李玉紅 汪星

上海市長海醫(yī)院骨科 200438

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)作為治療膝關(guān)節(jié)終末疾病的最有效手段之一，能夠有效利用人工膝關(guān)節(jié)假體取代已損壞或失去正常功能的膝關(guān)節(jié)表面，但術(shù)后疼痛、腫脹及活動障礙等問題普遍存在，阻礙患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)進(jìn)程〔1〕。有調(diào)查顯示〔2〕，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者1年內(nèi)預(yù)后及假體生存率較差，仍有10%～35%患者存在長期術(shù)后疼痛，嚴(yán)重影響患者術(shù)后早期康復(fù)的開展。如何降低術(shù)后不良并發(fā)癥發(fā)生，減輕患者痛苦提高術(shù)后康復(fù)質(zhì)量，已成為當(dāng)前臨床亟待解決和重視的護(hù)理問題。冷凍療法又稱冷療，是通過降低機(jī)體組織溫度以達(dá)到減輕局部組織充血、疼痛及腫脹的目的，有利于醫(yī)護(hù)人員快速開展系統(tǒng)性康復(fù)治療〔3〕，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用臨床。根據(jù)有關(guān)研究顯示〔4〕，冷療其目的是通過促進(jìn)毛細(xì)血管收縮，降低微血管通透性，通過降低神經(jīng)傳導(dǎo)速度，麻痹局部末梢神經(jīng)，減緩組織代謝及炎癥反應(yīng)等，以達(dá)到鎮(zhèn)痛、消腫的目的?；诖?，本研究旨在探討不同的冷療護(hù)理方案，對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者臨床中的應(yīng)用效果，以期為臨床尋求最佳干預(yù)方案，提供理論借鑒依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月至2020年3月在該院行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者118例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；在該院行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)者；認(rèn)知功能正常且能夠配合各項(xiàng)調(diào)查者；膝關(guān)節(jié)活動時有骨摩擦音；無其他代謝性疾??；家屬及患者均為自愿參與該研究且簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有心理障礙者或精神疾病史者；接受過類似研究者；合并有嚴(yán)重的心、肝、肺等臟器質(zhì)性病變者；局部血液循環(huán)障礙，對冷凍治療過敏者；合并有神經(jīng)肌肉缺陷疾病者；臨床資料不齊全或拒絕配合調(diào)查者。根據(jù)治療先后順序法將其分為對照組和觀察組各59例。對照組中男34例，女25例；年齡18～79歲，平均年齡(56.37±15.29)歲；疾病類型：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎27例，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎32例；體重指數(shù)18.5～26.5 kg/m2，平均體重指數(shù)(22.04±2.13)kg/m2。觀察組中男35例，女24例；年齡18～80歲，平均年齡(57.38±15.09)歲；疾病類型：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎28例，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎31例；體重指數(shù)18～26 kg/m2，平均體重指數(shù)(22.15±2.07)kg/m2。兩組患者在性別、年齡、疾病類型及體重指數(shù)等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括術(shù)前常規(guī)健康教育、患肢護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)、術(shù)后鎮(zhèn)痛、并發(fā)癥預(yù)防處理及早期功能鍛煉等，觀察組患者在此基礎(chǔ)上給予不同方式的冷療護(hù)理干預(yù)，具體如下。

1.2.1循環(huán)加壓冷療 采用循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)進(jìn)行治療，按照2∶1比例在冰通內(nèi)放入水和冰塊，將冰桶放于患者床邊，保持與患肢高度一致，并將冰桶與冰囊連接一起，將冰桶抬高連接電源線及泵，接通電源后開放壓力閥，將冰桶內(nèi)的水注入冰囊，把冰囊準(zhǔn)確放置于患者患肢上，以60 s為1 w期進(jìn)行脈沖加壓冷療，控制皮膚溫度為10～15℃。期間注意觀察患者面部表情變化，定時記錄疼痛評分和監(jiān)測冰敷關(guān)節(jié)處的膚色、溫度及張力變化情況。

1.2.2鹽袋配合加壓冷療 在患者患肢兩側(cè)放置鹽水冰塊，將500 ml氯化鈉溶液與鹽水冰塊混合裝入塑料瓶中，通過冷凍后再其外側(cè)包裹毛巾，并縱向放置于患肢兩側(cè)。鹽水冰塊對膝關(guān)節(jié)兩側(cè)進(jìn)行支撐，冰塊沒4 h進(jìn)行更換1次，持續(xù)使用時間控制為3 h，冰敷過程中密切關(guān)注患者主訴感覺，并適時調(diào)整冰塊與皮膚間的劇烈，對鹽袋位置及彈力繃帶松緊程度進(jìn)行調(diào)整。

1.2.3加壓冷療配合八珍湯 將冷凍后的2個裝有250 ml生理鹽水軟袋放置于膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)的膝周，并圍成一圈，用彈力繃帶進(jìn)行固定，保持松緊適宜，2次/d，25～30 min/次，持續(xù)1 w。同時術(shù)后給予中藥方劑八珍湯加減顆粒配方，將人參、茯苓、炒白術(shù)各20 g，甘草、牛膝、澤瀉、干姜、桂枝各15 g，炒白芍、熟地、當(dāng)歸各12 g，川芎9 g和黃氏30 g搗成藥劑溶于200 ml清水進(jìn)行口服，1劑/d，2次/d，持續(xù)1 w。

1.2.4持續(xù)冷療 持續(xù)冷療可有效延長小血管痙攣，減少局部炎癥及出血，緩解疼痛。可將軟毛巾包裹10%生理鹽水冰袋放置于患肢兩側(cè)，進(jìn)行持續(xù)24 h冰敷，冰袋放置后每30 min進(jìn)行一次膝關(guān)節(jié)溫度測量。冰袋溫度變暖后應(yīng)立即更換，并配合早期康復(fù)鍛煉及氣壓泵輔助治療。

1.2.5間斷冷療 間斷冷療冰敷時間為3 h，間斷時間為30 min，直至術(shù)后72 h，每日2次冰敷，保持溫度為10～15℃，冷療部位包括膝關(guān)節(jié)上、下、內(nèi)及外側(cè)膝周，當(dāng)患者出現(xiàn)感覺麻木、冰冷異常時，應(yīng)立即停止冷療。

1.2.6術(shù)后早期康復(fù)方案 術(shù)后1～2 d，可指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵翻轉(zhuǎn)練習(xí)、股四頭肌肌肉收縮訓(xùn)練和膝關(guān)節(jié)被動屈伸訓(xùn)練，幅度以患者接受為宜，時間控制為15～20 min；術(shù)后3～7 d可協(xié)助患者進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練和主動膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，動作幅度從小到大，循序漸進(jìn)，時間控制為30～35 min；術(shù)后8～15 d可指導(dǎo)患者進(jìn)行主動膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)和負(fù)重輔助行走鍛煉，時間控制為30～45 min，以患者不感覺疼痛為宜。

1.3 觀察指標(biāo)

①采用膝關(guān)節(jié)功能評估量表(HSS)〔5〕對兩組患者干預(yù)前后的膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評分比較，該量表包括膝關(guān)節(jié)疼痛、活動范圍、功能、肌力、屈曲畸形及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性6個維度，總分值為100分，得分越高則表明膝關(guān)節(jié)功能越好。②采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)〔6〕對兩組患者干預(yù)前后的疼痛評分進(jìn)行比較，該量表總分值為0～10分，其中0分表示無疼痛感，1～3分表示有輕度疼痛，4～6分表示有中度疼痛，7～10分表示有重度疼痛。③采用生活質(zhì)量量表(SF-36)〔7〕對兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量進(jìn)行評分比較，該量表共計36個條目，采取0～3分4級評分制，總分為0～108分，得分越高則表明生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后的HSS評分情況

干預(yù)后，觀察組患者的HSS評分顯著高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后的HSS評分情況比較(分，

2.2 兩組患者干預(yù)前后的VAS評分情況

干預(yù)后，觀察組患者的VAS評分顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后的VAS評分情況比較(分，

2.3 兩組患者干預(yù)前后的SF-36評分情況

干預(yù)后，觀察組患者的SF-36評分顯著高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后的SF-36評分情況比較(分，

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)主要應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病的治療中，能夠有效根除膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能〔8〕。由于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)具有較大創(chuàng)傷性，術(shù)后功能恢復(fù)通常會因疼痛及股四頭肌痙攣等影響，使得關(guān)節(jié)活動能力受到限制，降低生活質(zhì)量。根據(jù)有關(guān)研究顯示〔9〕，疼痛、腫脹及出血是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見并發(fā)癥，加重患者術(shù)后疼痛和影響早期康復(fù)鍛煉，延長其住院時間。也有研究表明〔10〕，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者會因術(shù)中損傷血管、患肢制動、血液高凝及血流緩慢等因素，增加術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險，影響術(shù)后康復(fù)和生活質(zhì)量。因此，提高對全膝置換術(shù)患者術(shù)后愈合速度，降低不良并發(fā)癥發(fā)生率對提升其康復(fù)進(jìn)程和生活質(zhì)量具有重要意義。

冷療護(hù)理又稱冷凍治療或冰敷護(hù)理等，是應(yīng)用低于人體體溫的冰和水作用于人體皮膚，達(dá)到局部或全身穩(wěn)定降低，減緩神經(jīng)信號傳遞，降低炎性介質(zhì)釋放速度和各種生物酶活性，以達(dá)到止痛、消腫及止血效果〔11〕。有研究證實(shí)〔12〕，冷療護(hù)理能夠有效減輕手術(shù)部位炎癥反應(yīng)及術(shù)后早期疼痛，促進(jìn)疾病的快速康復(fù)。循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)是將冰桶、冰囊、泵、連接導(dǎo)管及電源組合，采取冰水混合物通過泵循環(huán)方式，使得冰囊內(nèi)水溫維持在10～15℃，能夠保持恒定而持續(xù)的低溫冷療，產(chǎn)生的脈沖壓在緩解局部腫脹時不影響其回流。有研究表明〔13〕，循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)結(jié)合了局部加壓和冷療的雙重作用，能夠有效減少關(guān)節(jié)腔積血，緩解術(shù)后疼痛消除腫脹。鹽袋壓膝能夠促使患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸直位，減少出血風(fēng)險，減小手術(shù)切口張力，對傷口愈合具有促進(jìn)作用。鹽袋加壓冷療可減少白細(xì)胞介素-1β，提供轉(zhuǎn)化生長因子β1，對患者實(shí)施鹽袋加壓包扎后，會對其小淋巴管產(chǎn)生壓閉現(xiàn)象，對淋巴液產(chǎn)生抑制作用，從而達(dá)到控制組織液滲出及減少損傷部位出血作用〔14〕。有研究表明〔15〕，鹽袋加壓冷療可顯著降低患者術(shù)后疼痛程度，減少術(shù)后出血及水腫發(fā)生。八珍湯具有氣血雙補(bǔ)之功效，與行氣健脾相兼具，能夠起到補(bǔ)血養(yǎng)氣、消腫止痛及活血化瘀的作用，能夠刺激造血功能，促進(jìn)紅細(xì)胞生成〔16〕。加壓冷療配合八珍湯治療可對術(shù)后周圍血管產(chǎn)生收縮，對患者術(shù)后紅細(xì)胞比容及血紅蛋白量的提升有促進(jìn)作用，有效達(dá)到減少出血、緩解腫脹及改善循環(huán)等優(yōu)勢〔17〕。持續(xù)冷療是連續(xù)對患膝處冷敷72 h，以降低血管通透性和肌肉電興奮，以達(dá)到消腫止痛效果。有研究表明〔18〕，持續(xù)冷療可有助于減少術(shù)后麻醉劑量消耗，減少術(shù)后早期疼痛和陰性出血量，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。間斷冷療通常間隔時間為30 min，通過結(jié)合患者主述不斷調(diào)整，以降低患肢關(guān)節(jié)周長變化，減少術(shù)后引流量，增加術(shù)后早期活動角度，縮短住院時間。有研究表明〔19〕，短時間的冷敷能夠使得人體小血管痙攣，以減少局部出血、充血及滲出風(fēng)險，降低細(xì)胞代謝，縮短腫痛時間。本研究將不同冷療護(hù)理干預(yù)方案應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的臨床護(hù)理中，根據(jù)患者實(shí)際病情需求及身體指征，采取以循環(huán)加壓冷療、鹽袋配合加壓冷療、加壓冷療配合八珍湯、持續(xù)冷療及間斷冷療等不同護(hù)理措施，并配合以早期功能康復(fù)鍛煉，以達(dá)到減輕術(shù)后腫痛，促進(jìn)快速康復(fù)的目的。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的HSS評分顯著高于對照組；觀察組患者的VAS評分顯著低于對照組；觀察組患者的SF-36評分顯著高于對照組。此結(jié)果表明，不同冷療護(hù)理措施對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者術(shù)后康復(fù)均具有顯著促進(jìn)效果，能有效促進(jìn)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，降低術(shù)后早期腫痛時間，縮短住院時間，提高術(shù)后生活質(zhì)量〔20〕。

綜上所述，不同冷療護(hù)理干預(yù)均能夠有效降低全膝關(guān)置換術(shù)患者的新陳代謝及血液循環(huán)，促使毛細(xì)血管收縮，減慢神經(jīng)傳導(dǎo)速度，達(dá)到止痛消腫及減少出血的功效，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的快速恢復(fù)，提高術(shù)后生存質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突