陳展鵬 胡奕山 劉偉軍 林棉龍 林本丹

廣東省汕頭市中心醫(yī)院骨科，廣東汕頭 515000

腰椎退變性椎間盤(pán)疾病在老年群體中尤為常見(jiàn)，在世界范圍內(nèi)呈上升趨勢(shì)。通常保守治療效果不佳，需手術(shù)干預(yù)。目前，臨床上多采用后路手術(shù)。對(duì)于需雙側(cè)減壓的老年患者，傳統(tǒng)的后路手術(shù)需雙側(cè)入路分別進(jìn)行兩側(cè)減壓，而雙側(cè)入路存在損傷雙側(cè)椎旁肌、出血多、恢復(fù)慢等劣勢(shì)。椎旁肌尤其是多裂肌對(duì)于維持脊柱的穩(wěn)定性至關(guān)重要。研究表明，多裂肌肌肉體積的減小，肌肉質(zhì)量的減少及脂肪沉積與小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、脊柱滑脫、椎管狹窄等疾病的發(fā)生有關(guān)。而術(shù)中對(duì)椎旁肌干擾越大，術(shù)后發(fā)生椎旁肌萎縮及脂肪沉積的程度越大。此外，老年患者自身機(jī)體功能弱，基礎(chǔ)疾病多，因此，尋求一種更加微創(chuàng)、高效的術(shù)式對(duì)于老年患者至關(guān)重要。單側(cè)入路雙側(cè)減壓技術(shù)（bilateral decompression via a unilateral approach，BDUA） 可以減少手術(shù)時(shí)間、出血量和其他并發(fā)癥。然而，尚無(wú)關(guān)于老年腰椎退變性椎間盤(pán)疾病患者應(yīng)用單側(cè)入路雙側(cè)減壓技術(shù)的系統(tǒng)報(bào)道。本研究旨在比較BDUA 與經(jīng)椎間孔入路椎體間融合術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）治療老年腰椎退變性椎間盤(pán)疾病的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2017年1月至2020年4月于汕頭市中心醫(yī)院骨科接受手術(shù)治療的60 例老年腰椎退變性椎間盤(pán)疾病患者作為研究對(duì)象。根據(jù)手術(shù)方式的不同，分為BDUA 組和TLIF 組。其中BDUA 組30 例，TLIF 組30 例，兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)節(jié)段比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①伴有神經(jīng)癥狀的單節(jié)段退變性椎間盤(pán)突出和椎管狹窄；②年齡≥60 歲；③癥狀體征與影像學(xué)表現(xiàn)符合；④術(shù)中需行雙側(cè)減壓；⑤一般情況良好：干預(yù)后血壓收縮壓<160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒張壓<100 mmHg。術(shù)中血糖<10 mmol/L。經(jīng)麻醉師評(píng)估，心肺功能可耐受全身麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)節(jié)段為2個(gè)節(jié)段及以上；②腰痛，沒(méi)有明顯的神經(jīng)根癥狀；③高齡（95 歲以上）；④腫瘤；⑤病態(tài)肥胖；⑥全身性疾病或機(jī)能不全。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意（倫理批準(zhǔn)文號(hào)：LLSH20178569）。

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 BDUA 組 患者全麻滿(mǎn)意后俯臥于手術(shù)臺(tái)上。在病變椎間隙做椎旁切口。鈍性分離多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙，明確顯露椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)，置入椎弓根螺釘于目標(biāo)椎體。然后切除癥狀側(cè)的下關(guān)節(jié)突和1/3 的上關(guān)節(jié)突，顯露椎管，根據(jù)椎管狹窄的具體情況切除上、下椎板邊緣。然后完全切除同側(cè)黃韌帶。通過(guò)傾斜手術(shù)臺(tái)獲得對(duì)側(cè)視野。切除對(duì)側(cè)椎板與棘突交界處以擴(kuò)大椎管。此時(shí)，切除對(duì)側(cè)黃韌帶。切除對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)下區(qū)軟組織和骨贅，減壓對(duì)側(cè)神經(jīng)根。牽開(kāi)硬膜囊和神經(jīng)根，針頭刺探定位目標(biāo)椎間盤(pán)，使用尖刀環(huán)形切開(kāi)后縱韌帶和纖維環(huán)。髓核鉗取出退變髓核，擴(kuò)大椎間隙，鉸刀刮除椎體終板軟骨。切除的關(guān)節(jié)突、椎板等制備成植骨顆粒填塞在椎間隙內(nèi)，將松質(zhì)骨壓縮放入椎間融合器后打入椎間隙。經(jīng)皮置入對(duì)側(cè)椎弓根螺釘。減壓側(cè)放置負(fù)壓流管1 根后縫合切口。

1.2.2 TLIF 組 患者全麻滿(mǎn)意后俯臥于手術(shù)臺(tái)上。做正中切口，兩側(cè)分離多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙至橫突尖端。將椎弓根螺釘置入上下椎體。分別用骨刀切除雙側(cè)上關(guān)節(jié)突1/3、部分椎板及黃韌帶，根據(jù)疾病的具體情況切除黃韌帶和關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣進(jìn)行雙側(cè)減壓。術(shù)中擴(kuò)大神經(jīng)根管和側(cè)隱窩，保護(hù)硬膜囊和神經(jīng)根。然后切開(kāi)纖維環(huán)，取出髓核，取出上下軟骨終板，在椎體之間植入自體骨顆粒。將松質(zhì)骨壓縮放入合適大小椎間融合器內(nèi)，于椎間隙打入融合器。然后探查硬膜囊和神經(jīng)根。最后，雙側(cè)各放置2 根負(fù)壓流管，沖洗后縫合切口。

1.3 術(shù)后管理

兩組患者均在引流量<30 ml 后拔除引流管，臥床7～10 d。6 周內(nèi)，腰圍保護(hù)下下地活動(dòng)。所有患者術(shù)后3、6、12 個(gè)月復(fù)查X 線、CT。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥情況，如神經(jīng)損傷、深部血腫、深部感染、腦脊液漏、一過(guò)性神經(jīng)癥狀。記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流量、住院天數(shù)等圍手術(shù)期指標(biāo)。采用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)分（Japan Orthopedic Association，JOA）、視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）和Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）對(duì)所有患者術(shù)前，術(shù)后3、12 個(gè)月的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分。JOA 評(píng)分包括臨床癥狀（腰痛、下肢痛/麻木）、臨床檢查（椎旁壓痛程度、屈踇肌力、直腿抬高、放射痛部位）及日常生活動(dòng)作（彎腰和提重物、 行走距離和時(shí)間、 每天臥床時(shí)間和工作能力），總分0～29 分，分?jǐn)?shù)越低表示功能障礙越明顯。VAS 評(píng)分將疼痛程度用0～10 共11 個(gè)數(shù)字表示，患者根據(jù)自己的主觀感受挑選一個(gè)數(shù)字代表自己的疼痛程度，評(píng)分越高代表疼痛越劇烈。Oswestry 功能障礙指數(shù)是用于腰痛患者自我量化功能障礙的問(wèn)卷調(diào)查表，原始量表共有10 項(xiàng)，每項(xiàng)有6 個(gè)備選答案（分值0～5 分，0 分表示無(wú)任何功能障礙，5 分表示功能障礙最明顯）。將10 個(gè)項(xiàng)目的相應(yīng)得分累加后，計(jì)算其占10 項(xiàng)最高分合計(jì)（50 分）的百分比，即為Oswestry 功能障礙指數(shù)。0%為正常，越接近100%則表示功能障礙越嚴(yán)重。量表中主要包括疼痛（疼痛程度、疼痛對(duì)睡眠的影響）、單項(xiàng)功能（提/攜物、坐、站立、行走）和個(gè)人綜合功能（日?；顒?dòng)能力、性生活、社會(huì)活動(dòng)和郊游）3 方面的評(píng)定。ODI=實(shí)際得分/最高可能得分×100%，評(píng)分越高即表示腰椎功能障礙越嚴(yán)重。

術(shù)后3、6、12 個(gè)月對(duì)所有患者進(jìn)行腰椎X 線、CT隨訪。根據(jù)Lee的放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)判定，4 分：完全融合，出現(xiàn)連續(xù)骨痂；3 分：椎間融合良好，但存在少許透亮線；2 分：椎間存在50%連續(xù)骨痂，但椎間植骨區(qū)存在較多透亮線；1 分：大部分椎間植骨未見(jiàn)連續(xù)骨痂，但骨量較術(shù)后椎間植骨量增多；0 分：椎間植骨吸收，椎間隙高度下降，椎體未融合。融合標(biāo)準(zhǔn)： 改良型Brantigan 評(píng)分≥3 分。應(yīng)用X 線片和CT 計(jì)算腰椎融合率。融合率=融合例數(shù)/總例數(shù)×100%。以Cobb 法測(cè)量腰椎側(cè)位L椎體上終板切線與S椎體上終板切線之間的夾角計(jì)算腰椎前凸角度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥情況的比較

兩組患者的手術(shù)均順利完成。BUDA 組發(fā)生3 例神經(jīng)根一過(guò)性麻痹，2 例為L(zhǎng)根，1 例為L(zhǎng)根，給予脫水消腫、 營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療后2 個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常，并發(fā)癥總發(fā)生率為10.00% 。TLIF 組發(fā)生2 例腦脊液漏，給予頭低位補(bǔ)液等對(duì)癥治療后1 個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常，發(fā)生1 例深部感染，給予應(yīng)用敏感抗生素深部清創(chuàng)后2 個(gè)月后痊愈出院，并發(fā)癥總發(fā)生率為6.67%。兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ=1.236，P=0.923）。

2.2 兩組患者臨床和影像學(xué)指標(biāo)的比較

2.2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較 BDUA 組術(shù)中出血量少于TLIF 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；BDUA 組引流量少于TLIF 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較（±s）

2.2.2 兩組患者術(shù)前和術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS、ODI、JOA 評(píng)分的比較 術(shù)后3 個(gè)月，BDUA 組的VAS 評(píng)分低于TLIF 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者其余時(shí)間點(diǎn)各指標(biāo)組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后3 個(gè)月，BDUA 組的VAS 評(píng)分低于本組術(shù)前，TLIF 組的VAS 評(píng)分高于本組術(shù)前；兩組患者的ODI 評(píng)分低于本組術(shù)前，JOA 評(píng)分高于本組術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后12 個(gè)月，BDUA 組及TLIF 組患者的VAS 評(píng)分、ODI 評(píng)分低于本組術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月，JOA 評(píng)分高于本組術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)前和術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS、ODI、JOA 評(píng)分的比較（±s）

2.2.3 兩組患者術(shù)后3、6、12 個(gè)月影像學(xué)指標(biāo)的比較兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)融合率及腰椎前凸比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者術(shù)后6、12 個(gè)月融合率和腰椎前凸高于本組術(shù)后3 個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者術(shù)后6、12 個(gè)月的融合率和腰椎前凸情況組內(nèi)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表4）。

表4 兩組患者術(shù)后3、6、12 個(gè)月影像學(xué)指標(biāo)的比較

3 討論

無(wú)論是骨組織還是軟組織，年齡是腰椎退行性疾病最重要的因素。在骨性結(jié)構(gòu)中，椎體高度和椎間盤(pán)高度的影響最大。然而，年齡與腰椎間盤(pán)高度之間的關(guān)系仍然存在爭(zhēng)議。Khan 等發(fā)現(xiàn)椎間盤(pán)高度，特別是L節(jié)段和L/L椎間盤(pán)高度受年齡影響，而通過(guò)CT掃描發(fā)現(xiàn)中老年人之間沒(méi)有顯著差異。椎間盤(pán)高度的變化更多是由性別決定的，而非由年齡決定。然而，近期研究明確表明，衰老與腰椎曲度喪失、腰椎椎旁肌脂肪浸潤(rùn)、伸肌肌力喪失有關(guān)。隨著年齡的增長(zhǎng)，腰肌脂肪含量改變，引起腰椎退行性變。此外，長(zhǎng)期臥床后出現(xiàn)腰痛可導(dǎo)致椎旁肌萎縮。然而，手術(shù)中對(duì)椎旁肌尤其是多裂肌的影響最大。Hildebrandt 等發(fā)現(xiàn)，腰椎多裂肌脂肪浸潤(rùn)程度的增加與腰椎屈曲活動(dòng)范圍的減少顯著相關(guān)。BDUA 側(cè)的肌肉損傷較少，也有助于術(shù)后恢復(fù)腰椎屈曲運(yùn)動(dòng)。因此，保護(hù)椎旁肌不發(fā)生脂肪變性可能是改善老年患者預(yù)后的良好選擇。

TLIF 是Harms 在1982年提出的最常用的腰椎融合術(shù)方法。所有退行性疾病，包括退行性椎間盤(pán)疾病、椎間盤(pán)突出和椎管狹窄，都是TLIF 入路的適應(yīng)癥。然而，由于切開(kāi)多裂肌，TLIF 可能導(dǎo)致顯著的椎旁肌損傷，因此，本研究使用了椎旁肌之間的肌肉間隙。BDUA 首先由Young 等提出，通過(guò)單側(cè)入路實(shí)現(xiàn)雙側(cè)減壓。該術(shù)式減少脊柱后部結(jié)構(gòu)的損傷，并最大限度地保留后部結(jié)構(gòu)和韌帶。此外，該手術(shù)減少了術(shù)后腰痛的發(fā)生率，保持了脊柱的穩(wěn)定性。在減壓一側(cè)，本研究使用Wiltse 方法來(lái)避免肌肉剝離造成的損傷，利用多裂肌和最長(zhǎng)肌間隙進(jìn)入椎板，由于是鈍性分離，避免了血管和神經(jīng)損傷。采用Wiltse 入路的患者術(shù)后引流較少。

BUDA 組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量低于TLIF 組，術(shù)后3 個(gè)月VAS 評(píng)分低于TLIF 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這與Heider 等研究結(jié)果相同。筆者認(rèn)為主要得益于單側(cè)入路雙側(cè)減壓可以減少椎旁肌損傷，因此其術(shù)中出血量及術(shù)后引流量明顯減少，恢復(fù)時(shí)間更短，短期內(nèi)疼痛評(píng)分更低，利于減少術(shù)后臥床時(shí)間。BUDA 組和TLIF 組安全性方面無(wú)顯著差異。BUDA 組發(fā)生3 例神經(jīng)根麻痹，考慮操作過(guò)程中神經(jīng)根過(guò)度牽拉導(dǎo)致，給予對(duì)癥治療后3 個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。TLIF 組發(fā)生2 例腦脊液漏，保守治療1 個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，主要與術(shù)中椎間融合器選擇過(guò)大，植入時(shí)導(dǎo)致硬膜囊挫傷有關(guān)。另1 例發(fā)生深部感染的為糖尿病患者，給予清創(chuàng)聯(lián)合抗生素治療后2 個(gè)月治愈，考慮與其基礎(chǔ)疾病易于感染有關(guān)。兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)融合率及腰椎前凸比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。而兩組患者術(shù)后6、12 個(gè)月的融合率及腰椎前凸均高于術(shù)后3 個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示兩種方法在影像學(xué)結(jié)果上效果相當(dāng)，且均行之有效。本研究具有一定的局限性，首先，樣本量較小，難以避免選擇性偏移。因此，今后還需大樣本量的進(jìn)一步研究。

綜上所述，BDUA 在減少術(shù)中出血量、 術(shù)后引流量以及減輕術(shù)后早期疼痛方面更具有優(yōu)勢(shì)。