常陸 王夢(mèng)瑩 毛盼 張俊梅

河南省人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科一病區(qū)，鄭州 450000

慢性心力衰竭是臨床老年醫(yī)學(xué)科常見(jiàn)的慢性疾病，多發(fā)于老年人群。該疾病會(huì)導(dǎo)致患者持續(xù)運(yùn)動(dòng)能力下降，制約體力活動(dòng)的開(kāi)展，病情具有進(jìn)行性加重的特點(diǎn)，老年人群身體機(jī)能下降，突發(fā)性強(qiáng)、生活質(zhì)量會(huì)受到嚴(yán)重影響〔1-4〕。目前臨床針對(duì)該疾病藥物繁多，但治療效果不完全取決于藥物，很大程度上取決于護(hù)理措施和方法〔5〕。認(rèn)知干預(yù)護(hù)理是一種基于心理學(xué)理論的新型護(hù)理模式，該方法通過(guò)對(duì)患者的思維和認(rèn)知進(jìn)行干預(yù)，從而改變患者的行為方式，進(jìn)一步改變錯(cuò)誤認(rèn)知，改正不良行為。目前，認(rèn)知干預(yù)護(hù)理已在臨床實(shí)踐中得以廣泛運(yùn)用〔6〕。概念重建是個(gè)體對(duì)某種概念的認(rèn)知狀態(tài)從一種轉(zhuǎn)換到另外一種的動(dòng)態(tài)過(guò)程，即基于經(jīng)驗(yàn)的感覺(jué)概念(原概念)在科學(xué)教育和知識(shí)引導(dǎo)下轉(zhuǎn)化重組，動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)換為更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)概念(新概念)的全過(guò)程〔7〕。本次研究以2018年7月至2020年7月收治的老年慢性心力衰竭患者260例作為研究對(duì)象，探討概念重建理論的認(rèn)知護(hù)理在老年慢性心力衰竭患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年7月至2020年7月在河南省人民醫(yī)院治療的老年慢性心力衰竭患者260例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②病史資料齊全；③符合慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)〔8〕；④依從性符合要求；⑤配合度高；⑥已知曉研究并簽署同意書(shū)；⑦情緒狀況焦慮：焦慮自評(píng)量表(SAS)≥50分、抑郁自評(píng)量表(SDS)≥53分。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①知悉研究詳情，拒絕參與研究；②帕金森病，阿爾茲海默癥等神經(jīng)退行性疾病患者；③合并嚴(yán)重的肝、腎、肺疾病者；④合并癌癥、急性感染病者；⑤合并心源性休克，或致命性心律失常。使用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組130例。對(duì)照組男68例，女62例；年齡61～83歲，平均(73.45±3.76)歲；病程0.9～5.1年，平均(2.9±0.4)年。實(shí)驗(yàn)組男66例，女64例，年齡60～84歲，平均(72.32±4.18)歲；病程1.1～4.9年，平均(2.8±0.3)年。兩組患者在年齡、性別以及病程等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 患者實(shí)施常規(guī)心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理流程，主要包括提醒并告知患者需要保證睡眠的質(zhì)量和時(shí)間，進(jìn)行足夠的基礎(chǔ)健康宣教、合理的飲食指導(dǎo)和注意事項(xiàng)提醒、用藥規(guī)范指導(dǎo)以及可能遇到的不良反應(yīng)。

1.2.2實(shí)驗(yàn)組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施概念重建理論的認(rèn)知護(hù)理：(1)準(zhǔn)備階段(小組成立和人員培訓(xùn))：成立概念重建護(hù)理小組(組長(zhǎng)1名，由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，組員4名，均為通過(guò)國(guó)家心理咨詢師考試認(rèn)證的資深護(hù)士)。全體成員需接受統(tǒng)一的專業(yè)培訓(xùn)，主要進(jìn)行心理學(xué)、行為學(xué)、概念重建理論等知識(shí)的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，每位成員需充分理解基于概念重建理論的認(rèn)知行為護(hù)理的內(nèi)涵，充分掌握護(hù)理干預(yù)方法和具體措施，需要做到對(duì)護(hù)理流程、實(shí)施細(xì)則、結(jié)果評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，保證項(xiàng)目的順利進(jìn)行。(2)在常規(guī)心力衰竭護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施基于概念重建理論的認(rèn)知護(hù)理：根據(jù)認(rèn)知干預(yù)護(hù)理的臨床實(shí)踐和概念重建理論的應(yīng)用分為概念輸入、概念深化、概念重組和概念鞏固5個(gè)階段進(jìn)行護(hù)理工作〔9〕。①階段一：概念輸入。認(rèn)知護(hù)理第一周：該階段主要工作包括信息收集、溝通互動(dòng)、知識(shí)講解、鼓勵(lì)指導(dǎo)。通過(guò)與患者溝通，對(duì)患者的個(gè)人健康信息、既往病史、生活習(xí)慣、受教育水平等多個(gè)方面進(jìn)行全面評(píng)估和深入了解，保持醫(yī)患關(guān)系的良好狀態(tài)；對(duì)患者當(dāng)前的病情狀況進(jìn)行專業(yè)把控，對(duì)患者對(duì)疾病的認(rèn)知進(jìn)行深入了解，鼓勵(lì)患者主動(dòng)提問(wèn)，全方位了解患者對(duì)疾病的認(rèn)知，以全面了解患者對(duì)疾病認(rèn)知狀態(tài)以及錯(cuò)誤觀念；耐心為患者講解正確的疾病認(rèn)知，指出患者認(rèn)知中存在的誤區(qū)，指出患者的不良生活習(xí)慣，從科學(xué)的角度為患者進(jìn)行解析和宣教。充分采用贊美、肯定、同理心等方法，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，給予足夠的情感支持和積極的心理建設(shè)。加強(qiáng)治療依從性宣教，闡明正確認(rèn)知、良好情緒、生活習(xí)慣對(duì)疾病的益處。②階段二：概念深化。認(rèn)知護(hù)理第二、三周進(jìn)行。該階段主要包括進(jìn)行強(qiáng)化認(rèn)知、重復(fù)宣教加強(qiáng)理解、強(qiáng)化心理支持。與患者溝通交流，共同分析過(guò)往認(rèn)知過(guò)程中對(duì)老年慢性心力衰竭的認(rèn)知深度不足以及錯(cuò)誤理解，進(jìn)一步通過(guò)科學(xué)理論給患者進(jìn)行講解，幫助其充分理解疾病誘因、臨床癥狀、疾病類型、常用治療手段以及并發(fā)癥狀、可能的用藥不良反應(yīng)等；通過(guò)不斷重復(fù)講解和溝通來(lái)提高患者的認(rèn)知水平，幫助其建立正確的認(rèn)知理念；給予其關(guān)心，保證良好的醫(yī)患關(guān)系，提供足夠的心理支持。③階段三：概念重組。認(rèn)知護(hù)理第四周進(jìn)行。該階段主要包括錯(cuò)誤認(rèn)知原因分析、個(gè)性化護(hù)理方案設(shè)計(jì)、執(zhí)行計(jì)劃的監(jiān)督和指導(dǎo)。針對(duì)每一位患者進(jìn)行個(gè)性化的深入分析，解析其錯(cuò)誤認(rèn)知的原因，針對(duì)性地進(jìn)行解析；針對(duì)患者病情制定個(gè)性化的護(hù)理方案，包括飲食方案、生活習(xí)慣建議、運(yùn)動(dòng)方案、情緒疏導(dǎo)等方面，飲食方案需考慮患者的既往病史、個(gè)人喜好和病情需要；生活習(xí)慣需考慮患者個(gè)人經(jīng)歷、親屬支持力度以及病情實(shí)況；運(yùn)動(dòng)方案需根據(jù)患者身體狀況和個(gè)人喜好以及實(shí)際運(yùn)動(dòng)能力選取合適的項(xiàng)目；情緒疏導(dǎo)可通過(guò)患者自述和家屬溝通了解及方案制定。制定監(jiān)督計(jì)劃監(jiān)督患者執(zhí)行計(jì)劃。④階段四：概念鞏固。認(rèn)知護(hù)理第五周進(jìn)行。該階段主要包括患者追蹤、隨訪鞏固和情緒鼓勵(lì)。對(duì)患者進(jìn)行為期三個(gè)月的隨訪，定期了解患者的最新認(rèn)知狀態(tài)和行為實(shí)際，提醒其堅(jiān)持正確的認(rèn)知和理解，對(duì)可能出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)指正；保證至少3 w 1次的隨訪頻率，充分做到監(jiān)督及時(shí)和提醒到位，充分肯定患者做出的努力和轉(zhuǎn)變，肯定患者取得的成就，鼓勵(lì)其堅(jiān)持下去，及時(shí)提供心理建設(shè)幫助。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1疾病認(rèn)知水平 由護(hù)理小組自行調(diào)研設(shè)計(jì)制定老年慢性心力衰竭相關(guān)問(wèn)卷調(diào)查表，并請(qǐng)科室專家進(jìn)行核對(duì)修正，從疾病誘因、臨床癥狀、疾病類型、治療手段、并發(fā)癥狀、患者注意事項(xiàng)等多個(gè)方面進(jìn)行測(cè)試，根據(jù)問(wèn)題類型和重要性的不同分配不同的分值，總分15分，得分越高，則認(rèn)知評(píng)分越高。

1.3.2情緒狀態(tài) 采用抑郁自評(píng)量表(SDS)和焦慮自評(píng)量表(SAS)兩組負(fù)性情緒。SDS包括20個(gè)反映抑郁主觀感受的條目，得分越高表明抑郁越嚴(yán)重。通常認(rèn)為53分以上表明輕度抑郁及以上，分?jǐn)?shù)越高抑郁情況越嚴(yán)重〔10〕。SAS包括乏力、焦慮等20個(gè)反映主觀焦慮感受的條目，通常認(rèn)為50分及以上表示患者存在焦慮，分?jǐn)?shù)越高，焦慮程度越高〔11〕。

1.3.3心功能 觀察6 min步行距離和左心室射血分?jǐn)?shù)兩項(xiàng)心功能指標(biāo)。通常認(rèn)為6 min步行550 m以下作為心力衰竭的判別標(biāo)準(zhǔn)。通常使用心臟彩超來(lái)觀察左心室射血分?jǐn)?shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組疾病認(rèn)知評(píng)分對(duì)比

護(hù)理前，兩組患者疾病認(rèn)知評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，護(hù)理后，兩組患者疾病認(rèn)知評(píng)分均高于護(hù)理前(P<0.05)，且實(shí)驗(yàn)組疾病認(rèn)知評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者護(hù)理前后疾病認(rèn)知評(píng)分對(duì)比(分，

2.2 兩組情緒狀態(tài)對(duì)比

護(hù)理前，兩組患者SAS、SDS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，護(hù)理后，兩組患者SAS、SDS評(píng)分均低于護(hù)理前(P<0.05)，且實(shí)驗(yàn)組SAS、SDS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者護(hù)理前后SAS、SDS認(rèn)知評(píng)分對(duì)比(分，

2.3 兩組心功能對(duì)比

護(hù)理前，兩組患者6 min步行距離和左心室射血分?jǐn)?shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，護(hù)理后，兩組患者6 min步行距離均有提升，左心室射血分?jǐn)?shù)也有提升(P>0.05)。實(shí)驗(yàn)組左心室射血分?jǐn)?shù)、6 min步行距離優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者護(hù)理前后心功能對(duì)比

3 討論

慢性心力衰竭是一種多發(fā)于老年人群的心血管內(nèi)科疾病，其可以引發(fā)呼吸困難、運(yùn)動(dòng)能力下降、乏力等一系列生理反應(yīng)，嚴(yán)重影響老年人群的生活質(zhì)量，死亡率較高，對(duì)疾病嚴(yán)重者生命安全構(gòu)成了極大威脅。由于患者普遍年紀(jì)較大，過(guò)往經(jīng)驗(yàn)中往往伴隨著對(duì)疾病的認(rèn)知不足和認(rèn)知錯(cuò)誤，形成了思維定式。錯(cuò)誤的認(rèn)知不僅會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤的心理狀態(tài)，還容易導(dǎo)致錯(cuò)誤的生活行為，影響其治療配合和依從性〔12〕。長(zhǎng)期的錯(cuò)誤認(rèn)知往往還容易導(dǎo)致患者存在不同程度的抑郁癥狀〔13〕。因此，改變患者的錯(cuò)誤認(rèn)知、建立科學(xué)認(rèn)知、改善情緒狀態(tài)是認(rèn)知護(hù)理的關(guān)鍵要點(diǎn)。概念重建是一種概念轉(zhuǎn)變的動(dòng)態(tài)過(guò)程，可以引起患者思想理念的轉(zhuǎn)換，從而影響其認(rèn)知和行為〔14〕。本次研究通過(guò)在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用基于概念重建理論的認(rèn)知護(hù)理，通過(guò)概念輸入、概念深化、概念重組及概念鞏固四個(gè)階段的護(hù)理，對(duì)患者的認(rèn)知不足進(jìn)行及時(shí)的補(bǔ)充和講解，對(duì)認(rèn)知錯(cuò)誤進(jìn)行及時(shí)的糾正和科學(xué)闡述，采用科學(xué)理論知識(shí)，建立個(gè)性化護(hù)理方案并監(jiān)督執(zhí)行，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，建立科學(xué)精確的疾病認(rèn)知，改變錯(cuò)誤的生活習(xí)慣，養(yǎng)成科學(xué)的生活作息習(xí)慣，加快身體康復(fù)。

3.1 基于概念重建理論的認(rèn)知護(hù)理可以提高老年慢性心力衰竭患者的疾病認(rèn)知

本次研究表明，護(hù)理前兩組患者疾病認(rèn)知水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。護(hù)理后兩組患者的疾病認(rèn)知水平均有提升，但實(shí)驗(yàn)組護(hù)理效果優(yōu)于對(duì)照組。在概念重建理論的認(rèn)知護(hù)理模式下，通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行深入了解和評(píng)估，不斷重復(fù)理論指導(dǎo)和錯(cuò)誤糾正，全程進(jìn)行詳細(xì)的問(wèn)題解答和精神鼓勵(lì)，多數(shù)患者均可以很快重建認(rèn)知，并且以積極樂(lè)觀的心態(tài)來(lái)面對(duì)疾病，從而改正錯(cuò)誤行為和認(rèn)知，對(duì)后續(xù)治療有積極的作用。

3.2 基于概念重建理論的認(rèn)知護(hù)理可以顯著改善老年慢性心力衰竭患者的情緒狀態(tài)

本次研究表明，護(hù)理前兩組患者SDS、SAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。護(hù)理后對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組患者SDS、SAS評(píng)分均下降，但實(shí)驗(yàn)組評(píng)分低于對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組患者在概念重建理論的認(rèn)知護(hù)理模式下，護(hù)理小組通過(guò)全面了解患者的病史病情，對(duì)患者個(gè)人習(xí)慣進(jìn)行全面評(píng)估，充分了解患者的全方位信息，在護(hù)理過(guò)程中，實(shí)施理論指導(dǎo)和精神鼓勵(lì)，結(jié)合聆聽(tīng)、贊美等心理學(xué)方法，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，改善患者的情緒狀態(tài)，協(xié)助患者建立康復(fù)信念。

3.3 基于概念重建理論的認(rèn)知護(hù)理可以提高老年慢性心力衰竭患者的心功能水平

本次研究表明，護(hù)理前兩組患者心功能評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。護(hù)理后對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組患者新功能評(píng)分均提升，但實(shí)驗(yàn)組評(píng)分高于對(duì)照組。在概念重建理論的認(rèn)知護(hù)理模式下，護(hù)理小組通過(guò)個(gè)性化評(píng)估每個(gè)患者的實(shí)際情況，設(shè)計(jì)制定個(gè)性化護(hù)理恢復(fù)計(jì)劃，飲食計(jì)劃充分考慮患者既往病史和個(gè)人喜好，運(yùn)動(dòng)計(jì)劃周密考慮患者實(shí)際身體狀況和愛(ài)好方式，并且在護(hù)理中進(jìn)行監(jiān)督執(zhí)行和錯(cuò)誤更正，進(jìn)行為期三個(gè)月的隨訪。

綜上所述，在老年慢性心力衰竭患者的臨床護(hù)理實(shí)踐中運(yùn)用基于概念重建理論的認(rèn)知護(hù)理可以有效提高患者的疾病認(rèn)知，改善患者的情緒狀態(tài)，提高患者的心功能水平。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突