孫曉磊，辛 良，關(guān) 珊，石 磊

(中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)院，北京海淀 100193)

貓膿胸是以胸腔內(nèi)積膿為特征的胸腔感染。好發(fā)年齡為4歲～6歲，目前沒有確定的品種和性別傾向[1]。感染途徑包括通過(guò)血液或淋巴從遠(yuǎn)處擴(kuò)散感染(全身性)，從鄰近結(jié)構(gòu)擴(kuò)散感染(支氣管肺炎、食道破裂、縱隔感染)或直接感染(穿透性創(chuàng)傷、異物、胸腔穿刺術(shù)或胸外科手術(shù))[2]。精神沉郁、食欲廢絕、體重下降、呼吸急促、肺音變輕、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)較為常見[1]。動(dòng)物還有可能出現(xiàn)感染性體克的表現(xiàn)。胸部影像學(xué)可用于膿胸的診斷，但胸腔液的細(xì)胞學(xué)檢查和細(xì)菌培養(yǎng)對(duì)于膿胸的確診是必要的[3]。

膿胸的治療包括內(nèi)科治療和外科手術(shù)治療，具體包括應(yīng)用抗微生物藥物、間斷或持續(xù)的胸腔引流、胸腔灌洗、胸腔導(dǎo)管放置、胸腔鏡手術(shù)(VATS)和傳統(tǒng)的開胸探查[2]。盡管對(duì)該病缺乏有依據(jù)的指導(dǎo)原則，但是胸腔引流結(jié)合抗生素的應(yīng)用是主要治療方法。文獻(xiàn)報(bào)道顯示，雖然貓膿胸的預(yù)后是不確定的，但可以進(jìn)行有效的治療，通過(guò)臨床治療的總體存活率可達(dá)62%[1]。

本研究回顧了2018年1月至2020年12月就診于中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)院的13例貓膿胸病例，總結(jié)了這些病例的流行病學(xué)特征、血液學(xué)、細(xì)胞學(xué)、微生物學(xué)特點(diǎn)、臨床特征、治療及愈后情況，旨在對(duì)貓膿胸的臨床診療提供一定的參考。

1 材料和方法

1.1 材料

通過(guò)人工查閱中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)院的病歷，獲得貓膿胸的病例信息，包括年齡、性別、品種、家養(yǎng)貓數(shù)量、病史、臨床癥狀、影像學(xué)檢查結(jié)果、胸腔液細(xì)胞學(xué)和微生物培養(yǎng)結(jié)果、血常規(guī)及血清白蛋白檢查結(jié)果、貓艾滋(FIV)、貓白血病(FeLV)PCR檢測(cè)結(jié)果、治療情況。通過(guò)電話回訪，獲取病例復(fù)發(fā)與存活情況。

1.2 方法

2018年1月至2020年12月期間，共有13例貓膿胸病例被納入研究。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病特征

感染年齡從6個(gè)月到9歲(平均年齡為32個(gè)月，中位年齡為24個(gè)月)，大多小于4歲(76.9%)。均為雄性，其中11只貓(84.6%，11/13)已去勢(shì)，2只貓(18.1%，2/11)未去勢(shì)。7只貓(53.8%，7/13)，來(lái)自于多貓家庭。患貓多為中華田園貓(53.8%，7/13)，其它患貓品種為暹羅(15.3%，2/13)、布偶(15.3%，2/13)、緬因(7.6%，1/13)、美短(7.6%，1/13)。患貓發(fā)病季節(jié)多見于第一、三季度(初春與夏末)，5只貓(38.4%，5/13)于第一季度發(fā)病，4只貓(30.7%，4/13)于第三季度發(fā)病(表1)。

表1 病例信息

2.2 病史及臨床特征

3只貓(23%,3/13)具有流浪史。3只貓(23%,3/13)具有打架和創(chuàng)傷病史，1只貓(7.6%,1/13)具有膿胸病史，1只貓(7.6%,1/13)具有上呼吸道疾病病史。呼吸急促或窘迫的臨床表現(xiàn)約占92.3%(12/13)，食欲下降或廢絕約占76.9%(10/13),精神沉郁或虛弱占38.4%(5/13)。記錄直腸溫度的10只貓中,有3只貓(30%，3/10)發(fā)熱 ，2只貓(20%，2/10)體溫過(guò)低。記錄了心率的9只貓中,有2只貓(22.2%，2/9)心動(dòng)過(guò)速，沒有貓表現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩。在所接受檢查的貓中，約有1/3的患貓出現(xiàn)脫水或心音低沉表現(xiàn)(表2)。

表2 病史與臨床表現(xiàn)

2.3 影像學(xué)表現(xiàn)

9只貓(69.2%，9/13)有雙側(cè)胸腔積液，1只貓(7.6%,1/13)有右胸腔積液，2只貓(15.3%,2/13)有左胸腔積液。1只貓(7.6%,1/13)有左側(cè)肺膿腫。7只貓(53.8%，7/13)有胸部淋巴結(jié)增大表現(xiàn)，4只貓(30.7%，4/13)有肺間質(zhì)性變化、胸膜炎表現(xiàn)，4只貓(30.7%,4/13)有肺塌陷表現(xiàn)，5只貓(38.4%,5/13)有肺實(shí)變表現(xiàn)。

2.4 血常規(guī)及蛋白水平

初診時(shí)，6只貓(46.1%，6/13)出現(xiàn)了中性粒細(xì)胞增多，5只貓(38.4%，5/13)出現(xiàn)了中性粒細(xì)胞減少，其中1只貓中性粒細(xì)胞形態(tài)出現(xiàn)中毒性變化。10只貓(76.9%10/13)出現(xiàn)核左移。7只貓(53.8%，7/13)出現(xiàn)單核細(xì)胞增多。其余沒有表現(xiàn)出中性粒增多或減少的2只貓(15.3%，2/13)均伴有核左移。1只貓(7.6%,1/13)出現(xiàn)嗜堿性粒增多。2只貓(15.3%，2/13)出現(xiàn)貧血。4只貓(30.7%，4/13)總蛋白以及白蛋白數(shù)值偏低。

FIV和FeLV檢查結(jié)果均為陰性。1只貓支原體檢測(cè)陽(yáng)性，伴有呼吸道癥狀。

2.5 胸腔液檢查結(jié)果

12只貓(78%，12/13)的細(xì)胞學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)了細(xì)菌伴有胞內(nèi)吞噬。微生物培養(yǎng)，3只貓(23.0%，3/13)需氧、厭氧培養(yǎng)均為陰性。3只貓(23.0%，3/13)需氧、厭氧培養(yǎng)均為陽(yáng)性。2只貓(15.3%，2/13)需氧培養(yǎng)為陽(yáng)性。5只貓(38.4%，5/13)厭氧培養(yǎng)為陽(yáng)性。分離出病原體包括梭桿菌屬細(xì)菌、巴氏桿菌屬細(xì)菌、棒桿菌屬細(xì)菌。

2.6 預(yù)后

10只貓(90.9%，10/11)愈后良好，截止至電話回訪時(shí)9～27個(gè)月內(nèi)未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。1只貓(9.0%，1/11)，經(jīng)放置右側(cè)胸腔導(dǎo)管引流16 d后病情未有明顯改善，隨后進(jìn)行開胸探查并剝離纖維素樣包膜，同時(shí)放置雙側(cè)胸導(dǎo)管。治療7 d后出現(xiàn)血性胸腔液，因體況較差死亡。

11只接受治療的貓，抗生素治療周期從14 d到58 d不等(平均35 d，中位35 d)。9只成功放置胸腔導(dǎo)管貓的引流持續(xù)時(shí)間為6～27 d(平均11 d，中位10 d)。

2只胸腔穿刺引流的患貓(100%，2/2)胸腔積液較少，預(yù)后良好。放置胸腔引流導(dǎo)管的9只貓中，8只貓(88.9%，8/9)愈后良好。2只進(jìn)行開胸術(shù)的貓中，1只貓(50%,1/2)預(yù)后良好。

3 討論

本研究中，膿胸多發(fā)于中華田園貓(53.8%，7/13)，其他品種(如：布偶、暹羅、緬因、美短)也有發(fā)病。患貓均為雄性，多數(shù)(84.6%,11/13)為已去勢(shì)公貓。這與文獻(xiàn)報(bào)道不一致，可能與收集的病例量及地域相關(guān)，并不能夠充分的展現(xiàn)貓種群的發(fā)病特點(diǎn)。本研究中，患貓平均年齡為32月齡，與之前報(bào)道的4～6歲相比較具有年齡偏小的特點(diǎn)。也有研究表明，盡管任何年齡的貓都有可能患病，但膿胸在年輕貓中更常見[4]。本研究中，患貓多在初春與夏末季節(jié)發(fā)病，這可能因?yàn)樨堅(jiān)谶@兩個(gè)季度里更容易聽到室外貓的吼叫而受到刺激，從而增加更多的戶外接觸[6]。

貓膿胸的眾多感染途徑中，通過(guò)咬傷引起胸腔直接感染是目前較為接受的感染途徑，特別是對(duì)于年輕的、自由活動(dòng)的未絕育公貓[2]。有研究表明，來(lái)自多貓家庭的貓患膿胸的可能性是單貓家庭的3.8倍[4]。本研究中，來(lái)自多貓家庭的患貓是單貓家庭的1.16倍。對(duì)于這一現(xiàn)象有觀點(diǎn)認(rèn)為，來(lái)自多貓家庭的貓比單貓家庭更容易遭受胸部咬傷。但是，行為學(xué)研究并不支持穩(wěn)定的多貓家庭中存在這種情況[3]。因此，有人推測(cè)，貓膿胸最常見的感染機(jī)制可能是口咽菌群的吸入和隨后下呼吸道的定植，從而造成感染從支氣管和肺部擴(kuò)散，繼而導(dǎo)致膿胸[5]。此外，多貓家庭具有微小創(chuàng)傷史的貓繼發(fā)感染環(huán)境中腐生菌屬，如諾卡菌屬、假單胞菌屬和分枝桿菌屬等的機(jī)率更高[5]。本研究中多數(shù)，7只(53.8%，7/13)貓來(lái)自于多貓家庭，與此觀點(diǎn)較為相符。

胸部X線是診斷胸腔積液的常用影像學(xué)檢查方式。超聲是顯示積液部位和分隔最敏感的方法，但通常不作為純粹的診斷工具[7]。CT對(duì)于膿胸診治十分有用，可以幫助評(píng)估胸腔內(nèi)病變的性質(zhì)和范圍、追蹤異物路徑，并且對(duì)于治療時(shí)手術(shù)技術(shù)的選擇具有指導(dǎo)作用[8]。本研究中，多數(shù)貓(53.8%，7/13)進(jìn)行了CT掃查。

雖然膿胸患貓血液學(xué)檢查結(jié)果是非特異性的，但其對(duì)于病患的治療、管理具有指導(dǎo)意義。對(duì)于膿胸患貓，血常規(guī)與血清蛋白檢查結(jié)果大多有明顯的變化，常表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞增多并發(fā)生核左移[9]。對(duì)于處于敗血癥晚期的患貓，常出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少伴有核左移。小于20%的患貓會(huì)出現(xiàn)輕度至中度貧血[5]。血清生化中最常見的異常是低白蛋白、高球蛋白，而低或高血糖、低鈉、低氯、低血鈣以及天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素的輕微升高也可能出現(xiàn)[5]。本研究中，患貓血液學(xué)檢查表現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道相類似。

貓膿胸相關(guān)的病原體種類繁多，最初應(yīng)以胸腔液細(xì)胞學(xué)分析結(jié)果為基礎(chǔ)經(jīng)驗(yàn)性選廣譜抗生素。建議覆蓋厭氧和需氧微生物，進(jìn)行聯(lián)合抗菌治療。一旦獲得細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，可縮窄抗生素的使用范圍。在初始階段，青霉素類、氨芐青霉素或阿莫西林等單獨(dú)或與甲硝唑聯(lián)合使用，適用于貓膿胸經(jīng)驗(yàn)性治療。在針對(duì)貓膿胸的治療研究中，抗菌藥物治療的平均持續(xù)時(shí)間為5周～7周[9]。文獻(xiàn)中報(bào)導(dǎo)，在胸片上胸腔積液表現(xiàn)消失后應(yīng)繼續(xù)口服抗菌藥物2周[5]。本研究中，6只貓(54.5%，6/11)接受了阿莫西林鈉克拉維酸鉀、甲硝唑兩種抗生素聯(lián)合治療?？股仄骄委熤芷跒?周。

本研究中，2只貓(20%，2/10)只接受胸腔穿刺引流治療，但預(yù)后良好。雖然也有報(bào)道應(yīng)用單針反復(fù)胸穿刺引流，結(jié)合抗菌藥物成功治療貓膿胸的病例，但總體死亡率為50%～80%[3]。因此這種治療方案不被推薦。而留置胸腔導(dǎo)管，引流效果好且耐受性好，治愈率高。因此，推薦放置胸腔導(dǎo)管來(lái)治療貓膿胸，除非影像學(xué)診斷顯示有開胸探查的適應(yīng)癥。如果膿胸是雙側(cè)的，建議放置雙側(cè)胸腔導(dǎo)管[9]。如果只有單側(cè)少量積液，則放置單側(cè)胸腔導(dǎo)管引流，對(duì)于膿胸的治療可能是足夠的。

據(jù)報(bào)道，貓胸腔導(dǎo)管留置的中位持續(xù)時(shí)間為8 d[5]。建議的胸腔導(dǎo)管移除標(biāo)準(zhǔn)包括：患貓臨床癥狀的改善，胸腔液量減少到每天低于2 mL/kg，細(xì)胞學(xué)評(píng)估胸腔液感染的消除以及影像學(xué)檢查胸積液引流的成功。當(dāng)細(xì)胞學(xué)檢查不能夠很明確時(shí)，可應(yīng)用連續(xù)的胸腔液需氧和厭氧培養(yǎng)評(píng)估感染的消除[9]。本研究中，10只放置胸腔導(dǎo)管的貓的平均留置時(shí)間為11 d，中位10 d，與文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)無(wú)明顯差異。

許多獸醫(yī)研究建議在膿胸治療時(shí)進(jìn)行胸腔灌洗。胸腔灌洗的好處包括：降低胸腔內(nèi)積液黏度，促進(jìn)液體引流，防止胸腔導(dǎo)管阻塞；稀釋細(xì)菌和炎癥介質(zhì)；清除破裂的黏附纖維膜[9]。然而，目前還沒有關(guān)于胸腔灌洗的理想溶液、最佳停留時(shí)間、灌洗頻率的指南。通常使用38℃～40℃的生理鹽水或乳酸林格液經(jīng)胸腔導(dǎo)管進(jìn)行灌洗。前24 h～48 h每4 h間灌洗一次，此后每天灌洗2-3次，每次灌洗量為10 mL/kg～25 mL/kg。據(jù)報(bào)導(dǎo)，胸腔灌洗的潛在并發(fā)癥是低血鉀。但使用不超過(guò)25 ml/kg的灌洗液或含鉀的灌洗液可以預(yù)防這種并發(fā)癥[9]。本研究中，無(wú)菌溫生理鹽水灌洗胸腔后，對(duì)動(dòng)物進(jìn)行輕柔翻滾并停留約3 min～5 min后抽出。單次操作內(nèi)進(jìn)行少量多次灌洗，每次約15 mL～20 mL，灌洗至液體清亮為止，灌洗總量不超過(guò)20 mL/kg。每次記錄注入和抽出的液體總量，并依據(jù)抽出液體總量和液體性狀決定單次操作內(nèi)的灌洗量及灌洗頻次。每日灌洗操作1次～4次不等，通常初期每日2次～3次灌洗操作，根據(jù)引流液體的體積和特征指導(dǎo)灌洗的操作頻率。待后期每日引流液量穩(wěn)定后，改為每日1次～2次灌洗操作。本研究中，雖然灌洗方式與文獻(xiàn)報(bào)道略有差異，但胸腔灌洗效率較高，達(dá)到良好的效果。單次灌洗量較小且在患貓?bào)w內(nèi)停留時(shí)間短，因此未見低血鉀等并發(fā)癥表現(xiàn)。

開胸探查的適應(yīng)癥包括，肺或縱隔膿腫或胸腔導(dǎo)管引流后仍存在廣泛的積液[10]。開胸探查可以確定并清除感染引起的病灶，切除孤立的壞死組織，清除胸腔區(qū)域的纖維性黏連，同時(shí)確保雙側(cè)胸腔導(dǎo)管的正確位置[10]。本研究中，2只貓進(jìn)行了開胸術(shù)，其中1只貓經(jīng)開胸探查并清除左側(cè)胸壁膿腫后，預(yù)后良好。另外1只貓，經(jīng)開胸探查并清除胸膜表面纖維性物質(zhì)后出現(xiàn)血性胸腔積液，治療無(wú)效后死亡。目前為止，沒有客觀的循證標(biāo)準(zhǔn)來(lái)定義膿胸患者在什么時(shí)候需要手術(shù)干預(yù)，手術(shù)決定仍然是主觀的。關(guān)于手術(shù)是否應(yīng)該是首選的治療方法，還是應(yīng)該只保留在醫(yī)療管理失敗的情況下進(jìn)行，存在爭(zhēng)議。

本研究中，13只貓均進(jìn)行了體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查，最終通過(guò)胸腔液的細(xì)胞學(xué)檢查和微生物培養(yǎng)確診為膿胸。11只貓均按胸腔引流、抗菌治療和支持護(hù)理的基本原則進(jìn)行治療，90.9%(10/11)患貓預(yù)后良好。其中放置胸腔導(dǎo)管的貓中，88.9%(8/9)患貓預(yù)后良好。文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，如果盡早確診并積極治療，膿胸貓的存活率為62%，其中應(yīng)用胸腔導(dǎo)管治療的貓存活率為95%[5]?？梢娯埬撔氐脑\斷、治療方案是有效的。

4 結(jié)論

本研究中，通過(guò)胸腔導(dǎo)管引流結(jié)合抗菌藥物聯(lián)合用藥的治療方式取得了良好的效果?？股刂委煹钠骄鶗r(shí)長(zhǎng)為35 d。胸腔導(dǎo)管的平均引流持續(xù)時(shí)間為11 d。肺部膿腫以及常規(guī)醫(yī)療管理失敗的病例，選擇了開胸手術(shù)治療。