谷茜

南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 210011

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是臨床較兇險的心腦血管疾病，患者起病急、發(fā)展迅速、風險性高、治療時間依賴性強，故為了能使STEMI患者得到及時有效的識別與救治，臨床特別成立胸痛中心，同時不斷提高胸痛中心醫(yī)護人員的相關(guān)知識與技能水平，優(yōu)化規(guī)范救治流程、節(jié)約急診救治時間，充分保障患者的生命安全〔1-2〕。鑒于此，該院胸痛中心借鑒他院胸痛中心工作流程，自2019年1月起實施持續(xù)改進機制，不斷磨合總結(jié)、分析整改，旨在探討該機制對SETMI患者救治成功率及防治心血管不良事件(MACE)發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院胸痛中心2018年6～12月實施持續(xù)改進機制前收治的50例STEMI患者作為對照組，2019年1～6月實施持續(xù)改進機制后收治的52例STEMI患者作為試驗組。納入標準：①心電圖提示ST段抬高，確診為STEMI；②首次發(fā)病，胸痛發(fā)作時間<12 h；③存在明顯胸痛癥狀及血流動力學紊亂者；④行經(jīng)皮冠狀動脈介入手術(shù)(PCI)手術(shù)治療；⑤臨床資料完整。排除標準：①院前溶栓治療后再通；②既往有PCI手術(shù)史或手術(shù)禁忌證；③合并嚴重臟器功能障礙、精神障礙者；④病情不穩(wěn)定，引起延遲再灌注者。對照組男38例，女12例；年齡58～78歲，平均(62.26±5.58)歲；胸痛發(fā)作至就診時間2～6 h，平均(3.56±0.48)h。試驗組男41例，女11例；年齡59～78歲，平均(63.04±5.62)歲；胸痛至就診時間2～7 h，平均(3.60±0.51)h。組間資料對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

成立胸痛中心，并借鑒其他醫(yī)院胸痛中心的救治流程，與本院實際情況相結(jié)合并分析其存在的問題，為此制定相應(yīng)的系統(tǒng)培訓計劃以及改進流程，于2019 年1月完成胸痛中心醫(yī)護人員的系統(tǒng)化培訓、考核及流程改進，并加以落實。具體措施如下：①系統(tǒng)化培訓和考核：綜合評估胸痛中心醫(yī)護人員心電圖判讀能力、鑒別診斷胸痛能力以及救治流程的掌握度和執(zhí)行度等方面的實際情況，制定相應(yīng)的系統(tǒng)化培訓方案，包括安排醫(yī)護人員到心電圖室學習，對其進行胸痛識別與處理等方面的知識和技能培訓，進行時間點管理、肌鈣蛋白檢測、手續(xù)辦理流程等方面的培訓和考核；加強醫(yī)護人員對STEMI的重視度和對救治目標的意識。②簡化手續(xù)辦理流程，患者進入急診科后由分診護士接待并直接辦理建卡注冊手續(xù)；預設(shè)胸痛醫(yī)囑包，讓接診醫(yī)師及時下醫(yī)囑，啟動患者診療；于床旁進行肌鈣蛋白定量檢測。③開通家屬綠色通道卡，指導患者家屬到指定窗口繳費/記賬或取藥，直接將患者送入導管室后，家屬可補辦入院手續(xù)。④與中心運輸合作，院外便可將患者心電圖傳送至胸痛中心，待確診為STEMI，提前做好手術(shù)準備，患者入院后繞行急診直接送入導管室，相關(guān)手續(xù)入院后補辦。

1.3 觀察指標

①對比實施持續(xù)改進機制前后收治的STEMI患者的救治成功率和救治流程時間等指標，包括急診掛號時間、首次下醫(yī)囑時間、急診停留時間及D2B時間。其中急診掛號時間是指患者自進入急診科后到完成注冊建卡的時間；首次下醫(yī)囑時間是指自進入急診科至醫(yī)生首次下醫(yī)囑時間；急診停留時間是指患者自進入急診室至離開急診室時間；D2B時間是指患者自進入急診室至轉(zhuǎn)入導管室行球囊擴張的時間。②對比兩組出現(xiàn)嚴重心力衰竭、惡性心律失常、再發(fā)心肌梗死、心源性休克、心源性死亡等MACE發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組救治成功率比較

對照組救治成功率為84.00%(42/50)，試驗組救治成功率為98.08%(51/52)；組間對比，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.651，P<0.05)。

2.2 兩組救治流程時間指標比較

試驗組急診掛號、首次下醫(yī)囑、急診停留以及D2B時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組STEMI患者的救治流程時間指標對比

2.3 兩組MACE發(fā)生率比較

試驗組MACE發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組MACE發(fā)生率對比〔n(%)〕

3 討論

因胸痛中心成立初期臨床經(jīng)驗較少，需借鑒其他醫(yī)院胸痛中心的救治流程，但這些流程與該院臨床實際情況內(nèi)容不完全相符，實施進展較為緩慢且困難，需不斷磨合總結(jié)，對其工作展開過程中存在的問題加以分析整改，以實現(xiàn)救治流程的規(guī)范化、優(yōu)越化、科學化〔3-4〕。

自胸痛中心成立后，通過對醫(yī)護人員在心電圖判讀、胸痛鑒別診斷、急診流程執(zhí)行等方面進行綜合評估，可及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員和流程制度中所存在的問題，以便制定相應(yīng)的培訓方案〔5-6〕。加強醫(yī)護人員的培訓，可提高醫(yī)護人員的知識掌握度及流程運用熟練度。同時加強醫(yī)護人員對胸痛患者的重視度，確定救治目標，不斷強化時效意識，可明顯縮短患者救治時間，提高救治成功率〔7-8〕。由于初期患者家屬需前往收費室辦理建卡注冊手續(xù)，大大延長患者的救治時間，導致患者病情危重，救治成功率較低，為節(jié)約患者救治時間，該院將原本填寫個人信息及收費室建卡注冊等手續(xù)均轉(zhuǎn)移至分診臺，簡化手續(xù)辦理流程，患者個人信息及時轉(zhuǎn)入醫(yī)院信息系統(tǒng)，促使家屬快速完成掛號流程，縮短掛號時間〔6〕；同時預設(shè)胸痛醫(yī)囑包，可節(jié)約醫(yī)生逐條勾選醫(yī)囑時間，以便節(jié)省時間觀察評估患者病情或進行其他操作，縮短急診診療總時間〔9-10〕。而加強多科合作流程是節(jié)省診療總時間的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，優(yōu)先急診患者先注冊，并為胸痛患者預設(shè)綠色通道窗口，讓其優(yōu)先繳費或急診和取藥〔11-12〕；同時實現(xiàn)床旁肌鈣蛋白定量檢測，有利于快速準確評估患者病情；實行心內(nèi)科與中央運輸合作，可先行評估確診，使患者入院后繞行急診科直接送至導管室，實現(xiàn)無縫銜接，縮短患者救治時間，提高救治成功率〔13-14〕。本研究證實，胸痛中心采用持續(xù)改進機制有利于縮短STEMI患者救治救治時間，提高救治成功率，減少MACE的發(fā)生，保證患者生命安全。但持續(xù)改進機制也存在一定局限性，如STEMI發(fā)病時間超過12h，患者病情處于危重期，血流動力學紊亂，需先在急診科進行搶救，以便穩(wěn)定病情，但過長的急診搶救時間可導致急診停留時間延長，增加總救治時間；同時本研究未納入患者近期及遠期病死率，無法準確判斷胸痛中心持續(xù)改進機制是否有利于提高患者治療有效率及生存周期。

綜上所述，胸痛中心實施持續(xù)改進機制可提高STEMI患者救治成功率，采用系統(tǒng)化培訓可加強胸痛中心醫(yī)護人員心電圖判讀能力、鑒別診斷胸痛能力，增強時效意識及診療水平；同時不斷磨合改進、優(yōu)化救治流程，加強多學科協(xié)助，有利于節(jié)約救治時間，加快診療進程，提高救治成功率。因此不斷探索、改進胸痛中心管理機制有利于為STEMI患者提高更加快速、便捷、高效的診療服務(wù)。

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