突發(fā)重大傳染病事件組織抗逆力框架、影響因素及干預(yù)的研究進(jìn)展

陳汝婕,于海容,師文文,桂莉

(海軍軍醫(yī)大學(xué) 護(hù)理系，上海 200433)

近年來，突發(fā)公共衛(wèi)生事件頻發(fā)，尤其是接踵而至的突發(fā)重大傳染病事件，對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)構(gòu)成巨大的威脅和沖擊[1]。醫(yī)院或衛(wèi)生系統(tǒng)必須具備能夠應(yīng)對突發(fā)重大傳染病事件的能力。災(zāi)害抗逆力研究受到各組織(如城市、社區(qū)、衛(wèi)生系統(tǒng))的廣泛關(guān)注，旨在推動組織靈活應(yīng)對災(zāi)害[2]。因此，本綜述聚焦突發(fā)重大傳染病事件，回顧此背景下醫(yī)院或衛(wèi)生系統(tǒng)抗逆力的框架、影響因素以及提升策略，以期為相關(guān)研究提供啟示，并推動醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)院或衛(wèi)生系統(tǒng)復(fù)雜性的認(rèn)識和對相關(guān)策略的思辨能力。

1 相關(guān)概念

1.1 突發(fā)重大傳染病事件 突發(fā)重大傳染病事件在國內(nèi)尚無明確定義。我國《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》中對“重大傳染病疫情”的定義是某種傳染病在短時間內(nèi)發(fā)生、波及范圍廣泛，出現(xiàn)大量患者或死亡病例，其發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過常年的發(fā)病率水平的情況[3]。因此，本研究認(rèn)為突發(fā)重大傳染病事件是指某種傳染病的突然發(fā)生、波及范圍廣泛且導(dǎo)致大量傳染或死亡病例，其發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過常年發(fā)病率的情況。

1.2 抗逆力 抗逆力研究始于力學(xué)研究，而后逐漸引入社會科學(xué)、生態(tài)學(xué)以及醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域[4]。目前，抗逆力定義根據(jù)其所在學(xué)科領(lǐng)域和研究對象的不同存在一定的差異，在災(zāi)害抗逆力研究中由國際減災(zāi)戰(zhàn)略署(United Nations International Strategy for Disaster Reduction,UNISDR)提出的抗逆力定義受到廣泛認(rèn)可，是指“一個暴露在危害中的系統(tǒng)、社區(qū)和社會通過及時且有效的方式，包括通過保護(hù)和恢復(fù)其基本結(jié)構(gòu)和功能，來抵抗、吸收、適應(yīng)危害并從危害中恢復(fù)的能力”[5]。因此，本研究沿用UNISDR的抗逆力定義。

2 突發(fā)重大傳染病事件組織抗逆力框架

2.1 突發(fā)傳染病衛(wèi)生系統(tǒng)抗逆力(health system resilience for emerging infectious diseases，HSREID)框架 Palagyi等[6]開發(fā)的HSREID框架將衛(wèi)生系統(tǒng)分為“硬件”(基礎(chǔ)設(shè)施和醫(yī)療供應(yīng)、人力資源、監(jiān)測和溝通機(jī)制)和“軟件”(治理、信任)兩部分，共包含25個要素(見表1)，可用于檢查中低收入國家的衛(wèi)生系統(tǒng)在突發(fā)傳染病事件中的準(zhǔn)備情況。該框架雖不設(shè)評價標(biāo)準(zhǔn)，但仍可為衛(wèi)生系統(tǒng)在應(yīng)對突發(fā)傳染病事件的準(zhǔn)備和響應(yīng)上提供指向性的檢查。已有學(xué)者應(yīng)用該框架來檢查喀麥隆[7]、加拿大[8]等國家的衛(wèi)生系統(tǒng)在新冠疫情中的抗逆力情況。

表1 HSREID框架

2.2 嚴(yán)重后果傳染病事件衛(wèi)生系統(tǒng)抗逆力檢查表(a checklist to improve health care system resilience in high-consequence infectious disease events) 該調(diào)查表由Meyer等[9]擬制，包括衛(wèi)生保健設(shè)施和衛(wèi)生保健人員兩個部分。其中，前者包括明確的定點(diǎn)救治和轉(zhuǎn)運(yùn)、設(shè)施布局和廢物管理、社區(qū)關(guān)系、患者確診和隔離能力、一般衛(wèi)生服務(wù)的提供、科研以及實(shí)驗室6個主題；而后者包括心理影響、單位職工、人員培訓(xùn)和演習(xí)、臨床個人防護(hù)用具4個主題。各主題下都包含2～4個檢查條目，檢查條目描述了具有抗逆力的衛(wèi)生系統(tǒng)所應(yīng)具備的條件或能力，如在患者確診和隔離能力主題下的其中一條檢查條目指出醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)存在與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門之間的規(guī)律溝通以迅速識別有風(fēng)險的患者。

2.3 其他 許多抗逆力框架開發(fā)也關(guān)注到包括傳染病疫情在內(nèi)的多種災(zāi)害，主張框架的普適性，可被用于分析組織在突發(fā)重大傳染病事件中的抗逆力情況。

2.3.1 具備抗逆力的衛(wèi)生系統(tǒng)框架[10]該框架包括意識、多樣性、自我調(diào)節(jié)、整合和適應(yīng)性5個要素，即具備抗逆力的衛(wèi)生系統(tǒng)能夠及時了解并識別自身以及環(huán)境的基本情況，滿足多樣化的醫(yī)療需求，自我調(diào)節(jié)以平衡危機(jī)事件和基本醫(yī)療需求，整合信息、協(xié)調(diào)各部門力量，并能夠改進(jìn)自身功能以適應(yīng)危機(jī)事件。在該框架的基礎(chǔ)上，Kruk等[11]還開發(fā)了衛(wèi)生系統(tǒng)抗逆力指數(shù)，但該指數(shù)并不提供評價衛(wèi)生系統(tǒng)抗逆力水平高低的標(biāo)準(zhǔn)，僅給出各要素下具有抗逆力的衛(wèi)生系統(tǒng)的功能或特征以及實(shí)現(xiàn)的具體措施。

2.3.2 衛(wèi)生系統(tǒng)抗逆力概念框架[12]該框架結(jié)合了英國國際發(fā)展部提出的抗逆力框架等概念性框架，以醫(yī)院為對象首先明確系統(tǒng)面對的不良事件類型，其次給出醫(yī)院應(yīng)對不良事件的策略的10個維度，包括治理、干預(yù)、人力、文化和社會價值、經(jīng)濟(jì)、計劃和指南、系統(tǒng)特性、衛(wèi)生部門管理、信息系統(tǒng)以及環(huán)境和安全。隨后關(guān)注實(shí)施這些策略對醫(yī)療服務(wù)可接近性、可接受性、可獲得性、可負(fù)擔(dān)性和適用性產(chǎn)生的影響。最后醫(yī)院抗逆力的過程包括吸收、適應(yīng)和轉(zhuǎn)變，最終結(jié)局可能是改善、恢復(fù)、惡化或崩潰中的情況。

2.3.3 衛(wèi)生系統(tǒng)抗逆力框架 Haldane等[13]開發(fā)并應(yīng)用該框架分析了28個國家在應(yīng)對新冠疫情時的抗逆力舉措。該框架以世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)構(gòu)建的衛(wèi)生系統(tǒng)模塊為基礎(chǔ)，形成包括社區(qū)參與、治理和融資、衛(wèi)生人力、醫(yī)療產(chǎn)品和技術(shù)、公共衛(wèi)生功能和衛(wèi)生服務(wù)提供在內(nèi)的6個基本要素，為檢查不同衛(wèi)生系統(tǒng)抗逆力情況提供指導(dǎo)。

2.3.4 災(zāi)難性醫(yī)療需求激增情景下衛(wèi)生系統(tǒng)抗逆力評價框架 王璐等[14]結(jié)合WHO的衛(wèi)生系統(tǒng)模塊和WHO有效應(yīng)急項目準(zhǔn)備要素，并基于熵流理論構(gòu)建框架。該框架認(rèn)為衛(wèi)生人力、衛(wèi)生信息、衛(wèi)生融資、領(lǐng)導(dǎo)與治理、醫(yī)療技術(shù)組成衛(wèi)生系統(tǒng)投入熵流；衛(wèi)生服務(wù)提供和衛(wèi)生服務(wù)利用組成衛(wèi)生系統(tǒng)產(chǎn)出熵流；健康結(jié)果改善和社會財務(wù)風(fēng)險保護(hù)組成衛(wèi)生系統(tǒng)結(jié)果熵流。衛(wèi)生系統(tǒng)在面臨災(zāi)難性醫(yī)療需求激增的情境下可通過投入人力、信息、經(jīng)費(fèi)、管理和技術(shù)方面的負(fù)熵使系統(tǒng)重新達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)。

2.3.5 醫(yī)院應(yīng)對重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的韌性建設(shè)框架 周一丹等[15]從冗余性視角構(gòu)建了內(nèi)外部資源交流的框架?？蚣苣Ｐ椭谐尸F(xiàn)了在技術(shù)、組織、經(jīng)濟(jì)和社會維度上的醫(yī)院韌性建設(shè)的內(nèi)部冗余性策略和多方向國家資源流動的醫(yī)院韌性建設(shè)的外部冗余性路徑。

3 突發(fā)重大傳染病事件組織抗逆力影響因素

3.1 組織內(nèi)部資源 組織內(nèi)部資源包括如基礎(chǔ)設(shè)施、人員和設(shè)備等維持組織功能的基本結(jié)構(gòu)。利比里亞[16]、印度[17]和中國農(nóng)村城市[18]等發(fā)展中國家，衛(wèi)生人力資源薄弱，在應(yīng)對新冠疫情時，對衛(wèi)生系統(tǒng)的抗逆力產(chǎn)生了消極影響。其次，醫(yī)療資源(如床位、醫(yī)院)的不足，缺少藥物和個人防護(hù)裝備等物資[7]將導(dǎo)致醫(yī)療擠兌甚至衛(wèi)生系統(tǒng)的癱瘓；而符合傳染病救治的病區(qū)設(shè)置能夠保證醫(yī)護(hù)人員的安全從而穩(wěn)定醫(yī)院的抗逆力水平[19]。另外，組織在應(yīng)對突發(fā)重大傳染病事件或其他災(zāi)害方面的經(jīng)驗也對其抗逆力產(chǎn)生重要影響[20]。

3.2 組織外部資源 有研究顯示，社區(qū)參與、政府行動、可持續(xù)融資等能提高衛(wèi)生系統(tǒng)的抗逆力水平。實(shí)證研究[21]發(fā)現(xiàn)，利比里亞衛(wèi)生系統(tǒng)在埃博拉疫情中通過社區(qū)與衛(wèi)生系統(tǒng)之間的信息提供、協(xié)商、參與以及社區(qū)賦權(quán)的形式，有效提升了衛(wèi)生系統(tǒng)工作效率和彼此之間的信任，并改善溝通從而促進(jìn)衛(wèi)生系統(tǒng)的良性循環(huán)。其次，政府行動[22]如澳大利亞新南威爾士州和加拿大安大略省的政府機(jī)構(gòu)在疫情中通過指揮衛(wèi)生響應(yīng)、監(jiān)測病例、建模預(yù)測和反思經(jīng)驗教訓(xùn)的方式促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生方面的抗逆力。另外，增加國家的衛(wèi)生支出、社會資助等可持續(xù)融資[23]將使衛(wèi)生系統(tǒng)在應(yīng)對突發(fā)重大傳染病事件上變得更加游刃有余。

3.3 各類資源間的聯(lián)系 溝通、重組[23]、自我調(diào)節(jié)[24]等影響因素，可通過指揮或管理協(xié)調(diào)各部分資源對組織抗逆力產(chǎn)生積極影響。在突發(fā)重大傳染病事件中指定符合救治條件的傳染病轉(zhuǎn)診醫(yī)院[20]，調(diào)用社區(qū)資源以緩解省級醫(yī)院救治壓力，監(jiān)測組織資源情況，重組醫(yī)院內(nèi)工作流程和患者管理[25]等，可增加組織內(nèi)或組織間的聯(lián)系和資源流動。另外，衛(wèi)生系統(tǒng)通過與公眾之間透明化的溝通能夠與之建立良好的信任關(guān)系，從而推動必要的公共衛(wèi)生策略的實(shí)施[26]。

4 突發(fā)重大傳染病事件組織抗逆力提升策略

4.1 擴(kuò)充組織資源 突發(fā)重大傳染病事件下涌現(xiàn)的大量患者要求衛(wèi)生系統(tǒng)或醫(yī)院必須快速擴(kuò)大組織的規(guī)模來緩解壓力。如，提高國家衛(wèi)生支出、衛(wèi)生系統(tǒng)或醫(yī)院加強(qiáng)與社區(qū)之間的聯(lián)系，擴(kuò)充并穩(wěn)定衛(wèi)生人力，建立新的救治機(jī)構(gòu)等方法[13]，向組織內(nèi)部引入資金、信息、人力和物力等各方面資源，以應(yīng)對突發(fā)重大傳染病事件。另外，在突發(fā)重大傳染病事件背景下電子信息技術(shù)能夠減少人員之間的接觸從而降低病毒傳播的風(fēng)險[27]。

4.2 重組組織資源 明確且有效的指揮系統(tǒng)可統(tǒng)籌調(diào)配組織資源從而提升組織的抗逆力，如Thomas等[26]提出加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)抗逆力的策略包括對衛(wèi)生系統(tǒng)具有強(qiáng)大遠(yuǎn)見和溝通能力的有效參與性領(lǐng)導(dǎo)。其次，通過對衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)資源的全局性把握，保證在突發(fā)重大傳染病事件中對各部分資源的科學(xué)調(diào)配，如外科治療團(tuán)隊中的麻醉師支援抗疫一線救治為呼吸衰竭的患者提供插管技術(shù)[28]。另外，合理的組織內(nèi)部物資、空間分配以及對可持續(xù)融資的規(guī)劃同樣能夠提升組織抗逆力。

4.3 提升專業(yè)能力 衛(wèi)生人力的專業(yè)能力包括在救治技能、服務(wù)水平以及應(yīng)急能力等方面的提升能夠促進(jìn)組織抗逆力發(fā)展。如，WHO主持的熱帶病研究項目[29-30]、烏干達(dá)公共衛(wèi)生系統(tǒng)設(shè)立的公共衛(wèi)生獎學(xué)金計劃[31]培育了具備傳染病知識和技能的醫(yī)務(wù)工作者。塞拉利昂的一項研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)監(jiān)測和給予衛(wèi)生工作者的非經(jīng)濟(jì)獎勵能夠提高診所的利用率和患者滿意度[32]。Lakissian等[33]通過在醫(yī)院內(nèi)的COVID-19情景模擬演練推動醫(yī)護(hù)人員對知識和技能的掌握并促進(jìn)并醫(yī)護(hù)間合作。

5 啟示

5.1 突發(fā)重大傳染病事件組織抗逆力評價研究有待深化 目前，國內(nèi)外已開發(fā)了較多的組織抗逆力框架[5，34]，但針對突發(fā)重大傳染病事件組織抗逆力的框架卻較少，特別是醫(yī)院抗逆力框架。且僅有的部分突發(fā)重大傳染病事件相關(guān)組織抗逆力框架尚停留在提供建議或指導(dǎo)分析的層面，相應(yīng)的組織抗逆力的評價工具未得到開發(fā)，難以直觀了解組織抗逆力的優(yōu)勢和劣勢。因此，有必要從研究對象的特點(diǎn)出發(fā)，開發(fā)可供定性或定量評價突發(fā)重大傳染病事件組織抗逆力的本土化工具。

5.2 突發(fā)重大傳染病事件組織抗逆力影響因素需系統(tǒng)分析 對組織抗逆力產(chǎn)生影響的組織內(nèi)部資源不僅包括組織結(jié)構(gòu)，還包括組織的特征、能力、屬性等多方面因素；加之，組織抗逆力影響因素分析不應(yīng)僅局限于組織內(nèi)部，抗逆力研究現(xiàn)已進(jìn)入社會-生態(tài)系統(tǒng)抗逆力發(fā)展階段[4]，有必要結(jié)合組織所在的社會環(huán)境分析其抗逆力影響因素。另外，突發(fā)傳染病事件的不同發(fā)展階段以及傳染病本身的特征亦或?qū)M織抗逆力產(chǎn)生影響[35-36]，有必要根據(jù)突發(fā)重大傳染病事件的發(fā)展和傳染源的流行病學(xué)特征來分析組織抗逆力影響因素。

5.3 可從組織視角開展突發(fā)重大傳染病事件醫(yī)院抗逆力研究 近年來，醫(yī)院災(zāi)害抗逆力研究對突發(fā)重大傳染病事件的關(guān)注較少，有必要從組織視角開展突發(fā)重大傳染病事件醫(yī)院抗逆力研究。一方面，醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)涉及的部門眾多且各單位或組織之間關(guān)系復(fù)雜[37]，有必要從組織視角分析醫(yī)院抗疫的院內(nèi)外各部門對醫(yī)院抗逆力產(chǎn)生的影響，并開發(fā)相應(yīng)的抗逆力評價工具。另一方面，醫(yī)護(hù)人員特別是護(hù)理工作者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的占比巨大，其工作內(nèi)容復(fù)雜且與院內(nèi)外各類人員之間接觸廣泛，可通過組織視角促進(jìn)護(hù)理人員認(rèn)識醫(yī)院抗疫工作的整體性，推動護(hù)理隊伍管理和醫(yī)院抗逆力建設(shè)[38]。

【關(guān)鍵詞】突發(fā)重大傳染病事件；組織抗逆力框架；影響因素；干預(yù)

doi：10.3969/j.issn.2097-1826.2022.10.022

【中圖分類號】R47；R823【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】2097-1826(2022)10-0084-04