指標、住院時間 觀察組手術(shù)時間、腸胃功能恢復(fù)時間、住院時間均短于傳統(tǒng)組，術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)組(P<0.01)。見表1。

表1 2組胰頭癌手術(shù)指標及住院時間比較

2.2RO率、腫瘤復(fù)發(fā)率 觀察組RO 38例(88.37%)，傳統(tǒng)組RO 23例(60.53%)；觀察組RO率高于傳統(tǒng)組(P<0.01)。觀察組復(fù)發(fā)3例(6.98%)，傳統(tǒng)組復(fù)發(fā)11例(28.95%)；觀察組復(fù)發(fā)率低于傳統(tǒng)組(P<0.01)。

2.3腫瘤標志物水平 2組手術(shù)前后CEA、CA19-9、CA50水平組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組術(shù)后CEA、CA19-9、CA50水平均低于術(shù)前(P<0.05)。見表2。

表2 2組胰頭癌手術(shù)前后腫瘤標志物水平比較

2.4并發(fā)癥發(fā)生情況 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組胰頭癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

PD為胰頭癌主要治療手段。在傳統(tǒng)PD治療中需了解患者是否出現(xiàn)肝、腹腔轉(zhuǎn)移，隨后行Kocher切口，并了解胰腺周圍、腸系膜上靜脈、門靜脈等部位是否存在侵犯和轉(zhuǎn)移情況，對于未出現(xiàn)腫瘤侵犯者行根治性PD治療[8-9]。因此在傳統(tǒng)PD治療過程中由于腫瘤在術(shù)中可受到反復(fù)的觸碰、擠壓易出現(xiàn)腫瘤細胞脫落進入血液的情況，可引起血行轉(zhuǎn)移，影響治療效果，增加術(shù)后復(fù)發(fā)風險[10-11]。

本研究發(fā)現(xiàn)，2組術(shù)后CEA、CA19-9、CA50水平均較術(shù)前降低，而觀察組術(shù)后恢復(fù)情況優(yōu)于傳統(tǒng)組，RO率高于傳統(tǒng)組，復(fù)發(fā)率低于傳統(tǒng)組，且不增加并發(fā)癥發(fā)生風險。提示動脈優(yōu)先入路的PD治療可提高胰頭癌RO率，從而降低復(fù)發(fā)率，并促進患者恢復(fù)。分析原因：①美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南表明，胰頭癌侵犯腸系膜上動脈>180°時不可進行切除治療，侵犯腸系膜上動脈<180°、門靜脈/腸系膜上靜脈重建時則可行切除治療，在治療過程中可完成RO切除使患者受益[12-13]。以動脈優(yōu)先入路可對患者腸系膜上動脈進行探查，了解其受侵犯情況，從而決定手術(shù)是否繼續(xù)，以達到減輕手術(shù)創(chuàng)傷的目的[14-15]。②采取動脈優(yōu)先入路PD治療時先阻斷胰頭部血液供應(yīng)，為切斷胰腺頸部建立了安全區(qū)域，從而減少術(shù)中出血量，加快手術(shù)進程[16-18]。以往有研究發(fā)現(xiàn)，選擇動脈優(yōu)先入路的PD治療可明顯縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，本研究結(jié)果與文獻報道相符[19-20]。③傳統(tǒng)PD治療復(fù)發(fā)率較高，以腹部局部復(fù)發(fā)常見[21-22]。以動脈優(yōu)先入路的PD治療則是在術(shù)中將腹腔干右側(cè)、腸系膜上動脈神經(jīng)、脂肪、淋巴均完全切除，從而有效提高了腹膜后RO率，降低復(fù)發(fā)率[23-24]。④動脈優(yōu)先入路的PD治療從腫瘤側(cè)后方離斷胰腺頸部，分離鉤突，可更好暴露手術(shù)區(qū)域，并以血管懸吊、牽拉的方式減少在PD時對腫瘤的擠壓、拉扯，在一定程度達到了“無接觸”切除的目的[25-26]。本研究結(jié)果顯示，2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示動脈入路胰腺全系膜切除PD治療胰頭癌臨床效果較好，且不增加并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，動脈入路胰腺全系膜切除PD治療胰頭癌臨床效果佳，可提高RO率，降低復(fù)發(fā)率，對改善患者預(yù)后有積極意義。