張宛玉，趙 彬，勞小香，李恭賀，吳文德，鄭喜邦*

(1.廣西大學(xué)動(dòng)物科學(xué)技術(shù)學(xué)院，廣西南寧 530004；2.南寧康煦寵物醫(yī)院，廣西南寧 530007；3.廣西職業(yè)技術(shù)學(xué)院，廣西南寧 530226)

據(jù)調(diào)查，在小動(dòng)物外科疾病中，骨科疾病約占70%，而骨折最為常見，其中股骨骨折約占30%。造成骨折的原因有很多，90%以上的骨折都是外力引起的，車禍、跌倒、重物軋壓等都可能引起骨折[1]。手術(shù)固定可在短時(shí)間內(nèi)減少疼痛并重建運(yùn)動(dòng)功能。臨床上常見的骨折固定方法有接骨板、髓內(nèi)針和外固定支架[2]。

筆者接診了1例犬股骨骨折病例，先行接骨板固定經(jīng)歷失敗，繼而用外固定支架聯(lián)合髓內(nèi)針固定術(shù)治療后取得成功，現(xiàn)將病例報(bào)道如下。

1 病例介紹

患犬為貴賓犬，雄性，2歲，體重4.1 kg，無過往病史。主訴犬于早上從餐桌上跌落后精神萎靡，不愿走動(dòng)。臨床檢查發(fā)現(xiàn)右后肢腫脹，疼痛反應(yīng)劇烈，心率、體溫正常。X-射線檢查結(jié)果為右后肢股骨干骨折。實(shí)施接骨板手術(shù)，術(shù)后X-射線檢查顯示骨折復(fù)位良好(圖1A，B)。術(shù)后第10天發(fā)現(xiàn)接骨板從皮膚切口處穿出，切口處紅腫并伴有少量膿性滲出物，疼痛反應(yīng)劇烈。X-射線檢查發(fā)現(xiàn)，有3個(gè)骨螺釘脫出，骨板偏離，骨折斷端移位(圖1C)，血常規(guī)檢查(表1)顯示白細(xì)胞總數(shù)、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和血小板增多；血清生化指標(biāo)檢測(cè)顯示(表2)堿性磷酸酶和肌酸激酶上升?？紤]開放性骨折并伴有感染，以及骨干上已有釘孔可能破壞骨結(jié)構(gòu)強(qiáng)度這一不利因素，筆者使用外固定支架聯(lián)合髓內(nèi)針進(jìn)行二次固定，并輔助骨髓腔內(nèi)注射富含血小板血漿(platelet riched plasma，PRP)，促進(jìn)骨折愈合。

表1 血常規(guī)檢查

A.側(cè)位片；B.前后位片；C.接骨板固定手術(shù)失敗(側(cè)位片)。A.Lateral film; B.Anteroposterior film; C.Failure of bone plate fixation(Lateral film).

表2 血清生化指標(biāo)

2 手術(shù)治療

2.1 麻醉與保定

患犬禁食12 h，裝置留置針建立輸液通路。術(shù)前皮下注射阿托品0.08 mL/kg，酚磺乙胺0.1 mL/kg，枸櫞酸馬羅匹坦0.2 mg/kg，美洛昔康0.2 mg/kg。靜脈推注5 mg/kg丙泊酚，進(jìn)行氣管插管后連接呼吸麻醉機(jī)，實(shí)施30 mL/L異氟烷吸入麻醉，潮氣量為15 mL/kg，并進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)和血氧飽和度監(jiān)測(cè)?；既凶髠?cè)臥位保定。

2.2 外固定支架聯(lián)合髓內(nèi)針固定手術(shù)

依照Keene等[3]的方法制備PRP。麻醉保定后，用紗布覆蓋傷口，小心剃毛后先用30 mL/L的雙氧水沖洗傷口周圍皮膚，再用生理鹽水沖洗，揭去紗布后，用生理鹽水沖洗傷口及創(chuàng)緣，擦干后，碘伏消毒，鋪蓋創(chuàng)巾，拆除患肢原切口處的縫線，切開皮膚，分離肌肉，暴露骨折端與骨板(圖2A)，取出骨螺釘與接骨板(圖2B)。用4 g/L替硝唑注射液沖洗整個(gè)創(chuàng)腔，清除壞死組織，顯露新鮮創(chuàng)面，清理骨折斷端與釘孔處的壞死髓質(zhì)，用骨銼除去骨折端表層的骨痂組織，之后用溫生理鹽水沖洗整個(gè)創(chuàng)腔，再用稀釋后的頭孢噻呋鈉溶液洗滌整個(gè)創(chuàng)腔。

復(fù)位后采用逆向插入法將直徑為2 mm的髓內(nèi)針植入骨髓腔，將近端的髓內(nèi)針在距離皮膚1 cm處折彎，并與股骨長軸平行。在骨折遠(yuǎn)端用2 mm末端帶螺紋固定針從股骨外側(cè)髁穿入，內(nèi)側(cè)穿出，于股骨近端外側(cè)置入另一根固定針，用連接桿和固定夾將兩根固定針和髓內(nèi)針連接起來；分別在兩骨端預(yù)定位置置入另外3根固定針，用固定夾與連接桿組成完整的支架系統(tǒng)，并將整個(gè)系統(tǒng)的固定夾擰緊(固定夾與皮膚間隔約1.5 cm)。將制備好的PRP注入髓腔和釘孔，用3-0可吸收縫線結(jié)節(jié)縫合股外側(cè)肌與股二頭肌。取長度合適的一次性輸液管用作引流管，在其中間剪數(shù)個(gè)大小合適的孔，在距離切口下角約1.5 cm的皮膚上做一個(gè)小切口，將引流管一端從切口內(nèi)引至皮膚外，并用荷包縫合法固定于皮膚上，引流管另一端則埋于闊筋膜下。切口縫合涂藥后，再用無菌紗布覆蓋，之后用無菌脫脂棉作為襯墊材料包扎患肢，最外層用自黏繃帶包扎(圖2C)。至此，手術(shù)部分結(jié)束。X-射線檢查顯示骨折處對(duì)位良好(圖3A，B)。

A.暴露的接骨板；B.移除內(nèi)植物后的股骨；C.外固定支架。A.Exposed bone plate; B.The femur after removal of the implant; C.External fixation stent.

A.側(cè)位片；B.前后位片。A.Lateral film; B.Anteroposterior film.

2.3 術(shù)后護(hù)理與治療

患犬術(shù)后佩戴伊麗莎白項(xiàng)圈，以防止其舔咬傷口。肌肉注射長效消炎藥康衛(wèi)寧1次(8 mg/kg)，口服止痛藥西米考昔片(2 mg/kg，1日1次，連用7 d)，待滲出液減少，拔除引流管。每日飼喂富含維生素C、維生素D的高蛋白質(zhì)日糧。術(shù)后第3天，更換敷料，并在傷口處涂抹復(fù)合溶菌酶抗菌凝膠。術(shù)后第10天患犬各項(xiàng)生理指標(biāo)趨于正常，精神狀態(tài)良好，食欲增加，手術(shù)切口愈合，建議出院，回家靜養(yǎng)并定期到醫(yī)院復(fù)查。1月內(nèi)限制動(dòng)物活動(dòng)。將動(dòng)物禁閉在室內(nèi)，避免跳躍、奔跑、上下樓梯和嬉戲打鬧。用洗必泰溶液(2 mg/mL)每天涂抹固定針及周圍皮膚。

3 討論

筆者對(duì)接骨板固定失敗的這一患犬，采用外固定支架聯(lián)合髓內(nèi)針實(shí)施了固定手術(shù)，1個(gè)月后電話回訪患肢已能著地行走，3個(gè)月時(shí)拆除外固定支架，患犬行走自如，手術(shù)取得圓滿成功。遺憾的是，因主人擔(dān)心費(fèi)用問題，未進(jìn)行X-射線拍片動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)骨折愈合過程。

骨折固定方法有很多，因埋植物種類不同，對(duì)骨折愈合的影響也不同[2]。臨床上常見的骨折固定方法有接骨板、髓內(nèi)針和外固定支架。接骨板固定適用于任何形式的長骨骨折，尤其適用于粉碎性骨折，其優(yōu)點(diǎn)在于能夠抵抗彎曲力、旋轉(zhuǎn)力和壓縮力等，固定牢靠。其缺點(diǎn)是切開復(fù)位對(duì)軟組織易造成損傷，剝離骨膜也會(huì)破壞骨折端的血液供應(yīng)，還可能出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、骨板位移、骨板斷裂和愈合不良的狀況[4]。就本病例而言，患犬經(jīng)歷了接骨板固定手術(shù)，但因螺釘松動(dòng)和骨板移位導(dǎo)致了手術(shù)失敗?？紤]到骨髓腔占位、骨膜受損程度、骨強(qiáng)度和血液循環(huán)等因素，筆者采用外固定支架施行二次手術(shù)。外固定支架具有微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、失血量少、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，可用于伴有嚴(yán)重軟組織損傷的開放性骨折，是小動(dòng)物臨床上較常見的骨折外固定方法[5]。然而，單一外固定支架本身在力學(xué)上存在一定的局限性，例如術(shù)后易發(fā)生骨折移位、復(fù)位不良等；單一的髓內(nèi)針抗旋轉(zhuǎn)力和抗軸向壓力差。如果將兩者合并應(yīng)用，即在使用外固定支架的基礎(chǔ)上，將髓內(nèi)針植入髓腔，再通過固定夾將髓內(nèi)針和連接桿連接起來，可最大限度的發(fā)揮兩者的優(yōu)勢(shì)[6]。與接骨板固定相比，外固定支架聯(lián)合髓內(nèi)針治療具有手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，愈合快，并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)[7-8]。在醫(yī)學(xué)臨床上，外固定支架聯(lián)合髓內(nèi)針在治療掌骨[9-10]，指骨[11]，關(guān)節(jié)[12-14]，橈骨[15-19]骨折方面都取得了良好效果。在小動(dòng)物臨床上，唐蕾寅等[20]應(yīng)用髓內(nèi)針結(jié)合外固定支架治療犬股骨骨折，取得了良好效果。外固定支架在骨痂形成初期可通過調(diào)節(jié)固定夾的松緊，增加骨斷端應(yīng)力負(fù)重，減少應(yīng)力遮擋，加快骨痂生長[21]。因?yàn)橥夤潭ㄖЪ軐?duì)于開放性骨折患者是一種較好的固定方式[22]，結(jié)合使用髓內(nèi)針實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定的支持功能，適用于有厚層肌肉覆蓋的股骨骨折。因此，筆者對(duì)經(jīng)歷接骨板固定術(shù)失敗的這一患犬最終采用了外固定支架聯(lián)合髓內(nèi)針固定技術(shù)。

清創(chuàng)術(shù)和預(yù)防性應(yīng)用抗生素是開放性骨折治療中尤為重要的環(huán)節(jié)[23]。徹底的清創(chuàng)手術(shù)是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一。筆者在術(shù)前對(duì)患犬使用了頭孢噻呋鈉與恩諾沙星，以確保在手術(shù)過程中有較高的血藥濃度，手術(shù)過程中也進(jìn)行了徹底的清創(chuàng)，并用稀釋后的頭孢噻呋鈉溶液洗滌創(chuàng)腔，術(shù)后使用長效康衛(wèi)寧，降低了感染風(fēng)險(xiǎn)。

外固定支架的固定針穿透軟組織，破壞了正常的機(jī)體防御屏障，提供了細(xì)菌進(jìn)入體內(nèi)的通道，犬出現(xiàn)固定針感染的比率為25%～31%，治愈率為92.3%[20]。固定針?biāo)蓜?dòng)會(huì)加重針道局部感染，手術(shù)中一定要按照先復(fù)位再穿針的順序進(jìn)行，如果顛倒順序，則會(huì)增加釘-骨界面的應(yīng)力，增大感染和固定針?biāo)蓜?dòng)概率，嚴(yán)重的甚至?xí)?dǎo)致手術(shù)失敗。此外，在傷口愈合過程中，如果固定針對(duì)局部皮膚造成壓迫，應(yīng)及時(shí)做小切口進(jìn)行減壓，以防止摩擦和壓迫造成的炎癥和感染。術(shù)后保持針道及周圍皮膚的清潔也十分重要，患犬出院后，筆者囑咐患犬主人每天用洗必泰對(duì)針道及周圍皮膚進(jìn)行消毒處理，杜絕了針道感染。這是因?yàn)橄幢靥┚哂袕V譜抑菌、殺菌作用，對(duì)革蘭氏陰性和陽性菌均有作用。劉少陽等[24]、Cam等[25]、張敏等[26]應(yīng)用洗必泰消毒固定針及周圍皮膚也取得了良好效果。

筆者在本病例第二次固定手術(shù)時(shí)使用了PRP以促進(jìn)骨折愈合。PRP釋放的生物活性因子可以參與新血管形成、組織重塑和炎癥調(diào)節(jié)的過程。目前PRP已成功用于脊柱、軟骨、肌腱和韌帶的損傷中[27]。但是，PRP對(duì)骨折治療的效果仍然存在爭(zhēng)議，超過一半的臨床研究報(bào)告PRP縮短了骨愈合時(shí)間，但發(fā)現(xiàn)PRP不能提高骨折愈合率[28]。有研究表明，PRP對(duì)成骨細(xì)胞樣細(xì)胞有積極作用，但對(duì)閉合髓內(nèi)釘治療的股骨干骨折影響不大[29]。這可能與股骨骨折愈合的復(fù)雜性、PRP制備方法和血小板濃度有關(guān)。

綜上所述，外固定支架聯(lián)合髓內(nèi)針固定治療犬股骨開放性骨折取得了良好效果，為犬股骨骨折治療提供了參考。