陶 俊，束寬山，鄭 明，王貴和

(銅陵市人民醫(yī)院 胃腸外科，安徽 銅陵 244000)

隨著新輔助治療的應(yīng)用和腔鏡技術(shù)發(fā)展，越來越多的直腸癌患者接受保肛手術(shù)。吻合口漏的發(fā)生也隨著保肛手術(shù)增多而頻發(fā)，盡管預(yù)防性造口對能否降低吻合口漏的發(fā)生仍有爭議，但目前多數(shù)醫(yī)師在行腹腔鏡直腸癌保肛手術(shù)時(shí)仍選擇臨時(shí)性造口(包括預(yù)防性造口和挽救性造口)[1],以期在安全度過吻合口漏風(fēng)險(xiǎn)或吻合口漏治愈后再行造口閉合手術(shù)。但臨床工作中發(fā)現(xiàn)并非所有接受臨時(shí)造口患者都能如期行閉合手術(shù)。國外研究顯示臨時(shí)性造口不能閉合最終轉(zhuǎn)為永久性造口的概率為9.5%～15%[2-3]。國內(nèi)有關(guān)臨時(shí)性造口轉(zhuǎn)為永久性造口的報(bào)道尚少。本研究回顧性分析腹腔鏡輔助直腸癌前切除并行臨時(shí)性造口手術(shù)患者的臨床資料，探討臨時(shí)性造口轉(zhuǎn)為永久性造口的危險(xiǎn)因素，以期在術(shù)前指導(dǎo)臨床治療及術(shù)后加強(qiáng)對高危人群的隨訪。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2012年1月～2019年12月在銅陵市人民醫(yī)院胃腸外科行腹腔鏡輔助經(jīng)腹直腸癌前切除并行臨時(shí)性造口手術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腸鏡活檢病理為腺癌；②行經(jīng)腹直腸癌前切除并行臨時(shí)性造口的患者；③所有患者均為末端回腸袢式造口；④按時(shí)接受隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后隨訪<6個(gè)月；②同時(shí)性腸道多原發(fā)癌。共168例患者納入本研究，男95例，女73例，中位年齡59(40～78)歲，96例接受新輔助放化療。腹膜反折以上腫瘤79例，腹膜反折以下89例。全組預(yù)防性造口144例，挽救性造口24例。本研究通過銅陵市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 臨時(shí)性造口及永久性造口的定義 臨時(shí)性造口包括預(yù)防性造口。有關(guān)臨時(shí)性造口術(shù)后多久不能接受閉合手術(shù)就被認(rèn)定為永久性造口，國內(nèi)外文獻(xiàn)均未明確指出，Den等[4]研究發(fā)現(xiàn)臨時(shí)性造口超過1年未能接受閉合手術(shù)，絕大數(shù)患者失去還納機(jī)會。本研究中將隨訪時(shí)間超過1年仍未閉合造口或最后一次隨訪時(shí)造口仍未閉合定義為永久性造口。

1.3 手術(shù)方式 所有患者術(shù)前接受直腸磁共振和胸腹部CT的臨床分期，對于術(shù)前評估為局部進(jìn)展期中低位直腸癌患者均于術(shù)前接受同步新輔助放化療，并于放療結(jié)束6～8周接受腹腔鏡輔助全直腸系膜直腸前切除。即腹腔鏡下完成組織分離和淋巴結(jié)清掃后，于臍下做一約4～5 cm切口去除標(biāo)本，完成近端腸管放置底釘座，后重新建立氣腹，經(jīng)肛完成吻合。所有患者均接受末端回腸臨時(shí)性袢式造口。

1.4 造口還納標(biāo)準(zhǔn) ①直腸指檢肛門括約肌收縮功能正常，吻合口無狹窄并通暢。②腸鏡檢查吻合口通暢，無嚴(yán)重的改道性腸炎，無吻合口漏及狹窄。③經(jīng)肛門碘水造影，未發(fā)現(xiàn)吻合口漏及狹窄。

1.5 隨訪方式及時(shí)間 采用門診、電話、微信、住院等方式進(jìn)行隨訪。手術(shù)后每2個(gè)月隨訪1次，隨訪時(shí)間超過一年或最后一次隨訪仍未接受造口閉合手術(shù)的患者定義為永久性造口。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。分類資料采用例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法或秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用M(P25,P75)表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析(向前法)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 直腸癌患者術(shù)后隨訪情況及治療 術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)改道性腸炎92例，吻合口狹窄18例，吻合口漏35例，吻合口復(fù)發(fā)2例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移10例。所有改道性腸炎經(jīng)造口腸液肛門回輸，口服谷氨酰胺等治療后均治愈。吻合口狹窄經(jīng)直腸指檢或經(jīng)水囊擴(kuò)張后治愈8例。10例吻合口漏發(fā)展為經(jīng)久不愈的竇道，見圖1。

A.改道性腸炎;b.吻合口狹窄;c.吻合口漏;d.瘺管形成;e.造影吻合口狹窄;f.造影吻合口漏。

2.2 臨時(shí)性造口閉合的一般情況 168例臨時(shí)性造口患者中有134例(79.8%)成功還納閉合，造口閉合時(shí)間距造口手術(shù)時(shí)間中位數(shù)4.3(3.2～6.2)個(gè)月；其中預(yù)防性造口患者成功完成閉合手術(shù)121例(84.0%)，閉合時(shí)間為3.6(3.0～4.3)個(gè)月；挽救性造口患者成功完成閉合手術(shù)13例(54.2%)，閉合時(shí)間為4.9(4.1～6.1)個(gè)月，采用預(yù)防性造口患者的造口閉合時(shí)間短于挽救性造口患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-4.607,P<0.001)。34例(20.2%)轉(zhuǎn)為永久性造口。

2.3 臨時(shí)性造口不能閉合的原因 34例臨時(shí)性造口最終不能閉合，其中吻合口狹窄10例(29.4%)，吻合口漏10例(29.4%)，局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移12例(35.3%)，2例(5.9%)患者因一般情況差或存在合并癥未接受還納手術(shù)。

2.4 臨時(shí)性造口不能閉合的危險(xiǎn)因素分析 單因素分析顯示，臨時(shí)性造口不能閉合的因素有新輔助放化療、吻合口漏、吻合口狹窄、術(shù)后局部復(fù)發(fā)、術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(均P<0.05)，見表1。將表1中P<0.10的變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析(向前法)。結(jié)果顯示，僅有吻合口漏是臨時(shí)性造口不能閉合的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表1 168例直腸癌患者臨時(shí)性造口不能閉合的單因素分析

表2 直腸癌患者臨時(shí)性造口術(shù)后不能閉合的多因素分析

3 討論

改道回腸造口術(shù)可以減輕直腸癌前切除手術(shù)發(fā)生吻合口漏的臨床癥狀，減少再次手術(shù)率，最近一項(xiàng)薈萃分析[5]顯示吻合口漏更多見于未行回腸造口患者，但回腸造口組除吻合口漏外的并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于無回腸造口組(OR=3.337,95%CI：1.570～7.093)。盡管接受回腸造口的直腸癌患者術(shù)后住院時(shí)間顯著延長，且接受回腸造口的患者常伴有造口相關(guān)并發(fā)癥和社會心理疾患[6]，但回腸造口的閉合手術(shù)是安全的，病死率低至0.4%[7]。然而有些臨時(shí)性造口不能閉合，既往文獻(xiàn)中直腸癌前切除術(shù)后總的造口逆轉(zhuǎn)率為68%～92%[8]，本研究中造口閉合率為79.8%。

既往有關(guān)造口不能閉合的研究很少，荷蘭一項(xiàng)有關(guān)術(shù)前接受放療患者的研究顯示，由于吻合口并發(fā)癥(包括漏、瘺管或狹窄)而需要二次造口的病例，造口逆轉(zhuǎn)率明顯較低[4]。其他研究也發(fā)現(xiàn)在首次手術(shù)中出現(xiàn)吻合口并發(fā)癥的患者中造口逆轉(zhuǎn)閉合率下降[9]，并揭示由吻合口漏導(dǎo)致的狹窄和瘺管是造口關(guān)閉失敗的主要原因。本研究挽救性造口24例中只有13例順利完成造口閉合。進(jìn)一步研究比較顯示挽救性造口患者成功完成閉合手術(shù)率(54.2%)低于預(yù)防性造口患者(84.0%)，且兩組在造口閉合時(shí)間上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此在不能接受造口閉合手術(shù)患者中吻合口漏并發(fā)癥顯著升高。本研究中單因素分析顯示新輔助放化療、吻合口漏、吻合口狹窄等是造口不能閉合的因素，但多因素分析顯示吻合口漏是造口不能閉合的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?？赡艿脑騕10]是吻合口漏導(dǎo)致長期慢性局部炎癥反應(yīng)，促進(jìn)纖維瘢痕形成，導(dǎo)致吻合口狹窄從而間接影響造口閉合。本研究多因素分析未發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄和新輔助放化療是造口不能閉合的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但國內(nèi)外部分學(xué)者支持這一觀點(diǎn)[2,11]?？赡芘c本研究病例數(shù)少有關(guān)，后期將增大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。

復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)也是永久性造口的危險(xiǎn)因素[12],本研究分別有12例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者和4例局部復(fù)發(fā)患者均未施行造口關(guān)閉手術(shù)。發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)的患者病情常急劇惡化,遠(yuǎn)期生存率低，此時(shí)進(jìn)行還納手術(shù)對患者來說更是一種負(fù)擔(dān)。本研究未發(fā)現(xiàn)該高危因素可能與復(fù)發(fā)病例少以及隨訪時(shí)間短有關(guān)。未來仍需擴(kuò)大樣本量，延長隨訪時(shí)間及進(jìn)行多中心研究。

綜上所述，直腸癌前切除術(shù)中預(yù)防性造口和術(shù)后挽救性造口存在造口不能閉合永久化的風(fēng)險(xiǎn)，且回腸造口本身增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[13]。外科醫(yī)生在制定手術(shù)方案時(shí)需個(gè)體化考慮患者的情況，改變以往直腸癌手術(shù)常規(guī)行回腸造口的做法[14]，遴選出需要造口的直腸癌患者[15]，審慎考慮臨時(shí)造口可能的轉(zhuǎn)歸和影響因素，同時(shí)術(shù)前應(yīng)充分告知患者及其家屬造口的必要性和術(shù)后造口不能閉合的可能性，加強(qiáng)術(shù)后隨訪。