變異型心絞痛復(fù)發(fā)合并一度房室傳導(dǎo)阻滯1 例

譚早紅 陳科

患者男性，60 歲，因“反復(fù)胸悶2 個月，4 d 前暈厥1 次”于2017 年6 月3 日收治入院?；颊? 個月前無明顯誘因下出現(xiàn)反復(fù)胸悶，位于心前區(qū)，與活動及飲食無關(guān)，發(fā)作時伴出汗，持續(xù)約20 min 可自行緩解，曾在門診行心電圖檢查未見明顯異常。門診冠狀動脈（下稱冠脈）CT 血管造影（computed tomography angiography，CTA）檢查，未見明顯冠脈狹窄。4 d 前患者夜間休息狀態(tài)下突發(fā)胸悶伴有心悸，隨后發(fā)生暈厥，無大小便失禁，無肢體抽搐，持續(xù)約2 min后神志轉(zhuǎn)清，自覺無明顯胸悶、心悸等不適。既往史：發(fā)現(xiàn)血壓升高1 年，最高150/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平時口服纈沙坦80 mg/d，自訴血壓控制達(dá)標(biāo)。否認(rèn)有糖尿病、腦梗死病史，否認(rèn)外傷手術(shù)病史，否認(rèn)藥物過敏史，否認(rèn)飲酒史，無早發(fā)猝死家族史。有吸煙史30 余年，約20 支/d。入院后常規(guī)心電圖提示未見明顯異常。24 h 動態(tài)心電圖檢查提示：竇性心律，偶發(fā)房性期前收縮部分成對出現(xiàn)，偶發(fā)室性期前收縮。心肌酶譜、N 末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）、電解質(zhì)指標(biāo)均正常。超聲心動圖檢查未發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)和功能異常。入院第10 天患者胸悶發(fā)作，急查心電圖提示：Ⅱ、Ⅲ、aVF ST 段抬高，Ⅰ、aVL、V3～V6ST段壓低，予以硝酸甘油舌下含服，不適癥狀緩解。入院第12 天行冠脈造影術(shù)，術(shù)中冠脈左主干、左前降支、左旋支和右冠脈血管各級分支未見明顯狹窄。臨床診斷：變異型心絞痛。予鹽酸地爾硫卓片（商品名：合心爽，天津田邊制藥有限公司，規(guī)格：30 mg/片）30 mg/次，3 次/d，硫酸氫氯吡格雷片（商品名：波立維，賽諾菲制藥有限公司，規(guī)格：75 mg/片）75 mg/次，1次/d，瑞舒伐他汀鈣片（商品名：可定，阿斯利康制藥有限公司，規(guī)格：10 mg/片）10 mg/次，1 次/d。治療3 d 后患者于6 月16 日好轉(zhuǎn)出院。出院后患者規(guī)律服藥，吸煙減少至約7 支/d，4 年間偶有胸悶發(fā)作，舌下含服硝酸甘油可緩解，未再次出現(xiàn)暈厥癥狀。

2021 年6 月24 日，患者因“胸痛4 h，伴暈厥1次”再次入院。患者4 h 前解大便后出現(xiàn)氣喘、大汗淋漓，隨后出現(xiàn)暈厥倒地，約7 min 后患者意識轉(zhuǎn)清，訴有胸痛，位于心前區(qū)，巴掌大小范圍，經(jīng)120 急救轉(zhuǎn)運(yùn)于07∶02 送至本院急診，07∶08 急診查心電圖（圖1）示：竇性心律，一度房室傳導(dǎo)阻滯（PR 間期237 ms）。約2 h 后患者胸痛減輕，復(fù)查心電圖未見明顯異常（PR 間期192 ms）。09∶45 患者訴胸痛較前加重，09∶51 復(fù)查心電圖（圖2）示：竇性心律，Ⅰ、aVL 水平型抬高1～2 mm、V1～V4ST 段水平型抬高2～7 mm，Ⅱ、Ⅲ、aVF ST 段水平型壓低2 mm，PR 間期194 ms。10∶45 行急診冠脈造影檢查（圖3）提示：冠脈左主干未見明顯狹窄，左前降支管壁不規(guī)則，血流TIMI1 級；左旋支管壁不規(guī)則，未見明顯狹窄，TIMI 血流3 級；右冠脈中段軟斑塊伴50%狹窄，血流TIMI3 級。心肌酶譜、NT-proBNP、電解質(zhì)指標(biāo)均正常。超聲心動圖檢查未發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)和功能異常。臨床診斷：變異型心絞痛。予鹽酸地爾硫卓膠囊（商品名：合貝爽，天津田邊制藥有限公司，規(guī)格：90 mg/粒）90 mg/次，2 次/d；硫酸氫氯吡格雷片（商品名：波立維，賽諾菲制藥有限公司，規(guī)格：75 mg/片）75 mg/次，1 次/d；單硝酸異山梨酯片（商品名：欣康，魯南貝特制藥有限公司，規(guī)格：20 mg/ 片）20mg/次，2 次/d；阿司匹林腸溶片（商品名：拜阿司匹林，拜耳醫(yī)藥保健有限公司，規(guī)格：100 mg/片）100 mg/次，1 次/d；瑞舒伐他汀鈣片（商品名：可定，阿斯利康制藥有限公司，規(guī)格：10 mg/ 片）10 mg/ 次，1 次/d。治療11 d 后患者于7 月4 日好轉(zhuǎn)出院。出院后2 個月隨訪，患者已停止吸煙，規(guī)律用藥，未再次出現(xiàn)胸痛及暈厥癥狀。

圖1 患者2021 年6 月24 日07∶08 的心電圖

圖2 患者2021 年6 月24 日09∶51 的心電圖

圖3 患者冠脈造影結(jié)果（a：左冠及分支未見明顯狹窄；b：右側(cè)冠脈中段50%狹窄，箭頭所示為狹窄部位）

討論 Prinzmetal 等[1]于1959 年首次描述了一組心絞痛患者休息狀態(tài)下或日?；顒訒r間出現(xiàn)疼痛癥狀，發(fā)作期間心電圖表現(xiàn)為ST 段抬高的心絞痛，因其與勞力性心絞痛不同，稱之為變異型心絞痛。同時Prinzmetal 等[1]提出變異型心絞痛發(fā)作的原因是冠脈緊張度增加引起心肌供血不足的假說。該假說后來經(jīng)冠脈造影證實(shí)[2]。2017 年冠脈血管舒縮障礙國際研究組提出確診變異型心絞痛應(yīng)符合以下特征：硝酸酯類藥物對這類心絞痛具有明顯緩解作用，且這類心絞痛有短暫的缺血性心電圖改變或臨床表現(xiàn)滿足冠脈痙攣標(biāo)準(zhǔn)[3]。

暈厥是變異型心絞痛發(fā)作的常見并發(fā)癥。一項(xiàng)回顧性研究觀察了240 例變異型心絞痛患者，其中12.5%發(fā)生暈厥[4]。黃浙勇等[5]研究表明，惡性心律失常是變異型心絞痛患者暈厥的直接原因，且右側(cè)冠脈固定性狹窄患者更易發(fā)生暈厥。引起變異型心絞痛患者出現(xiàn)暈厥癥狀的惡性心律失常包括：室性心動過速、心室顫動和高度房室傳導(dǎo)阻滯[6]。另一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)因變異型心絞痛植入埋藏式心臟復(fù)律除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）的患者中，27%復(fù)發(fā)致命性室性心律失常[7]。一度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特征為PR 間期＞200 ms，QSR 形態(tài)與時間多正常。崔銀實(shí)等[8]報(bào)道了1 例變異型心絞痛患者心絞痛發(fā)作時心電圖呈一度房室傳導(dǎo)阻滯，隨后患者出現(xiàn)暈厥，心電監(jiān)測提示為心室顫動。本例患者心絞痛發(fā)作伴暈厥癥狀間隔4 年，暈厥發(fā)作時均在院外發(fā)生，未能記錄到暈厥時心電圖，不除外惡性心律失常引起。該患者第2 次心絞痛發(fā)作伴有暈厥癥狀，神志轉(zhuǎn)清后仍有胸痛，入院心電圖提示一度房室傳導(dǎo)阻滯（PR 間期延長至237 ms），胸痛減輕后房室傳導(dǎo)阻滯消失,多次復(fù)查心電圖PR 間期均在正常參考范圍內(nèi)，提示患者一度房室傳導(dǎo)阻滯與心絞痛發(fā)作期間冠脈血管痙攣導(dǎo)致心肌缺血相關(guān)。

變異型心絞痛發(fā)作期間通?？捎^察到短暫的缺血性心電圖改變，若冠脈痙攣造成血管閉塞，心電圖表現(xiàn)為一過性ST 段抬高，非閉塞性痙攣則表現(xiàn)為ST 段壓低或T 波改變，不同支冠脈痙攣可造成不同的心電圖變化。有研究對變異型心絞痛患者進(jìn)行藥物激發(fā)試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)多支血管痙攣的發(fā)生率高達(dá)25%～76%[6，9]。多支血管痙攣可同時發(fā)生，也可相繼發(fā)生于不同支血管，或者發(fā)生在同一血管不同節(jié)段，因此造成變異型心絞痛患者發(fā)作期間心電圖變化不同。本例患者在不同時間共采集到2 次變異型心絞痛發(fā)作期間缺血性心電圖改變，2 次心電圖均有不同導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高及壓低，提示該患者在不同時間變異型心絞痛發(fā)作冠脈血管痙攣累及心肌缺血部位不同。

目前對于確診變異型心絞痛穩(wěn)定期的患者，其治療目前主要包括：結(jié)合病理機(jī)制和相關(guān)危險(xiǎn)因素，以控制吸煙、調(diào)整血脂、抗血小板和鈣通道阻滯劑（calcium channel blocker，CCB）類藥物為主進(jìn)行綜合防治[10]。長效CCB 類藥物（地爾硫、貝尼地平等）是預(yù)防冠脈痙攣的核心藥物，但若效果欠佳或不能耐受，可考慮聯(lián)用鉀通道開放劑、硝酸酯類藥物或酌情聯(lián)用β 受體阻滯劑。本例患者首次診斷為變異型心絞痛時即予以綜合治療，但患者未能遵醫(yī)囑嚴(yán)格戒煙，間隔4 年患者再次出現(xiàn)嚴(yán)重胸痛伴有暈厥癥狀。患者第2 次住院治療時開始戒煙，予以增加CCB 類藥物劑量，能否帶來較好的預(yù)后，尚待進(jìn)一步隨訪。

在臨床實(shí)踐中，心電圖表現(xiàn)為一度房室傳導(dǎo)阻滯的患者通常無不適癥狀，因此未得到第一時間診斷治療。通過本例發(fā)現(xiàn)，一度房室傳導(dǎo)阻滯可由冠脈血管痙攣誘發(fā)，應(yīng)重視一度房室傳導(dǎo)阻滯這種類型心律失常原因的探究，特別對于合并胸痛的患者，要考慮到變異型心絞痛等疾病的可能性，警惕進(jìn)一步發(fā)展為惡性心律失常，造成心源性猝死等嚴(yán)重并發(fā)癥，及時完善相關(guān)檢查以明確診斷，結(jié)合病因予以綜合防治，可減少或避免心律失常的發(fā)作，提升患者預(yù)后。